Ureterskadar og handsaming av desse

Dette gjeld spesielt i Skandinavia med det relativt begrensa omfanget vårt av penetrerande skadar. Ved traumer utgjer ureterskadar mindre enn 1% av alle skadar i urinvegane [3]. Etter innføring av laparoskopiske og endourologiske prosedyrar, har førekomsten av desse skadane auka dei siste åra [4].

I denne artikkelen kjem vi til å gå gjennom eit materiale på ureterskadar som vart lagt fram på Haustmøtet 2011, og kjem vidare til å gjennomgå forskjellige behandlingsalternativ ved slike skadar. 

Skade på ureter, spesielt dersom den ikkje vert erkjent under primæroperasjonen, kan påføre pasienten betydeleg morbiditet. Ofte er det nødvendig med reoperasjon, og ein har ingen garanti for at ein kan gjenopprette normal funksjon av ureter og nyre etter rekonstruksjon. Viss det går for lang tid frå skaden er påført til ein erkjenner den, må ein avlaste nyret og vente med endeleg tiltak. Ventetid før rekonstruktiv kirurgi kan gjennomførast, påfører pasienten plager med mogelegheiter for ytterlegare komplikasjonar. Det er altså svært viktig å begrensa iatrogene ureterskadar så mykje som mulig. 

Ein andel av ureterskadane oppstår ved urologisk kirurgi, men vi bistår og andre avdelingar som har vore uheldige og fått skade på ureter under operasjonane sine. Vi har hatt inntrykk av at førekomsten har vore aukande, men inntil nylig hadde vi ingen formell oversikt over omfanget av slike skader ved Haukeland universitetssjukehus (HUS). Det var ynskjeleg å ha det. Dette kan hjelpe oss både med å førebyggje skadar, men og med å gi desse pasientane optimal behandling når skaden har skjedd.

Øvre ureter:

• Ureteroureterostomi
• Transureteroureterostomi
• Interponat av tarm
• Autotransplatasjon

Midtre ureter:

• Ureteroureterostomi
• Reimplantasjon av ureter med boari flap 

Nedre ureter:

• Reimplantasjon av ureter til urinblære evt med psoas hitch dersom dette er nødvendig

 

Materiale og metode

Vi sette difor i gang registrering av alle ureterskadar behandla ved HUS fra 2001-2010. Vi gjorde systematiske søk i operasjonsdatabasen vår på alle inngrep som kunne tenkjast å vere rekonstruktiv kirurgi etter ureterskadar. Vi gjorde så tilleggssøk i diagnosekodar i journalsystemet vårt for å få med så mange pasientar som mogeleg. Til saman 104 journalar vart gjennomleste og vi fann 53 pasientar med ureterskadar som kunne inkluderast i studien. Vi ekskluderte alle tilsikta skadar, til dømes der ein med hensikt recesserte ureter i samband med tumorkirurgi. Vi ekskluderte og alle mindre skadar ved endourologiske inngrep der skaden ikkje førte til ytterlegare inngrep for pasienten. 

Ved ein reanastomosering av ureter skal ein bevare så mykje vev rundt ureter som mulig, ein gjer debridement av ureter til friskt vev, så  spatulerast begge endar. Så sys ein vanntett sutur med avbrutte suturer resorberbar tråd. I forløpet legges ein JJ-stent. [1]

Resultat

45 (85%) av skadane oppsto ved HUS, 8 (15%) vart henviste til oss frå andre stader. Vi mottok pasientar frå til saman 4 institusjonar både i og utanfor Bergen. Andre skadar som har oppstått og er behandla ved desse eller andre institusjonar har vi ikkje oversikt over og desse er altså ikkje inkludert i dette materialet.  

Av dei 53 pasientane vi fann var 42 (79%) kvinner. Dette passar med at 36 (68%) av pasientane fekk skaden sin ved gynekologisk kirurgi. 9 (17%) av skadene kom ved gastrokirurgisk inngrep, 7 (13%) ved urologisk kirurgi, medan berre 1 (2%) kom ved karkirurgisk inngrep. 

