Etableringen av et nasjonalt, karkirurgisk forskningssamarbeid

Bakgrunn for studien

Etter at Eastcott og medarbeidere i 1954 beskrev fjerning av et stenoserende segment i arteria carotis interna på en pasient med hyppige transitoriske iskemiske anfall (TIA),¹ økte antallet profylaktiske carotis-trombendarterektomier (TEA) dramatisk, og et betydelig antall av pasientene som ble operert var asymptomatiske. Utover på -80 og -90 tallet kom det imidlertid studier som viste at slagrisiko var knyttet til stenosegrad og symptomatologi; To store multisenterstudier, ECST² og NASCET,³ viste at pasienter med uttalt stenose (>70 %) i arteria carotis interna har redusert risiko for slag etter å ha gjennomgått ipsilateral TEA innen seks måneder etter TIA eller ikke-invalidiserende slag.^2-4 I løpet av de siste årene er det så publisert en rekke studier som viser at gevinsten ved TEA er knyttet til betydelig kortere tid fra symptomdebut til operasjon enn dette.

Hjerneslag, uansett årsak, forutgås av et TIA hos ca 10-15 %, og omtrent like mange har hatt et ikke-invalidiserende slag.^5-7 Over 40 % av TIA-anfallene oppstår i løpet av uken før hjerneslaget,⁶ og pasienter med gjennomgått TIA eller et lite slag bør derfor henvises raskt til spesialist for vurdering mtp TEA. Bare 10-15 % av pasientene har ipsilateral carotisstenose på ≥50 %, men i denne gruppen er risikoen for slag i.l.a. de nærmeste 2-3 måneder på nærmere 40 %, med en særlig høy risiko de første 2-3 uker.⁸ Disse pasientene har derfor nytte av å bli operert innen få dager etter symptomdebut.^{7, 9, 10} Nyere data har vist at TEA reduserer risikoen for slag også hos pasienter med moderat stenose, og risikoreduksjonen er størst når de blir operert innen to uker.¹¹ En vesentlig del av evidensmaterialet som ligger til grunn for European Society of Vascular Surgery’s (ESVS) anbefalinger¹² har sitt utgangspunkt i britiske fagmiljøer, og det britiske helsedepartementet går lenger enn både de europeiske¹² og de amerikanske guidelines¹³ når de i sin National Stroke Strategy fra 2007 anbefaler carotiskirurgi innen 48 timer etter et TIA eller lite slag.¹⁴

Erkjennelsen av at stenosegrad, symptomatologi, og høyst sannsynlig også ventetid til operasjon er vesentlige risikofaktorer, har bidratt til en mer målrettet innsats med tanke på kirurgisk slagprofylakse. Det er imidlertid grunn til å stille spørsmål ved om den dokumenterte betydningen av tidlig kirurgi er tilstrekkelig implementert i behandlingen av denne pasientgruppen. I en studie fra 2012 basert på data fra Vascunet,¹⁵ var kun 6,8 % av pasientene som ble operert med TEA (60,1 % symptomatiske) innlagt som øyeblikkelig hjelp, med en variasjon mellom de ulike landene på mellom 2,1 og 24,6 %. En retrospektiv studie fra Helsinki¹⁶ basert på pasienter med symptomgivende carotisstenose operert i 2010 bekrefter inntrykket; 37 % av pasientene ble operert innen 2 uker etter symptomdebut, og i dette materialet var 55 % av alle de opererte pasientene innlagt som øyeblikkelig hjelp, et relativt høyt tall i denne sammenheng. 

