For oss kirurger er dette fortsatt en sykdom
hvor vi (ene og alene) er de som
kan tilby pasientene kurativ behandling. Ny
behandling med thyrosin-kinaseinhibitorer
har ikke endret på dette faktum.
I denne artikkelen tar jeg for meg den
kirurgiske radikalbehandling av sykdommen,
og også epidemiologi, klinikk, diagnostiske
aspekter og klassifikasjonssystemer
jeg mener kirurger som kommer i
kontakt med nyrekreft bør kjenne til. Kirurgi
ved metastaserende nyrekreft blir ikke
omtalt i denne oversikten.
1a 
1b 
1c
Figur 1. CT-undersøkelse av en pasient som viser nytten av god preoperativ diagnostikk før kirurgi på avanserte nyresvulster. (hold musepekeren over bildene for bildetekster)
Epidemiologi og Risikofaktorer
I Norge ble det i 2006 meldt 529 nye
tilfeller av kreft i nyre (ikke iberegnet kreft
i nyrebekken). Dette utgjør ca. 2,2% av
nyinnmeldte kreftsvulster i Norge i 2006[1]. I 2004 døde 250 pasienter av nyrekreft,
hvilket utgjør ca. 2,4% av alle kreftdødsfall
i Norge [1]. Det har vært en økning i
incidensen av RCC i de siste tiårene. For
menn har incidensen pr 100.000 gått opp
fra 6-7 til 8-9 de siste årene [1].
Det foreligger en mann:kvinne-ratio på 1,5 –
2 : 1. I de fleste publiserte større materialer
ligger gjennomsnittsalderen ved diagnose
på 60-65 år. Sykdommen er sjelden før 40
års alder. Insidensen av nyrecellecarcinom
viser geografisk variasjon. De høyeste
insidensratene er påvist i Øst-Europa og
Nord-Amerika.
De aller fleste tilfeller av nyrecellekarsinom
er sporadiske. Men en liten andel
er forårsaket av familiære genetiske
forandringer. Mest kjent er Von Hippel-
Lindaus sykdom. Pasienter med
langtkommen nyresykdom (End-Stage
Renal Disease) har økt forekomst av
nyrecellekarsinom (RCC) i forhold til
normalbefolkningen. Særlig gjelder dette i
de yngre aldersgrupper med slik nyresvikt.
Særlig ser man overhyppighet hos
nyretransplanterte og dialysepasienter som
har sine native nyrer intakt.
De to best dokumenterte risikofaktorene
for nyrecellekarsinomer er tobakk og
overvekt. Blant andre mulige risikofaktorer
som har blitt forsøkt koplet til utviklingen
av nyrecellekarsinom er næringsmidler,
yrke, langvarig antihypertensiv medikasjon,
alkohol, stråling, analgetika og nyrestener.
Det er imidlertid ikke påvist noen sikker
etiologisk sammenheng mellom noen av
disse faktorene og nyrecellekarsinom
2a 
2b 
2c
Bilde 2. Ulike histologiske typer av nyrecellekarsinom (Bilder utlånt av patolog Leif Bostad). De ulike typene representerer sannsynligvis helt ulike sykdommer, hvilket nå er i ferd med å få betydning for behandlingen av metastaserende nyrecellekreft. (Hold musepekeren over bildene for bildetekster)
Klinikk – symptomer
I løpet av de siste 20 årene har presentasjonsformen
for nyrecancer endret seg
betraktelig. Mens man tidligere oppdaget
nyrekreft ved den klassiske triaden (se
senere) av symptomer, så er man i dag
mer opptatt de tilfeldig påviste svulstene.
I løpet av de siste 10 årene har antallet
tilfeldig oppdagede svulster gradvis økt, og
i enkelte studier er det angitt at de tilfeldig
oppdagede svulstene nå utgjør over 60%
Utviklingen er tydelig også i Norge, vi
påviste nær en dobling i forekomsten av
tilfeldige svulster fra perioden 1978-1987
til perioden 1988-2000 [2]. De fleste er
enige om at årsaken ligger en betydelig
mer utbredt bruk av Ultralyd og CTundersøkelser.
Ca. 1/3 av pasientene har
frem til nå, først blitt diagnostisert etter at
de har metastasert.
