Perianal Crohns

Opptil 42 % av pasienter med Morbus Crohn utvikler perianale plager som kan gi betydelig ­morbiditet, redusert livskvalitet og langvarige behandlingsforløp (1). For kirurger innebærer dette en kompleks balansegang: infeksjonskontroll, medikamentell behandling av grunn­sykdommen, hensyn til sfinkterfunksjonen og utfordringer med sårtilheling. Denne artikkelen ønsker å belyse diagnostiske fallgruver og kirurgiske strategier som kreves for å håndtere denne krevende pasientgruppen. 

Bakgrunn

Morbus Crohn er en kronisk inflammatorisk tarmsykdom som kan ramme hele mage-tarmsystemet (2). En tredjedel av pasientene, 15-42 %, har perianal affeksjon (1,2). Perianal Crohns kan presentere seg som abscesser og fistelsykdom, ulcerasjoner, stenoser, fissurer og anale tags (1). Hos noen debuterer Crohns sykdom med perianale symptomer (3). Andre pasienter har kun perianale symptomer, uten luminal affeksjon (3). Korrekt diagnose er avgjørende, da det i tillegg til kirurgisk behandling er nødvendig å behandle grunnsykdommen. Det er derfor viktig å alltid tenke på perianal Crohns ved proktologiske problemstillinger, spesielt ved atypiske fistler eller fissurer, hvis tilheling uteblir eller plagene residiverer.

Behandlingen av perianal Crohns kan være utfordrende og representerer i mange tilfeller den mest krevende delen av sykdomsforløpet. Manglende sårtilheling ved aktiv sykdom bidrar til langvarige behandlingsforløp (4,5). Første steg er å få kontroll på infeksjonen, slik at medikamentell behandling kan optimaliseres før definitiv behandling iverksettes. 

Ifølge IBD-arbeidsgruppen i Norsk forening for Kolorektal kirurgi (NFK-IBD) (oktober 2021), utgjør inngrep for perianale fistler, definert som komplisert Crohns-kirurgi, 45% av alle operative inngrep for kompleks Crohns, tilsvarende 160–190 inngrep årlig (6). Dette understreker at perianal Crohns ofte innebærer langvarige behandlingsforløp med gjentatte kirurgiske intervensjoner, og at det er behov for god kunnskap om dette temaet hos behandlerne.

Behandling av Morbus Crohn bygger i stor grad på European Crohn´s and Colitis Organisation (ECCO) Guidelines, både når det gjelder medikamentell og kirurgisk behandling (7–9). NFK-IBD støtter disse anbefalingene, og anbefaler også strukturerte tverrfaglige IBD-møter på sykehus som behandler Crohns, samt at det også bør være gastroenterolog tilknyttet sykehus som opererer Crohns (6).

I denne oversiktsartikkelen ønsker vi å dele erfaringer og gi praktiske råd om utredning og behandling av perianal Morbus Crohn, basert på litteraturen som foreligger, ECCO guidelines, og vår mangeårige kliniske erfaring fra arbeid med denne pasientgruppen gjennom praksis som kolorektalkirurger ved Gastrokirurgisk avdeling og Bekkensenteret, UNN.

 

Perianale abscesser

Perianale abscesser kan oppstå akutt eller som en komplikasjon til etablerte fistler (Figur 1). Behandlingen er kirurgisk drenasje (Tabell 1), ofte supplert med antibiotika, spesielt om pasienten er immunsupprimert eller er preget av ­infeksjon. Rask intervensjon anbefales for å begrense infeksjonens utbredelse og minimere risiko for sepsis. Som for alle abscesser er det viktig å besørge optimal drenasje. Dette innebærer at hud kan ofres for å få gode åpninger, og at alle ganger og utløpere dreneres. Det er avgjørende å ha oversikt i dybden, og unngå udrenerte lokulamenter. Bruk av spekel, anoskop eller fleksibelt skop kan være nyttige hjelpemidler for å få oversikt over kaviteten og for oppnå komplett drenasje. Ved usikkerhet kan rask revisjon/«second look» være indisert.

