I alle tider har urinretensjon vært en fryktet tilstand. Allerede 300 år før vår tidsregning var det beskrevet hvordan man kateteriserte urinblæren med dyrehud som var rullet over strutsefjær. Det har vært en stor utvikling av utstyr til å tappe urinblæren. Den middelaldrende mann med urinretensjon på grunn av en prostata som stenger blæreutløpet, er en typisk pasient med urinretensjon. Bruk av intermitterende tømming av blæren kjenner vi blant annet fra en kjent medisinprofessor i Oslo som bar kateteret sitt i hattebremmen. Men den vanligste behandlingen av urinretensjon var innleggelse av permanent kateter. Vi kjenner alle til hvilke komplikasjoner det fører til både på kort og lang sikt.
Problemer ved langtidskateterisering
Det var derfor et stort fremskritt i behandlingen av mangelfull blære-tømming når Lapides (1) satte den rene intermitterende tømmingen i system. Han viste at det var tilstrekkelig med ren prosedyre uten krav til sterilitet. Dette gjorde metoden mye mer anvendelig slik at pasienter kunne tappe blæren selv. «Ren intermitterende kateterisering» (RIK) er et av de viktigste fremskrittene i behandlingen av blæredysfunksjoner. Det kom i alminnelig bruk i slutten av 1980-årene. August Bakke som er urolog på Haukeland sykehus tok sin doktorgrad på dette temaet i 1992 (2).
Bruken av permanent inneliggende kateter gjennom urethra over lang tid er forbundet med så mye problemer og komplikasjoner, at det er bare i unntakstilfeller at dette bør benyttes. I tillegg til kronisk infeksjon og blærekonkrementer, gir det urethraskader med abscess og usur. Når problemet er hyppig vannlating eller nattlig vannlating, er det nødvendig å objektivisere pasientens besvær. Den enkleste funksjonsundersøkelsen er den pasienten kan gjøre selv ved at han/hun registrerer nøyaktig sin egen vannlating. Miksjonslister innbærer at pasienten noterer tidspunkt og volum for hver enkelt vannlating gjennom døgnet – og ofte gjennom to eller tre døgn. Da kan man f.eks. enkelt se om nattlig vannlating skyldes om det produseres store mengder urin i løpet av natten eller om det er et blæreproblem med småskvetting. Når inkontinens er problemet, vil man i tillegg be pasienten om å veie bleier slik at man kan danne seg et bilde av hvor mye urinlekkasje det er snakk om. Uten at man får objektivisert disse symptomene, kan det ofte være vanskelig å planlegge behandling.
Urodynamiske undersøkelser
Noen ganger er det åpenbart at det er en benign obstruerende prostata som er årsaken til akutt eller kronisk urinretensjon. Andre ganger er det mer uklart om det er obstruksjon eller svak detrusor. Riktig diagnose er grunnlaget for riktig behandling. Vi skal ikke langt tilbake i tid da vannlatingsplager hos en middelaldrende mann ble kalt prostatisme. Tanken følger ordet, og behandlingen rettet seg automatisk mot prostata. Nå er vi mer bevisst på at symptomene kan ha flere årsaker. For å kunne finne den rette behandlingen, må man da gjøre funksjonelle undersøkelser. Urodynamiske målinger startet man med i noe omfang i løpet av 1970-årene, men det gikk et par desennier før det ble alminnelig i bruk ved alle urologiske avdelinger. Men det er fortsatt noen urologer som ikke er fortrolig med slike målinger. Slike målinger er i de fleste tilfeller enkle, raske og lett å tolke. Uten å gjøre funksjonelle undersøkelser kan man risikere å påføre pasienter unødvendige eller gale inngrep.