Den klassiske triaden av symptomer
ved nyrekreft er hematuri, flankesmerter
og palpabel tumor. Dette forekommer
sjeldent i dag. Ett eller flere av disse
tre hovedsymptomene forkommer i
til sammen ca. 50% av pasientene.
Hvorvidt pasientene har symptomer er
av prognostisk betydning. Som gruppe
har tilfeldig oppdagede svulster bedre
langtidsoverlevelse [2]. Dette fordi disse
svulstene er mindre og i lavere stadier enn
de svulstene som har gitt symptomer.
Bilde 3a. Urologiske kirurger i ferd med å utføre laparoskopisk radikal nefrektomi på pasientens venstre side
Diagnostikk
Pasienten bør gjennomgå en grundig
anamnese og en generell klinisk
undersøkelse. Gjennom anamnesen bør
man spesielt legge vekt på å få fram om
pasienten har symptomer på metastatisk
sykdom, det være seg smerter i skjelett,
eller generelle allmennsymptomer (mulige
paraneoplastiske syndromer). Slike
opplysninger vil ofte medføre en mer
ekstensiv billedmessig utredning.
Diagnostikken er basert på radiologiske
undersøkelser, og i hovedsak CT. Ultralyd
har sin hovedindikasjon i den primære
utredningen av pasienten. En positiv
ultralydundersøkelse bør alltid suppleres
med en CT-undersøkelse.
CT er det viktigste verktøy med hensyn
både på diagnose og i preoperativ
planlegging hos nyrecancerpasienter.
Standardprosedyre for CT-undersøkelse
av nyretumores er en undersøkelse hvor
man gjør CT-opptak i alle kontrastfaser.
CT gir opplysninger om forstørrede
lymfeknuter, svulstenes størrelse og
eventuelle innvekst eller metastaser i
nærliggende organer (f.eks binyrene og
leveren) og gir informasjon om funksjonen
til den kontralaterale nyren. Moderne CT
gir svært god informasjon vedrørende
eventuelle tumortromber i venesystemet,
og det kan fremstilles arteriogrammer til
nytte i den preoperative planleggingen før
nyrereseksjon.
Bilde 3b. Kirurgens perspektiv ved laparoskopisk radikal nefrektomi
MR er ikke førstevalg i diagnostikken ved
nyrecellecancer. Undersøkelsesmetoden
har imidlertid mange av de samme
mulighetene som CT, og har hovedindikasjon
der hvor det foreligger
kontrastallergi, nyresvikt, samt enkelte
tilfeller av lokalavansert sykdom med eller
uten innvekst i vener
Biopsering av svulster i nyren brukes ikke
dersom man har tenkt å operere pasienten.
Blant svulster som er større enn 4 cm i
diameter viser undersøkelser at < 10%
er benigne [3], mens det i studier som
omfatter mindre svulster rapporteres om
en frekvens av benigne svulster opp til 25-
30% [4]. Bruken av biopsi er mye diskutert,
og det kommer etter hvert rapporter
om at man kan oppnå gode resultater i
forhold til å påvise cancer. Det er imidlertid
velkjent at nyresvulster er histologisk svært
heterogene, og hvorvidt en nålebiopsi eller
to er representativ for histologisk gradering
av svulsten som helhet, er ikke klarlagt.
Dersom det foreligger tegn på
inoperabilitet og man vil avstå fra operativ
behandling, skal nyren biopseres for å
fastslå diagnosen og subtypen (og at
man ikke skal overse et lymfom). Dette er
spesielt viktig etter at thyrosinkinasene
(Sunitinib og Sorafenib) ble tilgjengelige.
Disse er nemlig i alt hovedsak virksomme
ved den klarcellete subgruppen.
Av øvrig preoperativ utredning bør
det gjøres CT thorax for å se etter
lungemetastaser. Så god diagnostikk
som mulig bør gjøres på forhånd, slik
at ”stagingen” blir mest mulig korrekt. I
endel tidligere arbeider har man sett en
høyere andel tidlige recidiv i det laveste
stadiet enn i moderne materialer. En av
forklaringene er at i de nyeste er det gjort
CT thorax preoperativt og man har silt bort
pasienter med allerede tilstedeværende
metastaser. Disse ble tidligere oppfattet
som radikalt behandlet på bakgrunn av
negativt Rtg. Thorax, og ”oppdagelse” av
lungemetastaser ved tidlige kontroller er
feilaktiv oppfattet som residiver.