Fistelsøk i akuttfasen er omdiskutert på grunn av risiko for å lage via falsa. Dette bør gjøres av erfaren kirurg eller proktolog, og fortrinnsvis med bruk av knoppkanyle og væske. Drenerende seton kan gi raskere infeksjonskontroll, men risiko for større skade enn nytte må alltid overveies. 

Perianale fistler

Perianale fistler kan ha varierende utbredelse, beskaffenhet og kompleksitet, fra enkle hudforbindelser til mer omfattende affeksjon av bekkenstrukturer. Vi vurderer fistelens forløp gjennom sfinkterapparatet og dens kompleksitet. En simpel fistel har kun et enkelt fistelforløp, mens en kompleks fistel har flere forgreininger eller sinuser/fistelganger. For transsfinkteriske fistler vurderes også hvor mye av eksterne anale sfinkter (EAS) som er affisert, og under 30% regnes som mindre kompleks og kan være spaltbar. Tilhørende abscesser og sårkaviteter øker også fistelkompleksiteten, likeledes beliggenhet fortil hos kvinner. For kontinuitet i behandlingen tegner vi gjerne fistelens forløp gjennom anus/sfinkter inn i 3 plan i ett fistelkart (Figur 2). 

Anbefalt strategi for behandling av perianale fistler:

Trinn 1: Kartlegging og ­infeksjonskontroll

Fistelens forløp og kompleksitet kartlegges best ved undersøkelse i narkose med forsiktig sondering (knoppsonde/olivensonde), anoskop eller spekel. For å skånsomt identifisere indre munning kan knoppkanyle med væske (NaCl, H₂O₂ eller blåvann) settes via ytre munning. Abscesser dreneres, og det anlegges løs drenerende ­seton. Skjærende/stram seton frarådes (8). MR med dedikert fistel­protokoll er anbefalt radiologi for utredning, men mer pålitelig i kald fase. 

Hvis ikke infeksjonskontroll oppnås, kan det være nødvendig med regelmessige revisjoner der fistelkanalen skrapes ren og skylles. Ytre munning kan kones ut for å bedre drenasjen, ved at man fjerner inflammert hud og subkutant vev rundt denne. Vi bruker også noen ganger Botox-injeksjon mot indre sfinkter for tensjonslette og bedre drenasje, og noen kan oppleve mindre smerter. Andre pasienter må avlastes med stomi for infeksjonskontroll (8).

Trinn 2: Kontroll av Crohn-aktivitet

Endelig fistelbehandling, inklusiv spalting, bør ikke utføres ved aktiv luminal Crohns eller proktitt, på grunn av redusert tilheling (4,8). Aktiv sykdom behandles medikamentelt i samråd med gastroenterolog. I påvente av remisjon anbefales drenerende seton for å forebygge abscessdannelse (8). De biologiske midlene som har best dokumentert effekt på tilheling ved fistelsykdom er Infliximab og Adalumimab (8). 

Trinn 3: Definitiv fistelbehandling

Når Crohns er i remisjon og infeksjonskontroll er oppnådd (reduksjon i pussproduksjon, sammenfalt fistelgang, begynnende tilheling rundt seton), kan endelig behandling vurderes (4,9). Fettvevstransplantasjon er en metode vi ofte velger ved Crohn. Her høstes subcutant fettvev oftest fra abdomen, og fettcellene (med stamcelle­potensiale) sprøytes rundt fistelen. Indre munning lukkes med en sutur. Valg av kirurgisk metode (for eksempel spalting, Ligation of Intersphincteric Fistula Tract (LIFT), advancement flap, fettvevstransplantasjon) avhenger av fistelens beskaffenhet og kompleksitet. I tillegg må man oppveie risiko for sfinkterskade mot pasientens tarmfunksjon, og compliance til annen behandling som fettvevstransplantasjon og sårstell etter en LIFT. For fettvevs­transplantasjon har vi som krav at pasienten er røyk- og snusfri seks uker før prosedyren, og standard er to operasjoner med tre måneders mellomrom. Noen pasienter er fornøyd med seton som demper oppbluss av infeksjon, og for enkelte kan kronisk seton være en god løsning for infeksjonskontroll. Vi skifter den da én gang årlig. 

