Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES ) er en hybrid behand-lingsmodalitet som kombinerer element-er fra fleksibel endoskopi og tradisjonell laparoskopi. Metoden(e) er stadig under utvikling og viderefører en rekke elementer innen forskjellige områder av den minimalt invasiv kirurgi. En oversikt over forskjellige aspekter av NOTES er tidligere omtalt her i Kirurgen [1,2]. Det er en rekke ganger dokumentert åpenbare fordeler med laparoskopi vs åpen kirurgi for en lang rekke kirurgiske inngrep, der kortere sykehusoppehold, minimalt traume og lavt analgetika forbruk er de mest refererte parametre. Ved å benytte transluminal framfor transabdominal tilgang ønsker man å utføre kirurgi uten å påføre pasientene synlige arr eller trocar-induserte traumer mot bukveggen.
Flere innganger til abdominalhulen På dyremodeller har man forsøkt en rekke metode for å nå bukhulen og det er publisert både transvaginal, transrectal, transgastisk og transvesical tilgang. På mennesker har man i hovedsak publisert rapporter om transgastriske appendectomier og transvaginale cholecystectomier. Det er av interesse at en betydelig andel av utviklingen har funnet sted i land man tradisjonelt sett kanskje ikke har forbundet med utvikling av avanserte medisinske prosedyrer. I NOTES utviklingen har både India og Brasil fremstått som innovative kraftsentra med etter hvert bred erfaring i transluminal kirurgi.
Første større transvaginale cholecystectomi-studie
Laparoskopisk cholecystectomi har blitt standard prosedyre etter at den først ble beskrevet av Mouret i 1987 [3]. I juli-utgaven av Endoscopy presenterer Cardoso Ramos og medarbeidere fra Sao Paolo i Brasil en studie av av 32 transvaginale laparoskopisk videoassisterte cholecystectomier [4]. Kombinasjonen av transvaginal og transabdominell videoskopi gjør inngrepene til såkalte hybride NOTES inngrep.
Fra juli 2007 til mars 2008 fikk 86 kvinner valget mellom tradisjonell laparoskopisk cholecystectomi (LC) og transvaginal laparoskopisk videoassistert cholecystectomi (TV C). 32 kvinner aksepterte TV C mens de øvrige valgte LC. Alle inngrepene ble utført av samme operatør og studien ble gjennomført som en åpen prospektiv serie med èn behandlingsarm
Metodikk
Til TV C ble det benyttet 2 laparoskopiske optikker; ett abdominalt og ett transvaginalt. Pneumoperitoneum ble etablert med Verres nål. Deretter ble det satt en 5mm port gjennom umibilicus hvor man benyttet 30 graders optikk for å få oversikt over bekkenet og bukhulen forøvrig. Adheranseløsning ble foretatt der det var påkrevet. Under synets veileding plasserte man så en 12mm troacar svarende til vaginas fornix posterior. Sistnevnte port ble deretter benyttet som kameraport hvor man brukte en 10mm 45° rigid optikk beregnet for bariatrisk laparoskopisk kirurgi. Videre ble det plassert en 2mm nåleport i øvre høyre kvadrant.
Selve cholecystektomien ble gjennomført med optikken transvaginalt og med holdetang gjennom nåletroakaren for å få traksjon på galleblæren (kirurgens venstre hånd) mens navleporten ble benyttet til selve disseksjonen (kirurgens høyre hånd). Galleblæren ble løsnet med ”dome-down” teknikke med Harmonic scalpel og preparatet ble deretter tatt ut transvaginalt (under synets veiledning med kamera i umbilicus). Vaginaldefekten ble lukket transgvaginalt med resorberbar sutur.
Per- og postoperative resultater
Operasjonstiden for TV C var i gjennomsnitt 38 minutter (18-50 min). Peroperativ cholangiografi ble gjennomført med standard C-bue hos 3 pasienter. En pasient som tidligere var hysterectomert ble konvertert til tradisjonell laparoskopisk cholecystectomi. Alle pasienter ble utskrevet etter 6 timer og gjenopptok alle dagliglivets aktiviteter i løpet av det første døgnet. Alle pasienter ble fulgt opp med klinisk undersøkelse etter 7 dager, 30 dager og deretter hver 2. måned det første året. Ingen hadde hatt behov av analgetika etter utskrivelsen. Det ble ikke observert abdominale eller vaginale komplikasjoner. Alle pasienter ble undersøkt av gynekolog på 30 dagers kontrollen uten funn av særskilte sekvele. Det nevnes spesifikt at ingen klaget over postoperativ dyspareuni.