Skjelletscintegrafi er indisert
dersom pasienten har symptomer
på skjelettmetastaser, men er
egentlig en dårlig under-søkelse ved
nyrekreftsykdommen. Skjellett-scintegrafi
er best ved osteskler-otiske metastaser som
f.eks ved Ca. prostatae, men ikke så bra ved
den osteo-lysen som nyrekreftmetastasene
forårsaker. MR kan i så tilfelle være et
godt alternativ. MR-protokoller utviklet for
diagnostikk ved myelomatose, har vært
benyttet i aktuelle tilfeller ved vårt sykehus
hos denne pasientgruppen.
Alle opplysninger samles før operasjonen,
og man gjør en vurdering av operabilitet.
Generelt vil store tumores ofte ha
radiologiske tegn til mulig innvekst i andre
organer som i realiteten ikke er tilstede,
og dersom ikke det foreligger andre tegn
til avansert sykdom, vil mange av disse
bli kirurgisk eksplorert. Figur 1 viser en CT
serie som demonstrerer viktigheten av å
studere CT undersøkelsene preoperativt for
å planlegge operasjonen.
Bilde 4. Et RN-(Radikal nefrektomi) preparat slik det ser ut før oppskjæring og fiksering. Gerotas fascie er intakt over svulsten. Den gule knappenålen markerer ureter, den blå markerer nyrevenen og den røde (Vanskelig å se) viser arterien.
Klassifisering av RCC
TNM-systemet brukes for å stadieinndele
nyresvulster både i daglig klinisk bruk og
i forskningssammenheng. TNM-systemet
beskriver den anatomiske utbredelsen
av svulsten, men også det generelle
utbredelsesnivå av sykdommen. TNMsystemet
har blitt revidert flere ganger
og i dag bruker man 2002-revisjonen[5]. Basert på TNM-klassifikasjonen kan
hver enkelt tumor bli plassert i et av de
fire stadiene som angir prognose. Andre
klassifikasjonssystemer (som f.eks.
Robsons klassifikasjonssystem) bør ikke
lenger benyttes. 2002 revisjonen av TNMsystemet
er ikke optimal, og særlig innen
T3 stadiet ser det ut til å være behov for
kommende revisjoner.
Vi bruker videre WHO- inndelingen
for å inndele i ulike undergrupper av
nyrecellekreft. Den vanligste subtypen er
klarcellet nyrecellekarsinom, som utgjør ca.
70% av nyrecellekarsinomene. Her er det
viktig å merke seg at alle svulster i denne
gruppen skal ansees som maligne uansett
størrelse. WHO anbefaler at Fuhrman
kjernegradering [6] benyttes for å si noe
om hissighetsgrad. Den høyeste graden
som påvises skal angis.
Den nest vanligste gruppen av
nyrecellekarsinomer er de papillære (ca.
15-20%). Det blir anbefalt å inndele de
papillære nyrecellekarsinomene i type 1
og 2 basert på celle- og kjernemorfologi.
Den prognostiske betydningen med
dårligere prognose for type 2 synes å
være uavhengig av grad og stadium. WHO
angir at papillære nyrecellekarsinomer
også kan graderes etter Fuhrman. Den
kromofobe varianten av nyrecellekarsinom
(utgjør ca 5-10%) blir ofte hevdet å ha en
bedre prognose enn både klarcellet og
papillær type. Dette er imidlertid usikkert,
ettersom mye av den prognostiske verdien
av subtypen forsvinner når man justerer
statistisk for stadium. Det er usikkert om
grade
ing etter Fuhrman innen denne
subgruppen er av betydning, idet dette
ennå ikke er fullgodt validert.
Radikal behandling av lokalisert
nyrecellekreft
Helt siden midt på 60-tallet, da Robson,
Churchill og Anderson publiserte sine
resultater ved radikal nefrektomi (RN), har
dette vært standardbehandlingen ved RCC[7]. Man har brukt transabdominal eller
retroperitoneal tilgang. Man går sentralt og
avligerer karstilken først, før man fjerner
nyret med omliggende fettvev og binyre
enbloc. Fortsatt er dette metoden både ved
åpen og laparaskopisk nefrektomi.
Pr i dag er imidlertid rutinemessig fjerning
av samsidig binyre unødvendig. En god
preoperativ CT undersøkelse, vil i de
fleste tilfellene avklare innvekst i binyrene.