Superficielle fistler:

Simpel spalting kan anbefales når Crohns er i remisjon.

Intersfinkteriske fistler:

Spalting anbefales når Crohns er i remisjon. Det er ingen andre kirurgiske modaliteter som egner seg for endelig behandling av intersfinkteriske fistler.

Lave transsfinkteriske fistler:

Sfinkterbevarende prosedyrer bør som hovedregel velges ved Crohns, da disse pasientene har høyere grad av funksjonsforstyrrelser grunnet diaré og urge, samt risiko for residiv av perianale plager. Når Crohns er i remisjon, er fettvevstransplantasjon et alternativ med lav komplikasjonsrate, og vi velger ofte denne metoden (10). Ved manglende tilheling eller tilgang på fettvevstransplantasjon er LIFT-prosedyren et godt alternativ (11). Spalting kan gjøres ved manglende tilheling av ovenstående prose­dyrer.

Høye transsfinkteriske fistler:

Fettvevstransplantasjon velges som første behandling for disse fistlene. LIFT kan også være et alternativ, forutsatt at fistelen ikke ligger så høyt at det vanskeliggjør LIFT.

Suprasfinkteriske fistler:

Fettvevstransplantasjon velges som første prosedyre. Ved manglende tilheling kan man gjøre nytt forsøk under avlastning med stomi. Advancement flap kan også egne seg.

Anovaginale fistler

Fettvevstransplantasjon er førstelinjebehandling. Ved manglende tilheling kan pasienter henvises til Senter for gynekologiske fistler ved Haukeland, som har en annen kirurgisk tilnærming. Fremre advancement flap og LIFT kan også vurderes.

Komplekse fistler 

Komplekse fistler med bekken-, bløtvevs- eller organ­affeksjon krever infeksjonskontroll som første tiltak. Drenasje med seton og abscessdrenasje inngår i dette. Definitiv kirurgi bør, som alltid ved Crohns, utføres først ved sykdomskontroll. Ofte er avlastende stomi nødvendig i kombinasjon med effektiv medikamentell Crohns-­behandling. Ved flere fistelganger med felles løp forsøkes disse forent der det er mulig. Separate løp kan behandles atskilt med spalting, fettvevstransplantasjon eller LIFT, tilpasset hver enkelt fistel. Før eventuell rektum­amputasjon må infeksjonen være under kontroll og Crohns i remisjon (Figur 3). Ved større bløtvevsdefekter etter amputasjon kan rekonstruksjon og lappeplastikk i samarbeid med plastikkirurg være aktuelt, men dette er eget tema. Ernæring bør i tillegg optimaliseres.

Andre hensyn

Ved aktiv perianal Crohns, tidligere rektovaginal fistel eller etter proktokolektomi med ileoanalt reservoar, anbefales gravide pasienter keisersnitt (12). Hyperbar oksygen­behandling har vist effekt ved perianal Crohns, men er foreløpig ikke godkjent i Norge (13).

Perianale ulcerasjoner

En del pasienter med perianal Crohns utvikler smertefulle ulcerasjoner med eller uten samtidig kroniske fissurer (Figur 4a-d). Disse kan klinisk minne om klassiske fissurer, men har ofte et annet preg: De kan være bredere og dypere, strekke seg ut på perianal hud eller inn i analkanalen, ha fortykkede, inflammerte sårkanter og granulasjonsvev i bunnen. De kan også forekomme i andre lokalisasjoner enn kl. 6 og 12, og ofte være multiple. Hypertoni i indre sfinkter er ikke alltid til stede, men kan oppstå sekundært til smerter, slik man ser ved klassisk fissur.