I tidligere tider var leveutsiktene for mennesker med ryggmargsskade svært redusert. Mangelfull behandling av urinveisproblemene var en vesentlig årsak til det. For at disse pasientene ikke skal få komplikasjoner fra øvre og nedre urinveier, er det av største viktighet at urinveiene blir tatt hånd på en adekvat måte. Vi regner med at ca 60 personer hvert år får en traumatisk ryggmargsskade i Norge. I tillegg kommer ca 40 personer som får en ikke-traumatisk ryggmargsskade. Prevalensen for disse to gruppene utgjør anslagsvis ca 3500. Det er altså er stort antall pasienter som lever og bor rundt i Norge med ryggmargsskade. Alle disse bør ha regelmessig kontakt med urolog. Urologen vil være den legen som har oversikt over hvilke konsekvenser ryggmargsskadene har for urinveiene. Ved slike skader vil man ikke sjelden ha en blære med høyt trykk. En slik høytrykksblære kombinert med mangelfull blæretømming kan føre til inkontinens og affeksjon av de øvre urinveier med dilatasjon, infeksjoner, steindannelse og nyresvikt. Innleggelse av permanent kateter kan på kort sikt virke som en stor hjelp, men på lang sikt vil denne være med på å redusere både livslengde og livskvalitet. Slike nevrologiske dysfunksjoner krever nøye utredning og innsikt i den enkelte pasients totale situasjon for å kunne gi den beste behandling.
Pasienter med ryggmargsskade vil også ha en 20-25 ganger økt risiko for å utvikle blærecancer (3). Hematuri hos disse pasientene må derfor kreve spesiell årvåkenhet. Inneliggende kateter, kronisk infeksjon, blærestein og røyking er risikofaktorer.
Livslang oppfølging
En del av pasientene med dysfunksjoner i de nedre urinveier må følges gjennom hele livet. Barn med ryggmargsbrokk er eksempel på en pasientgruppe som vokser ut av barnelegens ansvar og inn i urologens. De nedre urinveienes dys-funksjon vil kunne endre seg etter hvert som pasienten vokser. Om man gjør inngrep for å få kontroll med kontinens, kan man få en nytt problem fra de øvre urinveier. Et svakt trykk i urinrøret, gjør at økning i blæretrykk fører til inkontinens. Sørger man for kontinens, kan det høye blæretrykket forplante seg til de øvre urinveier. Slike pasienter må derfor følges gjennom hele livet.
Grensen mellom forskjellige spesialiteter er ikke den samme i alle land. I Norge er det generelt et godt og ukomplisert samarbeid mellom gynekologer og urologer. Det er vanlig at gynekologer primært tar seg av kvinner med urininkontinens. Dersom det er kompliserende urologiske eller nevro-logiske faktorer, vil kvinnene oftest bli utredet av urolog. Dette gjelder også når det er en detrusoroveraktivitet som ikke lar seg behandle medikamentelt. Invasiv behandling av dette, som blir omtalt i en annen artikkel, faller innenfor urologi.
Uroterapi
Spesialutdannede sykepleiere (uroterapeuter) er svært viktige samarbeidspartnere når det gjelder å ta hånd om urologiske pasienter. De kan utføre de praktiske målingene, lære pasienter opp i forskjellige prosedyrer, spesielt selvkateterisering, og følge opp pasienter som trenger spesiell oppfølging. Ved Høgskolen i Bergen har man i flere år hatt denne utdanningen. Alle urologiske enheter bør ha ansatt uroterapeuter. De vil være til stor avlastning for urologene slik at avdelingens kapasitet blir større. De vil erfaringsmessig senke terskelen for pasienter å ta kontakt med sykehuset.
De aller fleste funksjonsforstyrrelser vil bli tatt hånd om av urologer ved alle sykehus. Når det er mer sjeldne eller uklare tilstander vil man henvise pasienter til regionsykehuset. I Norge har vi en avdeling med spesialkompetanse i nevrourologi ved Rikshospitalet. Denne avdelingen har ikke formell landsfunksjon, men tar i mot pasienter uansett hvor i landet de kommer fra. Avdelingen har et nært samarbeid med Sunnaas sykehus.
I tre artikler i dette nummer av Kirurgen vil utredning og behandling belyses i en artikkel som omhandler barn og to artikler om voksne
