Merking av tumores i brystet Nye metoder for å ­trygge og optimalisere ­brystkreft­behandling

Markering av ikke-palpable maligne og pre-maligne tumores i brystet med metalltråd har vært avgjørende for innføringen av brystbevarende kirurgi. Palpable svulster må nå i tillegg ­markeres hos pasienter som får neoadjuvant behandling. Ny teknologi er i ferd med å erstatte ­tradisjonell trådmarkering i stor grad, og kan gi både bedre logistikk og bedre behandlingsresultater. I ­artikkelen beskriver vi de mest aktuelle markeringssystemene til bruk i klinikken. 

Tradisjonell trådmarkering av små brystlesjoner ble utviklet i 1979 av Ferris Hall og Howard Frank (1). De oppfant en metalltråd med krok som kunne plasseres i brystet ved radiologisk veiledning for å muliggjøre lokali­sering av ikke-palpable lesjoner under operasjonen. ­Metoden var avgjørende for utviklingen av brystbevarende ­kirurgi for brystkreft i påfølgende tiår. Trådmarkering er særlig aktuell ved fjerning av små, screening-detekterte lesjoner. Den har flere fordeler, blant annet enkel plass­ering i brystet ved hjelp av ultralyd eller stereo­taktisk veiledning. Metoden er godt utprøvd, og tråden kan ­enkelt ­plasseres på nytt dersom den blir feilplassert.

Ulempene med trådmarkering inkluderer forsinkelser i operasjonen på grunn av preoperativ lokalisering og ­kirurgisk planlegging, plagsomme, utstikkende tråder fra brystet ved desinfisering og kirurgi, risiko for forskyvning av tråden før og under operasjonen, samt begrensninger i valg av snittsted på grunn av tråden(e)s plassering. ­Pasienter opplever ofte tråden som ubehagelig, og den kan føre til stress og bekymring for at den skal forskyves før operasjonen (2,3) Derfor er tradisjonell markering blitt utfordret særlig det siste tiåret av flere nye, «trådløse» alternativer (4,5). De nye metodene benytter markører på størrelse med et riskorn og kan plasseres i lesjonen flere uker eller måneder før operasjonen, noe som forenkler logistikk og tillater plassering før neo­adjuvant behandling. 

Radioaktivt jodkorn (¹²⁵I)

Før operasjonen plasseres et lite, radioaktivt jodkorn i brystlesjonen ved hjelp av ultralyd eller stereotaktisk veiledning. Kornet, som er på størrelse med et riskorn, inneholder en minimal mengde radioaktivt materiale, som anses som trygg for både pasienter og helsepersonell. Under operasjonen fjernes kornet sammen med lesjonen, hvilket eliminerer den radioaktive kilden. Jodkornet detekteres ved hjelp av en gammaprobe, som også kan brukes til deteksjon av ^99mTechnetium under ­sentinel node-­prosedyren i armhulen. Bruk av radioaktive jodkorn har flere fordeler, inkludert den lave kostnaden for selve kornet og muligheten til å bruke gammaproben som klinikken allerede har investert i. Disse aspektene gjør teknikken spesielt attraktiv sammenlignet med ­andre alternativer. 

Bruken av radioaktive materialer er imidlertid strengt regulert, og krever spesifikke tillatelser og prosedyrer for lagring, transport og håndtering av jodkorn. Dette kan komplisere logistikken og kreve ekstra ressurser. Jodkornene har en halveringstid på omtrent 60 dager, hvilket betyr at de må plasseres og brukes innen en viss tidsramme for å være effektive. Dette begrenser fleksibiliteten i operasjonsplanleggingen og gjør dem mindre egnet for neoadjuvant behandlingsforløp som varer i flere måneder. Disse tidsbegrensningene krever nøye koordinering mellom radiologer, kirurger, onkologer og annet helsepersonell for å sikre optimal bruk av radioaktive jodkorn i brystkreftbehandling.

Magnetisk korn

På samme måte som radioaktive jodkorn kan et magnetisk korn plasseres i brystlesjonen ved hjelp av ultralyd eller stereotaktisk veiledning. Magnetiske korn kan enkelt identifiseres med en magnetisk detektor under kirurgien. Sentimag^® er en del av et system som inkluderer både detektoren og det magnetiske kornet, kalt Magseed^®. Sirius Pintuition er en annen leverandør (6). Den mest omdiskuterte ulempen ved bruk av magnetiske korn er artefaktene de skaper på MR-bilder av brystet, da de er laget av stål. Kornet forstyrrer magnetfeltene, og bør derfor bare legges inn når utredning med MR og eventuelt oppfølgning av neoadjuvant behandling er ferdig. Dette gjør at den logistiske fordelen med metoden blir noe mindre enn hos konkurrentene, spesielt hos pasienter som gjennomgår neoadjuvant behandling.

Radar- og radiofrekvens-system

SCOUT^®-systemet (Merit Medical, Utah, USA) bruker en liten elektromagnetisk radarreflektor som plasseres i brystlesjonen ved hjelp av ultralyd- eller stereotaktisk veiledning. Fordelen med teknologien er at markøren skaper lite artefakt på MR. Dermed er det uproblematisk å legge den inn på diagnosetidspunktet og før man vet om det skal tas MR senere i utredningen eller som responsevaluering. Under operasjonen aktiveres reflektoren av infrarøde lysimpulser generert av en konsollprobe og reflekterer et elektromagnetisk bølgesignal tilbake til håndstykket (Figur 1).