Selv om man følger anbefalte retningslinjer for TEA (symptomgivende stenoser >70 %), og i tillegg vektlegger betydning av tidlig kirurgi etter symptomdebut, er det imidlertid slik at de færreste av de opererte pasientene ville utviklet et invalidiserende slag selv om de ikke hadde blitt operert; For å forebygge ett slag, må man operere et større antall pasienter, som på sin side ikke har nytte av operasjon. Dersom det går mer enn tre måneder før operasjon, må man operere over 100 pasienter for å forhindre ett slag. Gevinsten er betydelig større hvis pasientene opereres innen to uker etter den nevrologiske hendelsen; Da forhindrer man slag hos en av fem.¹¹ En absolutt risikoreduksjon på 20 % er et svært godt argument for tidlig TEA etter symptomdebut, men det ligger utfordringer videre i å stratifisere denne pasientgruppen ytterligere, slik at man unngår å operere de som løper lavest risiko for slag. Viktigheten av dette understrekes av at inngrepet innebærer en perioperativ slagrisiko, som i de fleste materialer ligger på 3-6 %.¹² Det er gjort forsøk på å utvikle verktøy for slik stratifisering,^{17, 18} og valideringsresultatene av ABCD2 score systemet, som er basert på alder, blodtrykk, nevrologiske symptomer og varigheten av dem, samt forekomst av diabetes, har vist god korrelasjon mellom score og risiko for slag.¹⁸

Protokollutvikling

Protokollen ble utarbeidet i løpet av høsten 2012, og ble evaluert underveis i arbeidsutvalgsmøter. Et viktig diskusjonstema var hvor omfattende og detaljert protokollen skulle være. I og med at denne studien måtte betraktes som en prøveklut på det interregionale samarbeidet, var det viktig at registreringsarbeidet ved det enkelte sykehus ikke ble for omfattende slik at man risikerte lave inklusjonstall og dårlig datakvalitet. Vi bekjente oss derfor til dagligvarehandelens credo om at «det enkle er ofte det beste», og besluttet at studien skulle ha fokus på kvalitet; I Norge er det stort sett de store internasjonale retningslinjene^{12, 13} som ligger til grunn for kirurgisk behandling av sykdom i precerebrale kar, men i hvilken grad retningslinjene blir fulgt,
vet vi lite om. Studiens hovedformål ble derfor å avklare om norsk praksis er i samsvar
med anbefalingene når det gjelder tidlig kirurgisk behandling av symptomgivende carotisstenose, og vi formulerte fire konkrete spørsmål som vi ønsket å få svar på:

 

1. Hvor lang tid tar det fra pasientene får symptomer til TEA?
2. Har tid fra symptomdebut (amaurosis fugax, TIA, eller ikke-invalidiserende slag) til kirurgi betydning for risikoen for hjerneslag?
3. Hvordan påvirker bruk av platehemmere, antikoagulasjonsbehandling og trombolyse slagrisiko etter symptomdebut?
4. Er ABCD2 score en prediktor for perioperativ slagrisiko?

 

Protokollen ble vedtatt i januar 2013, og fremlagt til diskusjon i plenum på NKKFs Vintermøte i februar. Alle de 15 karkirurgiske avdelingene i Norge som utfører carotiskirurgi ble invitert til å delta, og samtlige avdelinger stilte seg positive til dette.  I løpet av våren ble det gjort avtale med lokale registeransvarlige kirurger ved de ulike avdelinger, og som et ledd i kvalitetssikringen av innrapporterte data, ble det lagt vekt på at det skulle være bare én registrator på hvert sted. Parallelt med dette ble det utarbeidet Case Report Form (CRF), og i oktober ble protokoll og CRF fremlagt til diskusjon på Høstmøtet. Der kom det frem gode innspill og forslag til justeringer som ble tatt inn i protokollen. Programmering av databasen startet rett over nyttår 2014, og Tor Ivar Hansen ved Institutt for nevromedisin, NTNU, gjorde dette på svært kort tid slik at den var operativ to måneder senere. Samtlige av de lokale registeransvarlige kunne da logge seg på og registrere inkluderte pasienter i en felles database. Inklusjonen startet 1. april 2014, og ble avsluttet 31. mars i år. Vi planlegger å legge fram foreløpige resultater på NKKFs 25-års jubileumsmøte i Oslo 27. mai. 

Det foreløpige arbeidsutvalget har etter hvert blitt utvidet med Kirsten Krohg-Sørensen (Helse Sørøst), Morten Vetrhus og Elin Laxdal (Helse Vest), og Erik Mulder Pettersen (NKKF). Vi har imidlertid i økende grad sett behovet for å formalisere samarbeidet, og arbeidsutvalget ga derfor i februar i år Mattsson og Seternes i oppgave å forberede et saksfremlegg til generalforsamlingen på Høstmøtet i oktober, der det tas sikte på å etablere et formelt forskningsutvalg under NKKF.