Behandling og differensialdiagnostikk

Grunnbehandlingen er effektiv medikamentell Crohns-­terapi, da disse ulcerasjonene representerer Crohns-sår. Botox kan ha en viktig rolle ved å gi smertelindring og bedre sårtilheling gjennom vasodilatasjon, men er ikke tilstrekkelig alene uten biologisk behandling. I tillegg samarbeider vi med hudavdelingen som setter Botox i «gitterteknikk» som ved hidrosadenitt, samt vurderer laser­behandling og sårstell for utvalgte pasienter (14).

Pasienter med Crohns er i tillegg sårbare for utvikling av ekte kroniske fissurer, blant annet på grunn av diaré­problematikk. I disse tilfellene er det avgjørende å skille mellom Crohns-ulcerasjoner og klassisk kronisk fissur, da behandlingen er ulik. Ved påvist hypertoni i indre sfinkter og sikker klassisk kronisk fissur, kan tailored lateral sfinkterotomi (TLS) være en effektiv og varig behandling, såfremt proktitt er behandlet og Crohns er i remisjon (15). Ved TLS kuttes interne sfinkter tilsvarende fissurens lengde, slik at varig relaksasjon av sfinkter i sårområdet oppnås. Ved Crohns-ulcerasjoner alene anbefales ikke kirurgi grunnet manglende tilheling uten kontrollert grunnsykdom (5).

Anorektale stenoser og strikturer

Anorektal inflammasjon kan resultere i fibrose, arrvev og strikturer/stenoser. Dette kan gi funksjonsforstyrrelser som tømningsvansker, soiling og inkontinens. Behandlingen er gjerne medikamentell behandling kombinert med dilatasjon. Ved dilatasjon/blokking foreligger det risiko for komplikasjoner i form av perforasjon og fistuleringer, og en forsiktig og trinnvis tilnærming anbefales. For noen pasienter er det nødvendig med avlastende stomi eller rektumamputasjon.

Perianale smerter og bekkenbunns­dysfunksjoner/funksjonsforstyrrelser

Perianale smerter, kroniske bekkenbunnssmerter og funksjonsforstyrrelser er vanlig hos pasienter med ­Morbus Crohn og kan komme som sekvele etter inflammasjon og kirurgi perianalt. Arrvev og fibrose kan gi endrede forhold i tarmveggen med redusert bevegelighet, redusert sensibilitet og dårligere tømningsfunksjon. ­Inflammasjon, infeksjoner og perianal kirurgi kan affisere sfinkterapparatet, og større ulcerasjoner kan affisere anal mukosa som spiller en viktig rolle for anorektal sensibilitet og kontinens. 

Det er viktig å utelukke infeksjonsoppbluss av perianal sykdom som infeksjon (abscess/fistel), ulcerasjoner eller fissurer. Det anbefales ofte undersøkelse i narkose kombinert med radiologi, slik at korrekt behandling kan iverksettes der mulig. Tilnærmingen for de uten funn av årsak til smerter, vil være som for øvrige pasienter med kroniske bekkenbunnssmerter med fokus på konservativ behandling med fysioterapi og botoxinjeksjoner i smerte­punkter.

Pasienter med Crohns har sannsynligvis en høyere forekomst av funksjonsforstyrrelser enn normalbefolkningen, men typene forstyrrelser skiller seg i liten grad fra andre pasientgrupper. Det anbefales bred og regelmessig kartlegging av bekkenbunnsfunksjonene (avføring, vannlating og seksualfunksjon) og støtte pasientene med konservativ behandling for normalisering av funksjon. Sakral nervemodulering vil være førstelinjebehandling også for pasienter med avførings- og urinlekkasje som ikke responderer på konservativ behandling (16). Hos Crohns-pasienter må man være særdeles forsiktig med perianal kirurgi, inklusiv genitalt fremfall, rektalprolaps, stenoser/strikturer og hemorroider. Grunnsykdommen må være i remisjon og fravær av proktitt må bekreftes før eventuelle inngrep vurderes (4,8,17). Kirurgisk behandling bør i hovedsak begrenses til de med betydelige funksjonsforstyrrelser og uttalte hygieniske utfordringer. Ved tvil om indikasjonen og risiko, kan pasientene drøftes på tverrfaglige IBD-møter eller Bekkensentermøter før behandling. For de aller fleste Chrons-pasienter oppnås tilfredsstillende symptomkontroll med konservativ behandling og tett oppfølging.

