Kvalitetsforbedring vekker fort assosiasjoner til prosjekter som kommer ovenfra, som man ikke forstår, og som i en travel klinisk hverdag føles som en ekstra belastning. Medisinstudenter ved Universitetet i Oslo som har faget KLoK (Kunnskapshåndtering, ledelse og kvalitetsforbedring) melder om at de ikke helt får tak på hva kvalitetsforbedring er. Har kvalitetsforbedring et forklaringsproblem for sin egen eksistens?
Selv kjenner jeg meg igjen i skepsisen til kvalitetsforbedring. Nå, etter å ha fullført en utdannelse i kvalitetsforbedring i det prestisjefylte programmet SQSF i Skottland (Scottish Quality and Safety Fellowship), har jeg fått ny innsikt. Om lag 40 leger i Norge har gjennomført denne utdannelsen. Flere har sagt at de så verden med nye øyne etter å ha tatt utdannelsen i Skottland, og jeg er enig. Der jeg før hørte kollegaers «klaging» på smått og stort, hører jeg nå mulighet for forbedring. Og det beste er; man vet hvordan man kan gå frem! Kunnskap om kvalitetsforbedring og kvalitetsforbedringsmetodikk gir håp om at det er mulig å få til endring og forbedring i vårt komplekse system og i vår travle kliniske hverdag.
Alle er for kvalitetsforbedring. Det motsatte ville vært rart. Og poenget med det hele ligger i navnet: øke kvaliteten. Når vi snakker om kvalitetsforbedring i helsetjenesten, mener vi likevel ikke bare at noe har fått høyere kvalitet. Det sentrale er prosessen for å komme dit. Ved bruk av etablerte verktøy og målinger kan vi vise at en forbedring har funnet sted. Som med alt annet som er nytt, trengs det både kunnskap og trening for å få det til, og gjerne støtte fra noen med erfaring. Heldigvis er metodikken enkel og lett tilgjengelig. Likevel tar det litt tid å få taket på hva det hele handler om og hvordan det kan brukes.
Den enkleste måten å si hva kvalitetsforbedring kan brukes til, er alt. Alt i helsetjenesten vår kan forbedres og det overordnede målet er økt kvalitet i alle ledd. Ikke bare for pasientene, men også for oss ansatte. Et godt utgangspunkt for et kvalitetsforbedringsprosjekt er noe en selv er engasjert i – eller frustrert over. Et viktig aspekt er muligheten til å påvirke egen arbeidshverdag. Ofte er det de små prosjektene som blir vellykkede og der man får til endringer som utgjør en forskjell.
Eksemplene på vellykkede kvalitetsforbedringsprosjekter er mange og varierte. Enhver kirurg kjenner til WHO´s Surgical Safety Checklist. Dette er et godt eksempel på et forholdsvis enkelt prosjekt med stor gjennomslagskraft og utbredelse. Selv liker jeg å trekke frem to veldig ulike prosjekter fra kollegaer jeg har møtt i Skottland. Det ene ble initiert av en dansk kardiolog som var frustrert over den lange ventetiden for elektrokonvertering ved atrieflimmer. Ved å identifisere, analysere og adressere årsakene til den lange ventetiden, ble den redusert fra tre uker til null dager. Det andre eksempelet er fra en skotsk gastrokirurg som gjeninnførte vaskbare operasjonsfrakker. Ikke bare er de bra for miljøet, men flere av kirurgene synes de gir bedre beskyttelse (mens noen synes de er varme). Begge prosjektene er eksempler på endring til forbedring der legenes eget engasjement har vært utgangspunktet.
Det finnes mange kvalitetsforbedringsverktøy til ulik bruk. Jeg foreslår her en liten startpakke som er mer enn nok ved et mindre prosjekt.
Utgangspunktet i et kvalitetsforbedringsprosjekt er et problem man ønsker å gjøre noe med. Kanskje må man bruke litt tid på å finne ut hva det egentlige problemet er. Det er lurt å snakke med kollegaer. Det kan være overraskende hvor ulikt vi ser på ulike problemstillinger. Målet i prosjektet beskrives som hva man ønsker å oppnå innen hvilken tid. Det er også greit å ha et lite team av kollegaer rundt seg som støtter opp om prosjektet, samt god forankring hos leder. Trinnene som er naturlig å følge, er illustrert i figur 1.