Evaluering

Så langt har dette prosjektet vært en suksess, og jeg tror det er flere grunner til det:

 

1. Det fikk en god start ved at initiativet kom fra utsiden av de etablerte fagmiljøene. Dermed hadde ingen noe eierskap i det fra begynnelsen; Vi sto alle på samme startstrek.
2. Hyppige møter og diskusjoner det første halvåret styrket tilliten mellom arbeidsutvalgets medlemmer, og gjorde det mulig med raske justeringer før prosjektet fikk sjansen til å komme skjevt ut. I denne fasen var det viktig at alle fikk mulighet til å sette sitt avtrykk på protokollen, og at alle kunne stå inne for den.
3. Fremleggelse av protokollen på Høstmøtet og på NKKFs Vintermøte sørget for forankring og entusiasme blant foreningens medlemmer i sin alminnelighet, og hos de lokale registeransvarlige spesielt.
4. Det tette samarbeidet med konstruktøren av databasen gjorde at vi raskt kunne etablere en velfungerende online-registreringsløsning, som praktisk talt ikke har vært nede på noe tidspunkt.
5. Studien er fullfinansiert takket være bidrag fra UNIKARD i oppstartsfasen, og videre med generøse driftsmidler fra Dnlfs Kvalitetsfond.

 

Vi har gjennom disse tre årene hatt det klart for oss at dette ikke er et enkeltstående prosjekt, men starten på en kontinuerlig virksomhet der gode karkirurgiske forskningsprosjekter, som krever større pasientpopulasjoner enn det det enkelte sykehus har rundt seg, kan få optimale betingelser. Vi har nå flere prosjekter, etterhvert med økende kompleksitetsgrad, som står klare til oppstart. Vi håper at erfaringene så langt, den velfungerende databasen, og det gode, personlige kontaktnettet rundt om på alle de karkirurgiske avdelingene i Norge vil bidra til at dette vil lykkes også i fortsettelsen. 

Referanser

1. Eastcott HH, Pickering GW, Rob CG. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet 1954 November 13;267(6846):994-6.
2. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998 May 9;351(9113):1379-87.
3. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998 November 12;339(20):1415-25.
4. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991 August 15;325(7):445-53.
5. Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM. Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of services. BMJ 2004 February 7;328(7435):326.
6. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology 2005 March 8;64(5):817-20.
7. Rothwell PM. Prediction and prevention of stroke in patients with symptomatic carotid stenosis: the high-risk period and the high-risk patient. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 March;35(3):255-63.
8. Lovett JK, Coull AJ, Rothwell PM. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies. Neurology 2004 February 24;62(4):569-73.
9. Rantner B, Kollerits B, Schmidauer C et al. Carotid endarterectomy within seven days after the neurological index event is safe and effective in stroke prevention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011 December;42(6):732-9.
10. Rantner B, Pavelka M, Posch L, Schmidauer C, Fraedrich G. Carotid endarterectomy after ischemic stroke–is there a justification for delayed surgery? Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 July;30(1):36-40.
11. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004 March 20;363(9413):915-24.
12. Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D et al. ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009 April;37(4 Suppl):1-19.
13. Brott TG, Halperin JL, Abbara S et al.  ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. Circulation 2011 July 26;124(4):489-532.
14. Department of Health. National Stroke Strategy. http://www.policypointers.org/Page/View/6733 . 5-12-2007. Ref Type: Online Source
15. Vikatmaa P, Mitchell D, Jensen LP et al. Variation in clinical practice in carotid surgery in nine countries 2005-2010. Lessons from VASCUNET and recommendations for the future of national clinical audit. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 July;44(1):11-7.
16. Noronen K, Vikatmaa P, Sairanen T, Lepantalo M, Venermo M. Decreasing the delay to carotid endarterectomy in symptomatic patients with carotid stenosis–outcome of an intervention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 September;44(3):261-6.
17. Rothwell PM, Giles MF, Flossman
    E et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet 2005 July 2;366(9479):29-36.
18. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007 January 27;369(9558):283-92.