---

Referanser:

1. Eglinton TW, Barclay ML, Gearry RB, Frizelle FA. The Spectrum of Perianal Crohn's Disease in a Population-Based Cohort. Dis Colon Rectum. 2012 Jul;55(7):773–7. 

2. Tsai L, McCurdy JD, Ma C, Jairath V, Singh S. Epidemiology and Natural History of Perianal Crohn's Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Population-Based Cohorts. Inflamm Bowel Dis. 2022 Oct 3;28(10):1477–84. 

3. Pogacnik JS, Salgado G. Perianal Crohn's Disease. Clin Colon Rectal Surg. 2019 Sep;32(5):377–85. 

4. Genua JC, Vivas DA. Management of nonhealing perineal wounds. Clin Colon Rectal Surg. 2007 Nov;20(4):322–8. 

5. Pikarsky AJ, Gervaz P, Wexner SD. Perianal Crohn Disease. Archives of Surgery. 2002 Jul 1;137(7). 

6. Rapport fra IBD arbeidsgruppe. https://kolorektal.no/wp-content/uploads/2024/11/Rapport-endelig-IBD-gruppe-v26.10.21.pdf.

7. https://www.ecco-ibd.eu/publications/ecco-guidelines-science.html. 

8. Adamina M, Minozzi S, Warusavitarne J, Buskens CJ, Chaparro M, Verstockt B, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis. 2024 Oct 15;18(10):1556–82. 

9. Gordon H, Minozzi S, Kopylov U, Verstockt B, Chaparro M, Buskens C, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2024 Oct 15;18(10):1531–55. 

10. Norderval S, Lundby L, Hougaard H, Buntzen S, Weum S, de Weerd L. Efficacy of autologous fat graft injection in the treatment of anovaginal fistulas. Tech Coloproctol. 2018 Jan;22(1):45–51. 

11. Stellingwerf ME, van Praag EM, Tozer PJ, Bemelman WA, Buskens CJ. Systematic review and meta-analysis of endorectal advancement flap and ligation of the intersphincteric fistula tract for cryptoglandular and Crohn's high perianal fistulas. BJS Open. 2019 Jun;3(3):231–41. 

12. Torres J, Chaparro M, Julsgaard M, Katsanos K, Zelinkova Z, Agrawal M, et al. European Crohn's and Colitis Guidelines on Sexuality, Fertility, Pregnancy, and Lactation. J Crohns Colitis. 2023 Jan 27;17(1):1–27. 

13. Lansdorp CA, Buskens CJ, Gecse KB, D'Haens GR, Van Hulst RA. Wound healing of metastatic perineal Crohn's disease using hyperbaric oxygen therapy: A case series. United European Gastroenterol J. 2020 Aug;8(7):820–7. 

14. Grimstad Ø, Kvammen BØ, Swartling C. Botulinum Toxin Type B for Hidradenitis Suppurativa: A Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Pilot Study. Am J Clin Dermatol. 2020 Oct;21(5):741–8. 

15. Littlejohn DR, Newstead GL. Tailored lateral sphincterotomy for anal fissure. Dis Colon Rectum. 1997 Dec;40(12):1439–42. 

16. Vitton V, Gigout J, Grimaud JC, Bouvier M, Desjeux A, Orsoni P. Sacral Nerve Stimulation can Improve Continence in Patients with Crohn's Disease with Internal and External Anal Sphincter Disruption. Dis Colon Rectum. 2008 Jun;51(6):924–7. 

17. Irvine EJ. Usual therapy improves perianal Crohn's disease as measured by a new disease activity index. McMaster IBD Study Group. J Clin Gastroenterol. 1995 Jan;20(1):27–32. 

18. Sahnan K, Adegbola SO, Tozer PJ, Watfah J, Phillips RK. Perianal abscess. BMJ. 2017 Feb 21;j475.