FIGUR 1: Forbedringsreisen. Trinnene man bør gå igjennom i et kvalitetsforbedringsprosjekt (1) (trykket med tillatelse fra Helsedirektoratet)
Når problemet er godt definert, kan man gå videre ved å bruke PDSA-sirkelen (Plan – Do – Study – Act) (figur 2). Dette er et kraftfullt verktøy i all sin enkelhet. Vi kjenner alle til løsningsforslag som blir besluttet rundt et bord, men som viser seg ikke å fungere i praksis. Det er nemlig vanskelig å finne en god løsning på et problem bare ved å snakke sammen. PDSA løser dette. Hovedpoenget er å prøve ut idéen i liten skala, for eksempel på noen få pasienter eller i en kort tidsperiode. Dette er enkelt og innenfor de rammene man allerede har. Etter første testsyklus evalueres det i kollegiet og man gjør justeringer før man prøver ut på ny. Når man har gjennomgått flere testsykluser og systemet fungerer, kan det implementeres. Dersom idéen viser seg å ikke fungere, implementeres den ikke – uten at altfor mye ressurser og tid er brukt. Gjennom en slik prosess får man med seg alle kollegaer til å bidra med tilbakemeldinger, selv de som er skeptiske.

FIGUR 2: PDSA-syklusen. Modell for planlegging og gjennomføring av et
kvalitetsforbedringsprosjekt (1) (trykket med tillatelse fra Helsedirektoratet)
I kvalitetsforbedring må man kunne vise til en positiv endring. I større prosjekter viser man gjerne til store datamaterialer og endring i disse etter testing av forbedringsidéen, for eksempel data knyttet til ventetid for pasientene. I de mindre prosjektene kan «tommel opp» fra kollegiet eller et enkelt spørreskjema duge. Dette er resultatindikatorer. Man bør også være obs på balanserende indikatorer, altså negative konsekvenser av prosjektet. For å vise resultatene, er det vanlig å benytte statistisk prosesskontroll.
Inneholder kvalitetsforbedringsprosjektet flere ulike forslag, er det nyttig å sette opp et driverdiagram. Dette holder oversikten over prosjektet og er et nyttig verktøy for å kommunisere til omgivelsene hva man ønsker å oppnå. Det gjør det også lettere å selge inn prosjektet til ledelsen og kollegaer.
Har du et problem du ønsker å gjøre noe med, er det veldig nyttig å kalle det et kvalitetsforbedringsprosjekt og ta i bruk kvalitetsforbedringsmetodikken. Bare ved å brukebegrepet kan dører åpnes. Det er lettere for en leder å støtte opp om et kvalitetsforbedringsprosjekt som er godt definert, enn å følge opp løse idéer. Kvalitetsforbedring i helsetjenesten har til og med sin egen forskrift: Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
Det er per i dag utvilsomt et behov for økt kunnskap om kvalitetsforbedring. Mange tiltak gjøres for å få til dette. Medisinstudenter lærer om kvalitetsforbedring under studiet. Studenter ved UiO har i oppgave å planlegge et kvalitetsforbedringsprosjekt ut fra reelle problemstillinger de møter i klinikken. I nåværende LIS-utdanning skal LIS gjennomføre sitt eget prosjekt. Med andre ord vil vi se en økning i kvalitetsforbedringsprosjekter i årene som kommer. Jeg tror at gjennom økt kunnskap om hva kvalitetsforbedring er og hvordan den brukes, vil flere få taket på metodikken slik at det blir en naturlig del av måten vi jobber på.
Så til slutt, er kvalitetsforbedring The missing link for kirurger? Jeg tror det! Kirurger er kreative og vant til å finne løsninger på operasjonssalen. Med litt drahjelp fra etablert kunnskap om kvalitetsforbedring kan kreativiteten og problemløsningen få en større plass også i resten av arbeidshverdagen vår. For mens forskning kan endre selve faget vårt, kan kvalitetsforbedring endre måten vi jobber på!
REFERANSER:
- Forbedringsguiden. Teorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Itryggehender 24-7. Tilgjengelig fra: www.itryggehender24-7.no/kvalitetsforbedring/forbedringsarbeid/her-kan-du-laste-ned-forbedringsguiden