42 (79%) av skadane kom ved laparotomi, 7 (13%) ved laparoskopisk inngrep, mens 4 (8%) kom ved endourologisk inngrep. 32 (60%) av skadane vart erkjent peroperativt, 6 (11%) vart erkjent innan ei veke, medan 15 (28%) vart erkjent seinare. Ved laparoskopisk kirurgi vart 3 av 7 skadar erkjent peroperativt. 

Av dei 32 skadane som vart erkjent peroperativt, fekk 30 pasientar behandling i same seanse. Dei 2 siste fekk sin skade ved endourologisk inngrep og ein valgte å ikkje leire om pasienten for å gjere rekonstruksjon. Desse 2 fekk operativ rekonstruksjon påfølgjande dag. 19 av pasientane fekk midlertidig avlastning i form av PP – kateter (12 pasientar) eller JJ – stent (7 pasientar). Hos 4 av pasientane valgte ein å ikkje gjere noko i påvente av tidlig rekonstruksjon.  

Som endelig behandling er det reimplantasjon til urinblæra og reanastomose av ureter som dominerer. 28 (53%) av pasientane fekk utført reimplantasjon til urinblæra mens 18 (34%) fekk gjort reanastomose av ureter i kombinasjon med JJ – stent. 3 pasientar fekk gjort større rekonstruksjon, ein med Bricker-avledning, ein med interponat av tarm, og ein med transureteroureterostomi (”crossover”). 2 pasientar vart behandla med JJ – stent aleine, 1 vart suturert utan JJ – stent og ein pasient endte med nefrektomi etter fleire forsøk på rekonstruksjon. 

Som nevnt tidligare hadde vi inntrykk av at førekomsten var aukande. 22 av skadene vart behandla i første femårsperiode (2001 – 2005), mens 31 vart behandla siste femårsperiode (2006 – 2010). Om insidensen er reelt aukande, om dette tilfeldig eller eit uttrykk for generelt aukande operasjonsvolum har vi ikkje gjort analyser på, men vi registrerar at vi behandlar 1-2 fleire slike pasientar årleg no enn tidligare. 

Ved ein reimplantasjon av ureter frileggast distale del av ureter til ein har god lengde på denne, distale del ligeres. Så opner ein blæra, og ureter dras gjennom blæreveggen og vert festa til denne. Ein antirefluksmekanisme der ein drar ureter ei viss lengde submucosalt inne i blæren er nokre ganger brukt. 

Diskusjon

Vi har gått gjennom aktuell litteratur på dette emnet og samanlikna våre data med liknande studier gjort andre stadar. Våre funn er samanliknbare med andre når det gjeld fleire parametre, men vi finn og interessante skilnader. Alle ureterskadane våre er iatrogene. Dette passar med at det er eit nordisk materiale. Parpala-Spårman et al. frå universitetssjukehuset i Oulu i Finland, fann 72 skadar behandla dei siste 21 åra, alle desse var iatrogene [4]. Til samanlikning fann Dobrowolski et al. i eit polsk materiale på 452 pasientar at 25% av deira ureterskadar skyldast traumer [5]. Vi antek at dette har samanheng med at vi har mindre omfang av større og spesielt penetrerande traumer hos oss, enn i Polen. Ved traumatiske ureterskadar er det penetrerande skade som dominerer, mens stumpe traumer og kan gje ein slik skade [3]. 

Vår andel av laparoskopiske skadar er relativt lav. Vi fann at 7 av våre skadar (13%) kom ved slik kirurgi. Dette står i relativt skarp kontrast til funnet i den finske studien der dei fann at 40 av 72 skadar (56%) kom ved slik kirurgi [4]. Denne diskrepansen har vi ikkje fullgod forklaring på, men materialet vårt er ferskare, og det kan vere at auka fokus på ureterskadar ved laparoskopi har ført til at førekomsten av dette er synkande dei siste åra.  

