Testikkeltorsjoner

Introduksjon 

Patofysiologi

1 av 4000 gutter under 25 år får hvert år testikkeltorsjon (1, 2). Testikkeltorsjon skjer hvis funiculus spermaticus torkvereres, slik at venøs tilbakestrømning hindres (Figur 1). Etter hvert vil trykket mellom arteriell og venøs side utjevnes, og arteriell blodtilførsel til testikkelen svekkes- eller opphører fullstendig. 

Extravaginal torsjon er hyppigst hos nyfødte gutter, som ikke har gubernaculum ferdig festet i scrotalveggen. De pubertale testikkeltorsjonene, som dominerer, kalles intravaginale.

Predisponerende faktor til testikkeltorsjon

Flere disponerende faktorer er diskutert som årsak til testikkeltorsjon. Blant annet har smalt feste av mesenteriet til testikkelen blitt ansett som en mulig årsak. Teorien er knyttet til at et smalt mesenteriefeste gjør at testikkelen kan falle fremover og rotere rundt i vaginalrommet. Et bredt feste vil holde testikkelen mer loddrett og redusere muligheten for rotasjon. Dette kan forklare overhyppigheten av testikkeltorsjon i puberteten da testikkelvolumet øker fem til seks ganger. Abnormaliteten (også kalt ”klokkependelanomali”) er vanligvis bilateral og forklarer hvorfor man fikserer kontralaterale testikkel ved operasjon for testikkeltorsjon (3).

Litteraturen presenterer også en patofysiologisk teori om at testikkeltorsjon kan komme som følge av sterk cremasterrefleks ved nattlige ereksjoner (4).  

Tidlig diagnose er avgjørende for prognosen

Flere studier vektlegger viktigheten av rask og korrekt diagnostisering for å hindre testikkelatrofi, da irreversibel ischemi starter etter kun 4-6 timer (1, 5). En studie av Ringdahl et. al. fra 2006 viste at overlevelsesraten for testikkelen var 90 % ved detorsjon under 6 timer etter symptomdebut, og at prosentandelen sank til 50 % etter 12 timer. Etter 24 timer var under 10 % av testiklene vitale (1). De viktigste komplikasjonene til testikkeltorsjon er infertilitet og muligens autoimmunt angrep på kontralaterale testikkel som følge av brudd på blodtestikkelbarrieren i den affiserte testikkelen (4). 

Klinikk

For å få til rask og korrekt diagnostisering er det viktig å kjenne klinikken og tenke på testikkeltorsjon som tentativ diagnose. Testikkeltorsjon forekommer i alle aldre, men har to alderstopper, neonatalt og gutter rundt 13 år rammes hyppigst (5). 

• Klinikken preges av akutt innsettende scrotale smerter, eventuelt i kombinasjon med ødem og rubor i scrotum. 
• Tilleggssymptom er kvalme og oppkast. 
• Ved klinisk undersøkelse finnes en retrahert, palpasjonsøm testikkel. 
• Ofte sees også bortfall av cremasterrefleks. 

Differensialdiagnostiske overveielser

Testikkeltorsjon er en av tilstandene som inngår i betegnelsen «akutt scrotum» og utgjør 25 % -35 % av alle «akutt scrotum» hos barn og unge (2). 

På grunn av relativt lik klinikk har testikkeltorsjon endel differensialdiagnostiske utfordringer (6): 

• Orchioepididymitis
• Torsjon av appendix testis
• Testiculært hematom etter traume
• Testismalignitet er hoveddifferensialdiagnosene. 

Er det behov for billedundersøkelser?

Ultralyd og CT er de billedundersøkelser som beskrives brukt i diagnostiseringen av testikkeltorsjon. CT brukes som hovedregel ikke i Norge. En studie fra 2010 fant at ultralyd for diagnostisering av testikkeltorsjon hadde en sensitivitet på 96,8 % og spesifisitet 97,9 %. Bruken av slike supplerende undersøkelser vil imidlertid også forsinke en eventuell operasjon, og er derfor omdiskutert (2).