LOCalizer^® er leverandør av markeringssystem som bruker radiofrekvens-identifikasjon (RFID)-brikker bygd inn i små markør-kapsler som deponeres i brystet på tilsvarende måte som de øvrige omtalte markørene. Systemet som brukes på operasjonsstuen er trådløst og noe mer kompakt enn hos de andre leverandørene. Teknologien er den samme som brukes i bankkort blant annet. Markørene gir større artefakt på MR enn radarreflektorene, men ikke så mye som stål-korn. I likhet med stålkorn og radar-reflektorer er det ingen tidsbegrensning i hvor lenge de kan ligge i kroppen før kirurgi.

Erfaringer fra innføring av SCOUT®-systemet ved Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø

SCOUT^®-systemet ble innført som rutine ved Universitets­sykehuset Nord-Norge i 2020 og har i stor grad erstattet trådmarkering. Selv om markørene koster mer enn merke­tråd har dette forenklet logistikken og redusert kostnadene betydelig da vi sparer besøk hos radiolog for markering i forbindelse med operasjonen. Det er også en fordel for planleggingen at operasjonen frikobles fra innleggelse av markering. De fleste pasientene får markør innlagt ved diagnosetidspunktet, altså uker eller måneder før operasjonen. En fersk studie viser at karbon­avtrykket i forbindelse med markering er betydelig lavere enn ved tradisjonell trådmarkering (7). De totale kostnadene for samfunnet er antagelig også lavere på grunn av den forenklede logistikken, og raskere operasjonstid, dog er dette et komplisert regnestykke. Våre resultater fra de første 100 pasientene etter innføring av SCOUT^® viste redusert tidsbruk på operasjonsstua med ca. 20 minutter per pasient (8). Enda større betydning har det at bruk av både SCOUT^®-markering og markering med radioaktive jodkorn ser ut til å redusere andelen pasienter som får ufrie marginer og behov for reoperasjon (8,9). I vårt materiale ble antallet ufrie marginer og reoperasjoner halvert. ­Studier som sammenligner overlevelse ved de ulike metoder mangler. 

SCOUT^®-markering har ikke erstattet tradisjonell trådmarkering fullstendig ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Hos pasienter med multiple lesjoner eller store premaligne forandringer kreves ofte flere markeringspunkter i brystet. I disse tilfellene kan det være gunstig å kombinere trådmarkering og SCOUT^®-markør. Bruker man to eller flere SCOUT^®-markører bør disse ligge minst 4 cm fra hverandre for å kunne identifiseres separat. 

Figur 1, 2 og 3 viser hhv SCOUT^®-systemets konsollprobe, SCOUT^®-systemets 16G nåler, samt preparatmammografi med reflektor plassert sentralt. Alle bilder tatt ved vår klinikk.

Konklusjon

Tradisjonell trådmarkering bør erstattes med ny tekno­logi. Gevinsten er bedre logistikk, lavere karbonavtrykk og færre reoperasjoner. Markering av lesjoner i både bryst og aksille før neoadjuvant behandling er aktuelt for en stadig større andel av brystkreftpasientene. Ved valg av metode bør lokale logistiske forhold veie tungt, og man bør ta særlig hensyn til de neoadjuvante behandlings­forløpene i dette valget.

Referanser

1. Hall FM, Kopans DB, Sadowsky NL, Homer MJ. Development of Wire Localization for Occult Breast Lesions: Boston Remembrances. Radiology. 2013 Sep;268(3):622–7. 

2. Jeffries DO, Dossett LA, Jorns JM. Localization for Breast Surgery: The Next Generation. Arch Pathol Lab Med. 2017 Oct 1;141(10):1324–9. 

3. Bercovici N, Makarenko V, Vijayaraghavan G, Larkin A, Lafemina J, Clark J, et al. A single-institution analysis of reflector-guided localization using SAVI SCOUT® in nonpalpable breast carcinoma compared to traditional wire localization. Breast J. 2021 Sep;27(9):737–8. 

4. Kapoor MM, Patel MM, Scoggins ME. The Wire and Beyond: Recent Advances in Breast Imaging Preoperative Needle Localization. RadioGraphics. 2019 Nov;39(7):1886–906. 

5. Hayes MK. Update on Preoperative Breast Localization. Radiol Clin North Am. 2017 May;55(3):591–603. 

6. Ceccato V, Wallaert L, Michel S, Gaillard T, Girard N, Darrigues L, et al. Magnetic surgical marker navigation for excision of non-palpable ultrasound visible breast lesions: first 200 cases in a French cancer center. Sci Rep. 2025 Feb 10;15(1):5002. 

7. Lukac S, Leinert E, Kühn T, Dayan D, Ebner F, Pfister K, et al. Eco-logistical comparison of non-radioactive seeds and the wire-guided localization for intraoperative detection of breast lesions. Eur J Surg Oncol. 2025 Jan;51(1):108779. 

8. Florholmen-Kjær Å, Mortensen R, Brun VH. SCOUT® Radar Localization of non-palpable breast carcinomas versus traditional wire-based localization: a single center retrospective comparison. Surg Oncol. 2025;in press. 

9. Shirazi S, Hajiesmaeili H, Khosla M, Taj S, Sircar T, Vidya R. Comparison of Wire and Non-Wire Localisation Techniques in Breast Cancer Surgery: A Review of the Literature with Pooled Analysis. Medicina (Mex). 2023 Jul 13;59(7):1297.