Vi fann vidare at 32 av skadane (60%) vart oppdaga peroperativt. Andre materialer har funne peroperativ erkjenning av skade på 11% – 33%. [4, 6]. Dette er altså ganske gode tall, og det er svært viktig for pasienten, fordi det då er mogeleg å ferdig behandle pasienten for sin ureterskade i same seanse som primærinngrepet. Hos våre pasientar fekk 30 av pasientane (57%) utført inngrep på ureterskaden i same seanse som primærinngrepet, og av desse var det 24 pasientar (45% av alle) som klarte seg med det eine inngrepet for å bli ferdigbehandla for skaden. 

Desse skadene har generelt god prognose i alle materialer. Vi fann ingen dødsfall som direkte kunne knyttast til ureterskaden, sjølv om fleire av pasientane hadde langkomen kreftsjukdom, og døyde av dette innan få månader.

Berre ein av våre pasienter fekk utført nefrektomi (2%). Dette er og gode tall samanlikna med andre, som har funne ein frekvens på 4-8% [4, 6]. Hos denne pasienten vart det gjort 2 forsøk på rekonstruksjon av en komplett skade i øvre del av ureter, men ein lyktes ikkje, og pasienten sjølv ønska nefrektomi framfor nye forsøk på rekonstruksjon eller eventuelt autotransplantasjon. 

Ved ein psoas hitch frilegg ein blæra i større grad for å kunne mobilisere denne i proksimal retning. Ein opnar blære på tvers omtrent frå midten og over mot skadd side. Så syr ein baksida av blæra mot psoas minor sena på samme side. Dersom dette er vellukka kan ein då trekke ureter gjennom blæreveggen og feste denne med samme metode som ved ein ordinær reimplantasjon. Til sist lukkast opninga i blæra på langs [2]. 

Konklusjon 

Vi har behandla 53 pasientar med ureterskade frå 2001-2010. Dei fleste av pasientane får sin skade ved gynekologisk kirurgi, noko som og er funnet ved liknande undersøkingar andre stader. Hos oss har vi relativt høg peroperativ erkjennelse av skadene, ein lav andel av skadar ved laparoskopisk kirurgi og skadane har generelt god prognose. 

Behandling av ureterskadar

Hensikten med behandling av ureterskadar er på kort sikt å forhindre infeksjon og utvikling av akutt nyresvikt. På lang sikt er hensikten å reetablere uhindra passasje av urin frå nyrebekken til urinblære, og hindre varig påverknad av nyrefunksjonen. Komplikasjonar til urinlekkasje frå ureter og urinom i området kan til dømes vere utvikling av urinfistel frå ureter til vagina, eller retroperitoneal fibrose i området med påfølgjande strikturering [7]. Som tidlegare nemnd, kan ein relativt ofte oppnå god og endeleg behandling allereie under primæroperasjonen, men framleis er det over halvparten (55%) av pasientane i materialet vårt som vil trenge ytterligare kirurgisk inngrep etter ein slik skade. 

Så kva metode velger vi når skaden har skjedd? 

Ved mindre skadar er det vanleg å forsøke å behandle desse enklast mogeleg. Med mindre skadar meiner ein hematom i veggen, kontusjon, ein ligatur av ureter som ein oppdagar peroperativt under anna inngrep utan nekrose av ureter, eller mindre lacerasjon som utgjer mindre enn 50% av circumferensen. Desse skadane er relativt vanlege ved endourologiske inngrep, men kan og førekome ved opne eller laparoskopiske inngrep. I følge internasjonale retningsliner skal ein då først forsøke med ein JJ-stent som kan leggast enten retrograd eller antegrad [8]. Denne får ligge i 3-6 veker, og så må ein kontrollere med CT urografi etter 3 månader for å sjå om det er teikn til strikturdanning. Ofte er dette tilstrekkeleg behandling.  