Unntakene hvor binyren bør fjernes, er
ved svulst i øvre pol, som er assosiert med
direkte innvekst i binyret. Ved svært store
svulster, som har antatt overhyppighet av
metastaser til binyret, bør adrenalektomi
også vurderes.
Lymfekjerteltoilette er ikke nødvendig
dersom det ikke foreligger noen
klinisk eller radiologisk mistanke om
lymfeknutemetastaser, og gir heller ingen
overlevelsesmessig fordel.
Et spesielt aspekt ved nyrecellekreft
er forekomsten av tumortromber som
kan vokse inn i sentrale vener. Dette
foreligger i 4-10% av tilfellene. 90%
av pasientene med tumortrombe har
det høyeste nivå på tromben under
diafragma. Av de 10% som går over
diafragma, går helt inn i det høyre atriet.
Av pasienter med påvist tumortrombe har
ca 50% enten lymfeknutemetastaser og/
eller fjernmetastaser. Av pasienter som
verken har lymfeknutemetastaser eller
fjernmetastaser, så har en betydelig andel
(22-60%) tumorinvasjon i perinefrisk fett
eller i nyrehilus. Disse har ofte en aggressiv
sykdom, med betydelig risiko for tidlige
residiv. Den siste fjerdedelen, som da
verken har spredning av sykdommen
lokalt eller generelt, har imidlertid god
prognose. Kirurgien ved tumortromber
er radikal nefrektomi med trombektomi.
Dette gjøres ofte i samarbeid med andre
spesialiteter som karkirurger, leverkirurger
eller thoraxkirurger.
Fortsatt er radikal nefrektomi standard
behandlingen ved unilateral RCC og
normal kontralateral nyre. Nyrereseksjon
(blir oftest forkortet NSS etter engelsk:
Nephron Sparing Surgery) blir imidlertid i
økende grad benyttet ved RCC, og vi deler
indikasjonene for NSS inn i imperative,
relative og elektive. Imperativ indikasjoner
er solitær nyre (anatomisk eller funksjonelt)
og bilateral RCC. Gruppen av relative
indikasjoner kan deles i to. Den første
gruppen er pasienter som har sykdommer
hvor nyresvikt i større eller mindre grad har
manifestert seg, og valget av NSS gjøres
for å unngå dialyse. Den andre gruppen
er pasienter som ikke har påvist nedsatt
nyrefunksjon på operasjonstidspunktet,
men som har sykdommer som Diabetes
Mellitus, hypertensjon m.fl hvor nyreskade
kan komme på et senere tidspunkt i
livet. Den elektive gruppen består av
pasienter med en helt normal fungerende
kontralateral nyre.
For svulster ≤ 4,0 cm i diameter er
det like gode resultater med tanke på
langtidsoverlevelse ved NSS som ved RN.
Sammenlikner man resultatene etter NSS
ved elektive og imperative indikasjoner,
viser det seg at både komplikasjonsog
residivfrekvensen er høyere i den
imperative gruppen. Dette kan skyldes
at den imperative gruppen ofte består
av større svulster. Det finnes materialer
hvor NSS er utført på svulster opptil 7 cm,
med gode resultater. Det må påpekes at
det ved NSS foreligger 2-6% sjanse for
cancer residiv i den delen av nyren som
står igjen. Dette er mest trolig på grunn
av multifokalitet, og ikke ufrie kirurgiske
reseksjonsrender. Det ser videre ut til at
slik multifokalitet er mest utbredt blant
de papillære svulstene, men her er ikke
siste ord sagt. Det ser ut til at tykkelsen på
reseksjonsranden ved NSS er uvesentlig,
så lenge den er fri.
Radikal nefrektomi har komplikasjoner
i 15-30% av tilfellene. Sårinfeksjoner,
pneumonier og blødninger er de vanligste.
Det er fortsatt 30-dagers mortalitet ved
RN, og denne er avhengig av hvilken
pasientgruppe man selekterer. I større
nasjonale (Storbritannia, USA , Island)
studier ligger den på ca 2% [8,9]. Jo
mer avanserte svulster man opererer, jo
høyere mortalitet ser man. De samme
komplikasjoner sees ved nyrereseksjon,
og i tillegg kommer et antall vanligvis
forbigående urinfistler i tillegg (ca. 10%).