Mål for studien

Den viktigste faktoren for utfallet av testikkeltorsjon er hvor lang tid pasienten har symptom. I denne studien ser vi på symptomenes varighet i forhold til utfallet av operasjonen. Hovedmålet er å se etter endringer i antall testikkeltorsjoner som ender med orkiektomi i forhold til tilsvarende studie gjort ved vårt sykehus 20 år tidligere (7). Eventuell endring i tiden fra symptomdebut til operasjon og tiden fra ankomst sykehus til operasjon er et annet mål for studien. 

Bruk av ultralyd i diagnostikken av testikkeltorsjon er som nevnt omdiskutert. Studien tar sikte på å evaluere om bruk av ultralyd gir lengre tid fra ankomst mottak til operasjonsstart.   

Litt mer kuriøst er rapportene som viser øket insidens om natten (på grunn av nattlige ereksjoner) (4) og i kaldere årstider (3,8,9). Vi ønsker i denne studie også å se på om vi kan påvise dette i vårt materiale. 

Materiale og metode

Studien er en retrospektiv, kvalitetssikringsstudie gjennomført ved Haukeland universitetssykehus (HUS). Fra operasjonsdatabasen ORBIT hentet vi ut data om alle som var meldt til operasjon med ICD-10 diagnosekode N44-Testikkeltorsjon (epididymis, funiculus spermaticus, testikkel), i perioden januar 2000-desember 2008. Totalt ble 133 pasienter identifisert. Seks spedbarn under tre måneder, og fem elektive pasienter ble ekskludert. Totalt 122 pasienter ble operert på mistanke om akutt testikkeltorsjon. 46 pasienter med annen endediagnose ble ekskludert.  Av disse var det 31 med torkvert appendix testis, fire med epididymitt, to med uspesifikke smerter, en med cancer testis, sju andre diagnoser og én hvor det ikke var registrert diagnose.  

Tilslutt gjenstod 76 pasienter med post-operativ diagnose akutt testikkeltorsjon. Av disse hadde 58 pasienter sikker torsjon og 18 pasienter hadde sannsynlig torsjon. 

Fra henvisningsskriv, innkomstjournaler og operasjonsbeskrivelser registrerte vi dato og tidspunkt for symptomdebut i tillegg til ankomsttid i akuttmottak, knivtid, innleggelsesdiagnose, endediagnose og hvilken testikkel som var rammet. Vanlige symptom og funn ved testikkeltorsjon som scrotalsmerter, forstørret scrotum, kvalme, oppkast og rubor ble registrert. I tillegg registrerte vi mer sjeldne symptom og funn som bortfall av cremaster refleks, bakteriuri og horisontalt beliggende lengdeakse. Tidligere lignende symptom ble notert. Ankomsttid i akuttmottak ble hentet fra det elektroniske pasientjournalsystemet og operasjonstidspunkt fra operasjonsdatabasen. Av supplerende undersøkelse vektla vi om pasienten hadde gjennomgått ultralyd, annen eller ingen form for supplerende undersøkelse. 

Operasjonene ble delt i fem kategorier etter hva som ble funnet og utført:

1. Funikkeltorsjon, detorsjon og fiksasjon bilateralt
2. Funikkeltorsjon, ipsilateral orkiektomi og kontralateral fiksasjon
3. Preoperativ, manuell detorsjon og operativ fiksasjon
4. Preoperativ, spontan detorsjon og operativ fiksasjon
5. Residiverende torsjon og profylaktisk fiksasjon

Vi registrerte også eventuelle post-operative komplikasjoner under oppholdet; ingen, infeksjon, smerter og annet. Sekveler som testisatrofi og kroniske smerter ble ikke undersøkt. 

For å undersøke eventuell årstidsvariasjon, ble materialet delt i to grupper. Vinter ble definert som september til mai og sommer som juni, juli, august. For å kunne si noe om økt hyppighet av testikkeltorsjon om natten, og ettersom unge gutter rammes hyppigst (5), har vi valgt å definere forekomst om natt som symptomdebut i hele i tidsrommet mellom kl. 22 og kl.6. 

