Laparoskopisk håndtering av choledochuskonkrementer. En gylden sjanse til å bli ferdig på operasjonsbordet?

Erik Trondsens artikkel i Kirurgen nr 1/2008 anbefales for en detaljert og god fremstilling av litteraturen. Hans anbefaling er at det blir opp til den enkelte avdeling å velge metode; ERCP (pre-,per- eller postoperativ) eller laparoskopisk, avhengig av tilgjengelig ekspertise.

Vi har hos oss opp gjennom årene behandlet enkelttilfeller med laparoskopisk metode, men majoriteten har gjennomgått ERCP som terapi for choledochuskonkrementer. I lys av kurserfaringer og litteraturstudier ønsket vi å skifte strategi for enkelte, selekterte pasienter. Fra november 2007 har vi registrert prosedyrene prospektivt og har til nå operert 11 pasienter med laparoskopisk prosedyre. Den første pasienten var en vi opererte på tampen av oppholdet for en gallesteinspancreatitt. Det var ikke påvist, men mistenkt fortsatt stein i gallegangen. Cholangiografien dokumenterte tre kantede, 5 mm store konkrementer. Cysticus ble blokket, vi førte ned vårt tynne choledochoskop, og konkrementene lot seg enkelt dytte ned i duodenum etter en ampulle Buscopan. Vips, vi var i gang.

Vi har utført choledocholitomi på fire pasienter, alle hadde kjente konkrementer på forhånd. To hadde vært til forsøk på terapeutisk ERCP, en anlagt stent. Vi legger en stor nok, langsgående tomi, og konkrementene klemmes og spyles ut. Den avsluttende choledochoskopien gjøres både distalt og proksimalt og gir svært god oversikt. Vi unngår unødvendig instrumentering gjennom papillen. To pasienter fikk avlastning av choledochus i form av T-dren/stent, to uten. Sutureringen er krevende, men man liker jo en god utfordring. Operasjonstid vel tre timer, ingen komplikasjoner registrert.

De resterende er operert med transcystisk metode. Det betinger at konkrementene ikke er større enn diameteren på ductus cysticus, vi foretrekker å ekstrahere dem fremfor å dytte dem ned i duodenum. Vi bruker ballongdilatator designet for ERCP bruk, og blokker cysticus. Choledochoskopet føres inn og via arbeidskanalen i dette bruker vi en Hemisphere basket og fanger konkrementene med visuell kontroll. Hvilken glede! Et varsko her er at konkrementene kan gli opp i ductus hepaticus og således bli utilgjengelige, vi prøver derfor forsiktig å klemme av hepaticus og bruke ganske lav flow med vann gjennom skopet. Større(>6-7mm) eller mange konkrementer må løses med choledocholitotomi, som igjen ikke anbefales ved diameter på choledochus under 8 mm. Vår ene feilslager skyldes valg av feil prosedyre(stor stein og transcystisk prosedyre), samt meget vanskelige forhold sentralt (aktuell infeksjon). Det ene gjenværende konkrementet ble fjernet med postoperativ ERCP.

Så, kort oppsummert: 10 av 11 pasienter sanert for konkrementer, ingen konvertert, ingen komplikasjoner. Metodene krever tilgang til en del utstyr, og operasjonstiden har for enkelte pasienter vært svært lang. Men: ”En operasjon varer til den er ferdig!”(sitat eldre og mer erfaren kollega) Den transcystiske metoden er enklere teknisk og har lavere fallhøyde, og det anbefales å beherske denne før man går på choledocholitotomi. Det er mye utstyr tilgjengelig på markedet, vi har lett og mast på leverandører. Vi har nå laget oss en lett tilgjengelig brikke som har det vi trenger og med utstyr som vi vet funker. Så: ethvert choledochuskonkrement som dukker opp, vil vi etter vurdering søke å løse der og da med laparoskopisk prosedyre.