Ved forekomst av tumortromber er
komplikasjonsfrekvensen høyere (20-30%)
og en 30-dagers mortalitetsrate på 2-8% er
rapportert.
I de siste 10 årene har laparoskopisk kirurgi
blitt mer og mer utbredt. Laparoscopisk
radikal nefrektomi anses i dag som et
standardinngrep ved RCC i stadium T1-3a.
Dette er i dag et inngrep som utføres
mange steder i Norge. Sykehus som i
fremtiden har tenkt å drive nyrekreftbehandling,
må nok i løpet av kort tid
beherske denne metoden. Laparoskopisk
NSS er mer komplisert pga
operasjonstekniske problemer med for lang
varm iskemitid i nyret, og har ikke status
som standardinngrep.
Noen form for adjuvant behandling til
kirurgi, har ikke noen plass i standardbehandlingen.
Innføringen av NSS og laparoskopi har
tildels kommet samtidig i løpet av det
siste tiåret. Metodene konkurrerer delvis
om de samme pasientene. Det er de små
svulstene som bør behandles med NSS,
men samtidig er det disse som foretrekkes
til innføring av laparo-skopisk nefrektomi
som metode ved ulike avdelinger. I hvor
stor grad nyrer med resektable svulster er
blitt ofret til fordel for en laparoskopi, vet
vi lite om foreløpig. Imidlertid bør vi tenke
over at i en stor studie hvor man så på
pasienter behandlet med NSS og RN som
var ”matchet”, så var det dobbelt så mange
i RN gruppen som fikk nyresvikt i løpet av
oppfølgningen [10]. Særlig for de pasienter
som har potensielt nyreødeleggende
sykdommer er det viktig at man tenker over
denne problemstillingen.
Ved mindre svulster som ligger
komplisert til i nyret, skal man også
huske på at ”benkekirurgi” ved
transplantasjonsenheten på Rikshospitalet
er en mulighet som bør overveies før
endelig beslutning om nefrektomi fattes.
På grunn av de mange små svulstene
som i dag oppdages så er det flere
eksperimentelle metoder som prøves
ut internasjonalt i dag: Cryobehandling
(frysebehandling), percutan
radiofrekvensablasjon (radiobølger) og
HIFU (UL-metode). Felles for disse er at det
mangler lengre langtidsstudier med tanke
på hvor effektive de er. I dag anbefales de
bare til bruk hos pasienter hvor åpen eller
laparoskopisk kirurgi er svært risikopreget.
Nettopp denne siste gruppen av
pasienter utgjør en vanskelig utfordring
for urologen. Som tidligere påpekt er
RN og NSS inngrep med mortalitet og
en ikke ubetydelig morbididtet. Kirurgi
på små, tilfeldig oppdaget svulster hos
gamle og syke pasienter kan vise seg
å være overbehandling med alvorlige
konsekvenser for pasienten. Det foreligger
ikke så mange studier, men de som
foreligger, tyder på at svulster inntil 4
cm i hovedregel vokser svært sakte (0-3
millimeter pr år) [11]. En litt avventende
holdning til kirurgi kan i mange tilfeller
være riktig. Ved svulster som viser tegn
til betydelig vekst, kan ”utsatt kirurgisk
primærbehandling” gjennomføres uten at
dette ser ut til å gi noen dårligere prognose
for pasienten. Foreløpig upubliserte
data fra egen avdeling tyder på at en slik
handlingsmåte gir gode resultater for
denne pasientgruppen.
Bilde 5. Den typiske snittflaten på et 11 cm stort klarcellet nyrecellekarsinom.
Overlevelse etter radikalbehandling
Overlevelsen er avhengig av patologisk
tumorstadium. Femårsoverlevelse i ulike
materialer ved stadium I svulster etter
radikalbehandling er 90-95%. Tilsvarende
for stadium II er 71-89%, og for stadium II,
37-67%. Ved samtidige tumortromber ligger
5 års overlevelse etter operasjon på 39-
68%. Overlevelsesprosenten stiger dersom
det ikke foreligger samtidig invasjon i
perinefrisk fett eller nyrehilus. For stadium
IV er tilsvarende overlevelse 10-20% etter
5 år. Som nevnt i innledningen er det
ikke sjeldent at det går lang tid mellom
primæroperasjon og residiv.
Noen studier tyder på at ca. 10% av
pasientene som er residivfrie 10 år etter
primær operasjonen, vil utvikle senere
metastaser.