Statistikk

Vi har brukt PASW (Versjon 17.0;SPSS Inc. Chicago, IL,USA) for de statistiske beregningene. Det er brukt henholdsvis 25 og 75 persentiler for å vise fordeling. I de fleste tilfeller er både gjennomsnitt og median angitt. For å påvise forskjeller mellom grupper er det brukt Mann-Whitneys U-test for kontinuerlige data, mens Kji-Kvadrat test er benyttet for kategoriske data. P-verdi <0.05 ansees som statistisk signifikant, mens p-verdi mellom 0,05 og 0,15 beskrives som trend.

Resultater 

Gjennomsnittsalderen var 17,3 år (Tabell 1). Fordelingen viste en tydelig topp i aldersgruppen 10-20 år (Figur 2). Denne gruppen utgjorde 63,2 % av pasientene. Symptomfordelingen fremkommer av Tabell 1.  Av de som hadde rubor, ble 50 % orkiektomert, mot 10 % av de som ikke hadde rubor.

Av 76 pasienter som fikk endediagnosen testikkeltorsjon, var det 59 (77 %) som ble innlagt med samme diagnose. Åtte (10 %) pasienter ble innlagt med diagnosen akutt scrotum, tre (4 %) pasienter med akutt abdomen, to (3 %) pasienter ble vurdert å ha lyskebrokk og to (3 %) pasienter fikk diagnosen nyrestein ved innleggelse. To (3 %) pasienter hadde ikke-spesifisert innleggelsesdiagnose.

Gjennomsnittstiden fra symptomdebut til innleggelse i sykehus var 14,3 timer (median 5 timer, persentiler 2 og 18 timer). Tiden med symptom varierte fra under 1 time til over 3 døgn. I subgruppen som ble orkiektomert, var tiden med symptomer før ankomst akuttmottak 30 timer (median 29, persentiler 11 og 47 timer). Tilsvarende i subgruppen som ikke ble orkiektomert var tiden 10 timer (median 3,5 timer, persentiler 2 og 8 timer). Denne forskjellen mellom gruppene er statistisk signifikant (p=0.001).

Tiden det tok fra innkomst i akuttmottak til operasjonstart var i gjennomsnitt 3,8 timer (median 2,6 timer, persentiler 1,7 og 3,8 timer, spredning 0,9-23 timer) for alle pasienter (Figur 3). For gruppene orkiektomerte og ikke-orkiektomerte var tiden henholdsvis 5,25 timer (median 3,0 timer, persentiler 2 og 7 timer) og 3,4 timer (mediantid 2,3 timer, persentiler 1,6 og 4 timer). Forskjellen mellom gruppene er ikke statistisk signifikant (p=0.076). 

Pasienter som ble lagt inn på dagtid (kl. 08.00-17.00), ventet i gjennomsnitt 3,5 timer på operasjon. For de som kom inn på kveld og natt (17.00-08.00) var gjennomsnittstiden fra innkomst til operasjon 4 timer. Forskjellen er ikke signifikant.

Benyttet kirurgisk metode er vist i Tabell 1. Det var ikke registrert pasienter i gruppe 3 (preoperativ, manuell detorsjon og operativ fiksasjon). 

Det ble registrert postoperative komplikasjoner hos 6,7 % av pasientene. 3 pasienter fikk postoperative smerter, 1 pasient fikk infeksjon og 1 pasient hadde annen mindre komplikasjon. 

Ultralyd ble brukt i diagnostikken hos 27 pasienter. De resterende 49 fikk diagnosen stillet kun basert på klinikk. Gruppen diagnostisert kun på klinikk hadde 11,8 timers (median 4,0 timer) sykehistorie mot 18,5 timer (median 9,9 timer) i gruppen som fikk ultralydundersøkelse. Forskjellen er ikke statistisk signifikant (p=0.175). 

Pasientene som ble undersøkt med ultralyd ventet i gjennomsnitt 2,1 time lenger på operasjon, henholdsvis 5,1 timer (median 3,8 timer) mot 3,0 timer (median 2,0 timer) før operasjonstart. Denne forskjell i tid er signifikant (p=0.022). I gruppen orkiektomerte ble det brukt ultralyd på 56 %, mot 30 % blant de ikke-orkiektomerte. 

Verken døgn- eller årstidsvariasjon ble påvist i dette materialet (Tabell 1).

  

Diskusjon

Aldersfordelingen blant pasientene i materialet er som forventet. Kun en mann var eldre enn 40 år. Dette samsvarer med at testikkeltorsjon er svært sjeldent hos menn over 40 år (4).