Gynekologisk skepsis?
I samme utgave av Endoscopy er det en artikkel om gynekologenes synspunkter omkring transvaginal tilgang ved NOTES -kirurgi [5]. Undersøkelsen var basert på et spørreskjema sendt ut til 181 gynekologiske institusjoner. Svarfrekvensen var på kun 28.7%. Den lave responsraten gjør at man nok ikke skal legge for stor vekt på den, men trenden var klar på at med respondentenes erfaring med transvaginal tilgang var det generell skepsis til metoden. Dette ble begrunnet med risiko for komplikasjoner som postoperative infeksjoner, organskader, infertilitet, adheranser og spredning av preeksisterende endometriose.
Gynekologer er ikke ukjente med metoden og transvaginal tilgang har i mange år vært benyttet av gynekologer for tilgang til bekkenet. I 2001 rapporterte Gorats en retrospektiv studie med fertiloskopi og transvaginal hydrolaparoskopi [6]. I en serie på 3667 prosedyrer ble det rapportert en forekomst av tarmskade i 0.65% av tilfellene. I 2005 publiserte de en ny studie med 663 transvaginale laparoskopier der det tilkom 4 punksjoner av bakre uterusvegg, 1 blødning fra vaginalporten samt 5 nåleperforasjoner av rectum [7].
Problemområder
NOTES er en videreføring av den minimalt invasive kirurgiske tankegang der man skaffer seg tilgang til bukhulen via naturlig kroppsåpning. Dette har generert skepsis i deler av det kirurgiske fagmiljø da metoden innebærer penetrasjon av et friskt organ for å få tilgang til de patologiske prosesser. I tillegg er det også en teoretisk forhøyet risiko for infeksjon da man må gjennom et bakteriefylt lumen for å komme til den sterile bukhulen. Selv om man de siste 1-2 år har utviklet en rekke tekniske løsninger for lukning av tarmdefekten er det fremdeles ingen metode som sikrer en fullstendig trygg lukning av organet. I en annen artikkel i samme utgave av Endoscopy refereres en studie hvor man in vitro har forsøk forskjellige metoder for lukning av tarmdefekten med endoskopiske metoder [8]. Av de testede metoder var det en fleksibel endoskopisk lineær stapler (Power stapler) og en endoskopisk suturmaskin (Endostich) som ga høyest motstand mot applisert trykk. Metodene må verifiseres i dyrestudier før det blir aktuelt med humane forsøk. Videre bekymringer er begrensninger i instrumentutvalg, bevegelsesomfang og mulighet for triangulering hos kirurgen. At metoden omtales som en ”noscar” teknikk er også en sannhet med modifikasjoner da de fleste publiserte prosedyrer innebærer en eller annen form for transabdominell tilgang for visualisering eller hjelp til traksjon av målorganet. Så også i denne gangen hvor man benyttet èn 2mm nåletroakar og en 5mm navletroakar.
Konklusjon
Denne studien viser kun en serie med en enkelt prosedyre og gir på ingen måte noe sammenligningsgrunnlag overfor etablerte metoder. Foreløpig bør det på ingen måte føre til press for å endre praksis for behandling av galleblærekonkrementer men det er som tidligee nevnt viktig å holde seg oppdatert i dette spennende fagområdet.
Referanser
1. Røsok, BI. NOTES . Kirurgen 2007;2, s. 52-53
2. Røsok, BI. NOTES : Revolusjon eller blindspor? Kirurgen 2007;3, s. 50-51
3. Mouret P. From the first laparoscopic cholecystectomy to the frontiers of laparoscopic surgery: The future perspectives. Dig Surg 1991; 8:124-5.
4. Cardoso Ramos A. et al. NOTES transvaginal videoassisted cholecystectomy: first series. Endoscopy 2008 (40); 7:572-5
5. Thele, F. et al. How do gynecologists feel about transvaginal NOTES surgery? Endoscopy 2008 (40); 7:576-80
6. Gordts S. et al. Risk and outcome of bowel injury during transvaginal pelvic endoscopy. Fertil Stril 2001; 76:1238-41
7. Gordts S. et al. Transvaginal laparoscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005;19:757-67.
8. Voermans RP et al. In vitro comparison and evaluation of seven gastric closure modalities for natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES ). Endoscopy 2008 (40); 7:595-601