Ved meir omfattande skadar, til dømes ved avriving eller nekrose av ureter, er det nødvendig å gjere nytt operativt inngrep på pasienten for å gjenopprette normal funksjon. 

I Figur 1 ser vi ei skjematisk oversikt som syner korleis anatomisk lokalisasjon av ein ureterskade styrer behandlingsalternativa våre. Vi har valgt å bruke ei røntgenologisk inndeling av ureter, der øvre del av ureter er frå nyrebekken til crista iliaca, midtre del frå crista iliaca til indre bekkenring, og nedre del frå indre bekkenring til urinblæra. I materialet vårt har vi ikkje registrert kvar i ureter skaden var, men andre undersøkingar syner at ca. 90% av skadane er i nedre del av ureter [9].  

Intuitivt kan det verke som den enklaste løysinga er å reanastomosere ureter ved ein skade. Det er og ein anerkjent og mykje brukt metode, men det er ikkje alltid at det er det tryggaste valet. Grunnen til det er at ureter er eit sårbart organ med begrensa blodforsyning. Ureter får blodforsyninga si frå fleire mindre kar som går av frå nyrearterie, direkte frå aorta og a. Iliaca interna. Spesielt viktig for kirurgen er det å merke seg at ureter får si blodforsyning frå medialsida cranielt for karkrysningen, og frå lateralsida caudalt for denne [10]. Når blodårene når ureter, sprer dei seg ut i longitudinell retning og anastomoserer med kvarandre. Dette gjer at ureter er sårbar for stripping frå omkringliggande vev og strekk. Dersom skaden er av ein slik art at ureter vert frilagt i eit lengre område, og ein må bruke strekk på ureter for å få til anastomosen, er det risiko for ischemi i ureter med påfølgande fibrosering, striktur og passasjehinder. Utvikling av hydronefrose og etterkvart nyresvikt kan verte resultatet dersom dette får stå ubehandla. Ein skal difor begrense bruken av direkte reanastomosering av ureter til dei tilfella der ein trygt kan bevare ureter si blodforsyning og ein greitt kan legge ein anastomose utan strekk på endane.  

Figur 2 syner prinsippa ved reanastomosering av ureter, og kalla ureteroureterostomi. Ved avdelinga vår let vi JJ-stenten ligge i 6 veker før den trekkast på poliklinikken. Vi gjer så ein avsluttande kontroll med forutgåande urografi etter 3 månader. 

Den mest brukte metoden for rekonstruksjon etter ein ureterskade i avdelinga vår dei siste åra, har vore reimplantasjon av ureter til urinblæra. I alt 53% av pasientane i materialet vårt fekk utført ein slik rekonstruksjon som endelig behandling for skaden sin. Som tidlegare nemnd er dette ein etablert metode ved skade i nedre del av ureter, som utgjer ca. 90% av alle ureterskadar. Fleire retrospektive studier har vist at dette er ein trygg metode med lite komplikasjonar [7].

Figur 3 med tekst syner skjematisk prosedyren med reimplantasjon av ureter til urinblære. I materialet vårt fann vi at ingen av dei som fekk utført denne prosedyren trengte ytterligare rekonstruksjon seinare, og vi vurderer dette som ein trygg og god metode ved skader i nedre ureter. 

Meir proksimale skader på ureter er sjeldnare, men det er alikevel viktig å kjenne m
todar for å rekonstruere desse. Dersom ein manglar nokre få cm på å få til ein reimplantasjon av ureter utan strekk, kan ”psoas hitch” vere eit godt alternativ. Ved denne metoden frilegg ein urinblæra i større grad slik at denne vert mobilisert. Ein kan då strekke blæra proksimalt og lateralt og fiksere denne bak mot psoasmuskulatur. Hensikten med dette er sjølvsagt å vinne lengde slik at ein kan reanastomosere ureter til urinblæra utan strekk. 