Av alle pasientene var det 21,1 % som fikk utført orkiektomi. Dette er tilnærmet likt det Dæhlin og Servoll presenterte i sin studie fra Haukeland. De hadde en orkiektomirate på 22 % (7). I følge Bayne et. al. viser andelen orkiektomier stor variasjon, fra 39 % til 71 % i ulike materialer (10). Forklaringen på at sistnevnte oppgir høy prosentandel orkiektomier kan være fordi disse studiene inkluderte neonatale. Disse har i større grad nekrotisert testis enn øvrige aldersgrupper. Studier har vist at guttene som blir orkiektomerte er yngre enn de som beholder sin testikkel (10). Vi finner ingen signifikant forskjell i alder mellom de to gruppene i vårt materiale.

Diagnostisk sett er klinikken ved testikkeltorsjon viktigst. Dette materialet tyder på at det er vanskelig å skille testikkeltorsjon fra differensialdiagnosene. Av 122 pasienter som ble operert på mistanke om testikkeltorsjon fikk bare 62 % endediagnose sikker eller sannsynlig torsjon av testikkelen. Hyppigste differensialdiagnose var torkvert appendix testis. Primærsymptomet ved testikkeltorsjon er smerter i skrotum. Samtlige av pasientene i vårt materiale hadde smerter i skrotum. Ellers er viktige symptom forstørret skrotum, kvalme, oppkast og skrotal rubor. Sistnevnte antar man i klinisk hverdag at er et sent tegn. Resultatene våre bekrefter dette,
da man ser at det ble utført orkiektomi hos 50 % av de med rubor, mot 10 % hos de som ikke hadde rubor. Det var påfallende få som har fått påvist bortfall av cremaster refleks, kun en pasient. En forklaring kan være at legene ikke har notert det i journalen. Mer sannsynlig er kanskje at undersøkelsen er lite utført. To retrospektive studier viser at bortfall av cremaster refleks er det mest sensitive funnet ved testikkeltorsjon. Sensitiviteten angis å være 99 % (11,12). Ved akutt epididymitt er cremaster refleksen imidlertid til stede (4). Dette er blant de viktigste diffensialdiagnosene til testikkeltorsjon (7). Å undersøke cremaster refleks er derfor både viktig for å diagnostisere testikkeltorsjon og for i større grad å kunne utelukke epididymitt. 

Bare 6 pasienter (8 %) hadde horisontalt beliggende lengdeakse (klokkependelanomali). Dette skiller seg fra studien fra 1997 der 39 % av pasientene hadde dette funnet (7). Forklaringen kan være at legene ikke har vært bevisste på å undersøke lengdeaksen. Da sannsynligheten for rett diagnose øker jo flere typiske funn og symptom man har, burde man systematisk undersøke for dette når sykehistorien er suspekt på testikkeltorsjon.

Bruken av ultralyd i diagnostikk av testikkeltorsjon er omdiskutert. Den er både sensitiv og spesifikk, henholdsvis 89,9 % og 98,8 % (4). Det er likevel et poeng at ultralyd ikke skal forsinke kirurgisk operasjon. I vårt materiale viser det seg at bruk av ultralyd gir en signifikant forsinkelse på i gjennomsnitt 2 timer fra ankomst mottak til pasienten ligger på operasjonsbordet. Det er mulig å tenke seg at bruken av ultralyd fører til såpass stor forsinkelse at orkiektomi i større grad blir utfallet. Pasientene som har fått utført ultralydundersøkelse hadde i snitt litt høyere alder, og litt lengre sykehistorie enn de som ikke ble undersøkt med ultralyd. I tillegg var det signifikant flere ultralydundersøkelser i gruppen som ble orkiektomert. Dette kan tyde på at ultralyd hyppigst ble brukt der klinikken var usikker og at ultralyd i seg selv ikke gir økt antall orkiektomerte. På grunn av den høye sensitiviteten og spesifisiteten av ultralydundersøkelse vil den muligens kunne gi en raskere avklaring i diagnosen ved langvarig og ukarakteristisk sykehistorie. På den annen side vil man ved usikker klinikk i stor grad eksplorere uansett da gullstandard for diagnostikken av testikkeltorsjon er kirurgisk eksplorasjon (13). Nytten av ultralyd, med den forsinkelse den medfører, kan derfor diskuteres.

