En del aspekter ved behandling av prostatacancer er kontroversielle. Dette fører til at den fagpolitiske holdningen er ulik fra land til land og fra spesialist til spesialist. Et av de viktigste spørsmålene er om man skal prøve å påvise sykdommen tidlig ved å gjennomføre PSA-screening, eller om sykdommens naturlige forløp ubehandlet er så gunstig at behandling med kurativ målsetning og medfølgende livsvarige tunge bivirkninger er uetisk.
Bilde 1: Kirurgen sitter ved konsollen og opererer med spaker og pedaler.
Utviklingen av sykdommen kan variere, og det kan ta opptil 20 år fra celleforandringene starter via prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN) og indolent (latent) kreft til klinisk kreft. De ulike tumortyper har forskjellige malignitetsgrader, og krever ofte kombinert behandling. For at man skal kunne oppnå optimale behandlingsresultater, er det viktig at det finnes etablerte behandlingsteam som omfatter urolog, onkolog, radiolog, patolog, stråleterapeut og fysiker.
Forekomst
3808 nye tilfeller av prostatacancer ble meldt til Kreftregisteret i Norge i 2004, noe som utgjorde 26 % av alle krefttilfeller hos menn dette året. Internasjonalt ligger Norge blant de land med høyest forekomst og dødelighet av prostatacancer (Kreftregisteret). Hyppigheten stiger med alderen og sykdommen forekommer sjelden blant menn under 50 år. Økningen i antall påviste prostatacancer skyldes i all hovedsak introduksjonen av PSAmålinger på 1980-/90-tallet og økende gjennomsnittlig levealder i befolkningen. Kurativ rettet behandling er aktuelt hos pasienter med organlokalisert sykdom. Det gjøres enten som kirurgi eller stråleterapi. Det finnes ingen studier som viser at en bestemt behandlingsform har bedre resultater enn andre men det arbeides med nasjonale retningslinjer for hvilken behandling som bør velges for de ulike pasientgrupper.
Bilde 2: Pasienten ligger i ekstremt trendelenburg leie. Assistenten står på pasientens høyre side og følger med på en vanlig laparoskopimonitor. Assistenten bruker to laparoskopiinstrumenter i tillegg til kirurgens to robotarmer og kamera i tredje robotarm. (totalt fem porter)
Pasienter som tilbys kurativ behandling for prostatacancer, bør ha en statistisk forventet levetid på >10 år. Dette er ingen absolutt regel, men mange pasienter i høy alder vil være best tjent med å ikke gjennomgå mutilerende behandling. Radikal prostatektomi er, i tillegg til stråleterapi, det eneste internasjonalt anerkjente kurative behandlingstilbud for organlokalisert prostatacancer. Radikal kirurgi foretrekkes hos pasienter som er yngre enn 70 år, med en Gleasonscore <8, og PSA <20. Ved inngrepet fjernes prostata og hele eller deler av vesicula seminalis. Blærehalsen anastomoseres direkte på urethra. Hvis onkologisk tilrådelig, tilstrebes en nervesparende operasjonsteknikk for å bevare erektil funksjon hos pasienten. Inngrepet kan gjennomføres som åpen kirurgi (perinealt eller retropubisk), laparoskopisk eller ved hjelp av robotassistert laparoskopisk kirurgi. Ved Rikshospitalet HF utføres nå alle radikale prostatektomier med robotassistert laparoskopisk kirurgi.
Bilde 3: Robotplattformen som trilles frem til pasienten ved operasjonsstart.
Robotassistert laparoskopisk radikal prostatektomi
Rikshospitalet – Radiumhospitalet HF fikk installert et DaVinci® robotsystem som det første senter i Norge i desember 2004. Siden da er ca 430 pasienter operert for prostatacancer med dette systemet. Fra oppstart har pasientstrømmen økt formidabelt og ventelistene øker til tross for at to andre sykehus i Norge har kjøpt tilsvarende utstyr siste år. Den samme trenden ser man i andre land det er naturlig å sammenligne seg med. I USA blir nå over 60 % av alle radikale prostatektomier utført med robotsystem.
DAVinci® robot
Intuitiv surgical® er et amerikansk firma som har monopol på dette systemet som har produktnavn DaVinci® og er eneste system hvor kirurgen sitter ved konsoll og fjernstyrer operasjonen med spaker og pedaler. Systemet er en videreutvikling av vanlig laparoskopisk teknikk og egner seg særlig ved teknisk vanskelige inngrep på et lite område. Prostatektomi er særlig godt egnet og har det desidert største volumet, men systemet egner seg også godt for en rekke andre inngrep. Vi har også gode erfaringer med nyrereseksjon og pyeloplastikk og planlegger å gjøre cystectomi med det første. Ved sykehuset har også gynekologene gode erfaringer med systemet ved laparoskopisk bekkenkirurgi.
Bilde 4: Anestesisykepleier har hodet til pasienten helt nede ved golvet.
Fordelene med systemet fremfor tradisjonell laparoskopi er mange; 1. Det er to kamerahoder i optikken som gjør at operatøren får et tredimensjonalt syn. 2. Instrumentene har ett ekstra ledd i forhold til vanlige laparoskopiinstrumenter noe som gjør intrakorporal suturering langt lettere å gjennomføre. Dette gir seg utslag i kortere læringskurve for kirurgen og kortere operasjonstid enn ved tradisjonell laparoskopi. 3. Datamaskinen i systemet kan tilpasse bevegelsesutslaget på instrumentene fra håndbevegelsene (siler ut tremor på hånden). 4. Systemet sørger for god ergonomisk arbeidsstilling for kirurgen. Ulempen med systemet er høy innkjøpspris, i dag ca 18 mill kr.
Resultater
Vi har systematisert resultatene etter de første 350 operasjonene. De onkologiske resultatene for organlokaliserte tumores er på høyde med gode internasjonale data som er publisert, likeledes er resultatene med hensyn til postoperativ urininkontinens meget gode. Ereksjonsproblemer postoperativt, en annen kjent bivirkning, er foreløpig vanskelig å tolke. Operasjonstiden, knivtid ca 90 minutter, er som ved åpen kirurgi og ca. halvert i forhold til tradisjonell laparoskopi. Alle fordelene med minimalt invasiv kirurgi er til stede med denne teknikken, som kort liggetid, lite analgetikaforbruk, rask mobilisering og lite blødning.
Bilde 5: Suturering av plexus Santorini. Apex prostata og urethra med kateter.
Konklusjon
Robotassistert laparoskopisk prostatektomi har på kort tid blitt den dominerende metode i en rekke vestlige land. Fordeler med denne teknikken er: Gode onkologiske resultater, gunstig bivirkningsprofil, kort operasjonstid, kort læringskurve og gunstig arbeidsstilling for kirurg. Våre resultater og subjektive erfaringer samsvarer med internasjonale rapporter. Fordelene med metoden er etter vårt syn så store at en høy investeringskostnad absolutt kan forsvares.