Ved enno meir proksimale skader der forholda ikkje ligg til rette for reanastomosering av ureter, har ein fleire alternativer. Ved ein ”boari flap” frilegg ein blæra mest mogeleg, og proksimal mobilisering av nyra kan og hjelpe for å få sydd dette saman. Ein lapp av urinblæra med stilk i blæra leggast opp som eit rør an mot proksimale ureter og anastomoserast til denne. 

Eit anna alternativ er å bruke eit interponat av tarm for å erstatte skadd ureter. Tynntarm er mest brukt, og denne med krøs vert sydd mot proksimale del av ureter og ned på urinblæra som ein ”conduit” for urin. 

Vidare kan ein gjere ein transureteroureterostomi (”crossover”) der ein syr proksimale del av skadd ureter over på motsatt ureter etter å ha laga ein retroperitoneal kanal for denne. Eit potensielt problem her er at eit passasjehinder i distale ureter på frisk side då vil affisere begge nyrer. Til slutt må ein nemne at autotransplantasjon av nyret er eit godt alternativ, der ein flytter nyret ned i bekkenet som ved ein ordinær transplantasjon. Dette må i såfall utførast på Rikshospitalet. 

Alle desse metodane nemnd mot slutten her er mindre brukt, fordi det er større rekonstruksjonar med mogelegheit for vidare komplikasjonar, og fordi det er sjeldan det er nødvendig å bruke desse metodane for å kome til målet. Det er likevel jamt over gode resultat ved desse metodane og, sjølv om det er mindre seriar som er gjort opp [7]. 

I løpet av 2000-tallet har det kome fleire rapportar på laparoskopisk rekonstruksjon av ureter, både som ureteroureterostomi og med reimplantasjon til urinblæra. Dette er foreløpig å ansjå som eksperimentell behandling, men det har nylig kome ein publikasjon på 12 pasientar behandla med laparoskopisk rekonstruksjon med gode resultat [11].

Avslutingsvis vil eg seie at ureterskadar er relativt sjeldne, men forekjem alikevel såpass hyppig at alle generelle kirurgar og spesielt urologar må ha kjennskap til denne typen skade, og kva som er rett behandling. Det er svært viktig for pasienten at skaden oppdagast så raskt som mogeleg for å unngå ytterligare komplikasjonar. Dersom ein får behandla skadane tidsnok og med rett metode, har dei generelt ein god prognose. 

Litteratur

1. Djakovic N. Guidelines on urological trauma 2012, EAU.
2. Hinman F. Atlas of urologic surgery 1998.
3. Elliott SP and McAninch JW. Ureteral injuries from external violence: the 25-year experience at San Francisco General Hospital. J Urol 2003; 170: 1213-16.
4. Parpala-Sparman T, Paananen I, Santala M, Increasing numbers of ureteric injuries after the introduction of laparoscopic surgery. Scand J Urol Nephrol 2008. 42: 422-27.
5. Dobrowolski Z et al. Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. BJU Int 2002; 89: 748-51.
6. Ghali AM et al. Ureteric injuries: diagnosis, management, and outcome. J Trauma, 1999; 46: 150-8.
7. Brandes, S., et al., Diagnosis and management of ureteric injury: an evidence-based analysis. BJU Int 2004; 94: 277-89.
8. Armenakas NA, Morey AF, McAninch JW. Reconstruction of resistant strictures of the fossa navicularis and meatus. J Urol 1998; 160: 359-63.
9. Selzman AA, Spirnak JP. Iatrogenic ureteral injuries: a 20-year experience in treating 165 injuries. J Urol 1996; 155: 878-81.
10. Wein, A. Campbell-Walsh Urology Vol. 10 Edition 2012.
11. Han CM et al. Outcome of laparoscopic repair of ureteral injury: follow-up of twelve cases. J Minim Invasive Gynecol 2012; 19: 68-75.