Resultatene i denne studien bekrefter at sykehistoriens varighet er avgjørende for utfallet av en testikkeltorsjon. Viktigst var at vi fant en differanse på 19,7 timer fra symptomdebut til innleggelse mellom de som ble orkiektomert og de som ikke ble det. Dette er høysignifikant og indikerer at symptomvarighet er en viktig prediktor for vital vs. nekrotisert testikkel. I gjennomsnitt tok det 14,3 timer fra symptomstart til ankomst mottak. Fordi noen få pasienter hadde ekstremt lang sykehistorie, er median tid 5 timer fra symptomdebut til ankomst mottak, sannsynlig riktigere som sentralmål. Sammenlignet med studien fra 1997 er dette 1 time kortere tid fra symtpomdebut (7). Etter ankomst akuttmottak, finner vi ikke signifikant forskjell i liggetid før operasjon mellom orkiektomerte og ikke-orkiektomerte, noe som tilsier at det hovedsaklig er tiden før innleggelse man kan vinne på å korte ned. 

Unge, og spesielt ungdom, er ukomfortable med å diskutere plager relatert til genitalia med foreldrene. I en studie forklarte guttene at de utsatte å fortelle foreldrene om scrotalsmertene i håp om at det skulle gå over. Flere hadde også trodd at smertene hadde kommet som følge av sport eller annen fysisk aktivitet og at de ville forsvinne med tiden (10). Bagatellisering av symptom eller unnlatelse av å fortelle om smerter, ser altså ut til å være medvirkende til å forsinke en innleggelse. Samme studie (10) presenterer at avstand fra sykehus er viktig prediktor for orkiektomi. Dette er mindre aktuelt ved HUS, da stort sett alle pasientene når sykehuset i løpet av kort tid.  

Det viser seg at pasientene ventet 2,6 timer (mediantid) fra ankomst mottak til operasjon, 25 og 75 persentilene 1,7 og 3,8 timer. I studien til Dæhlin og Servoll var tilsvarende tid 2 timer, 25 og 75 persentil henholdsvis 1 og 4 timer (7). Mediantiden er således forskjøvet i negativ retning med 30 minutter. Dette anses å være liten forskjell og kan tyde på at man ikke har hatt betydelig endring i kapasitet, vurdering- og diagnostikk av testikkeltorsjon de siste 20-30 årene. Det kan tenkes at større krav til dokumentering i journal kan bidra til noe forlenget tid. Vi fant ikke signifikant forskjell i tid fra ankomst sykehus til operasjon for gruppen orkiektomerte sammenlignet med de ikke-orkiektomerte. Resultatene viser imidlertid at det varierer hvor lenge pasientene venter på operasjon. Medvirkende faktorer til forsinkelse kan være at det er få leger i mottak, slik at pasientene blir liggende på vent. Dersom det ikke er nok kapasitet på ultralyd, tilgjengelig operasjonsstue og operatører, kan operasjonen bli forsinket. Mediantid på 2,6 timer må likevel regnes som relativt kort tid fra ankomst til operasjon. 

Studiens svakhet er at den er retrospektiv, og dermed har innebygd alle retrospektive studiers mangler. Det er også en svakhet at vi ikke har etterundersøkt pasientene med tanke på senfølger, spesielt testikkelatrofi og kroniske smerter. Det var lite komplikasjoner, men denne registreringen fikk nok bare med seg minimumsantallet. Trolig har det vært flere komplikasjoner enn det vi har funnet. Dog samsvarer den lave forekomsten av komplikasjoner med klinisk erfaring.

Konklusjon

Orkiektomiraten og symptomvarighet ser ut til å ligge på nivå med litteraturen, og har ved vårt sykehus ikke endret seg i særlig grad fra 1980-tallet. Tiden med symptomer før operasjon er viktigste faktor for utfallet av en testikkeltorsjon, og det er hovedsaklig tiden før ankomst akuttmottak som er avgjørende. Bruken av ultralyd i diagnostikken er muligens med på å forsinke en nødvendig operasjon.