Kontrollrutiner etter radikalbehandling
Hovedgrunnen til å kontrollere er å fange
opp de pasientene man kan tilby ytterligere
behandling. Klinisk undersøkelse,
blodprøver (Hb, SR, leverprøver og
kreatinin) og rtg. Thorax er standard ved
alle stadier. T3-4 svulster bør få gjort CT
med tanke på lokale recidiv. Nyrereseksjon
må kontrolleres med CT av nyreresten.
Kontroll utover 5 år er neppe indisert.
Internasjonal litteratur inneholder lite
dokumentasjon for at noe spesifikt
kontrollopplegg er bedre enn andre.
EAU -guidelines inneholder få spesifikke
anbefalinger utover det generelle [12].
Ved egen avdeling har vi imidlertid
utviklet et eget kontrollprogram for
disse pasientene hvor vi ved hjelp et
scoringssystem (Leibovich-score [13])
beregner pasientenes risiko for residiv, og
kontrollerer dem i henhold til dette ved
hjelp av tre ulike kontrollskjemaer. For de
pasientene som har lavest risiko for residiv
blir de fleste av kontrollene overlatt til
fastlegen. Kontrollprogrammet ligger ute
på sykehusets nettsider (http://www.helsebergen.
no/avd/kirurgiskklinikk/diagnose/
primaert_radikalbehandlet_nyrekreft.htm),
og fastleger som har pasienter som skal
følges opp etter radikalbehandling kan
bruke dette i oppfølgningen. Vi mener at
vi ved dette gir pasientene en tilpasset
og like bra oppfølgning som tidligere, og
samtidig kan vi benytte polikliniske timer til
vurdering av nyhenviste pasienter.
References
1 Cancer in Norway 2006. Kreftregisteret, Oslo . 28-8-
2008. Ref Type: Generic
2 Beisland C, Medby PC, Beisland HO. Renal cell
carcinoma: gender difference in incidental detection
and cancer-specific survival. Scand J Urol Nephrol
2002: 36(6):414-418.
3 Frank I, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver
AL, Zincke H. Solid renal tumors: An analysis of
pathological features related to tumor size. Journal of
Urology 2003: 170(6):2217-2220.
4 Denzinger S, Ganzer R, Fink A, Wieland WF, Blana A.
Open partial nephrectomy for imperative and elective
indicationsn – Comparison of peri-operative data and
long-term follow-up. Scandinavian Journal of Urology
and Nephrology 2007: 41(6):496-500.
5 International Union Against Cancer. TNM –
Classification of malignant tumours. Sobin LH.,
Wittekind C, editors. 6 (2002). 2002. New York, Wiley.
6-9-0005.
Ref Type: Serial (Book,Monograph)
6 Fuhrman SA , Lasky LC, Limas C. Prognostic-
Significance of Morphologic Parameters in Renal-Cell
Carcinoma. American Journal of Surgical Pathology
1982: 6(7):655-663.
7 Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. Results of
Radical Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma.
Journal of Urology 1969: 101(3):297-&.
8 Nuttall M, Cathcart P, van der MJ, Gillatt D, McIntosh
G, Emberton M. A description of radical nephrectomy
practice and outcomes in England: 1995-2002. BJU Int
2005: 96(1):58-61.
9 Thoroddsen A, Gudbjartsson T, Jonsson E, Gislason T,
Einarsson GV. Operative mortality after nephrectomy
for renal cell carcinoma. Scand J Urol Nephrol 2003:
37(6):507-511.
10 Lau WK, Blute ML, Weaver AL, Torres VE, Zincke H.
Matched comparison of radical nephrectomy vs
nephron-sparing surgery in patients with unilateral
renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney.
Mayo Clin Proc 2000: 75(12):1236-1242.
11 Chawla SN, Crispen PL, Hanlon AL, Greenberg RE,
Chen DY , Uzzo RG. The natural history of observed
enhancing renal masses: meta-analysis and review of
the world literature. J Urol 2006: 175(2):425-431.
12 European Association of Urology. Guidelines on Renal
Cell Carcinoma. In: Ljungberg B, Hanbury DC, Kuczyk
MA, Merseburger AS , Mulders PFA PJ, Sinecu IC, eds.
Chapt 4. EAU, 2007.
13 Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Frank
I, Kwon ED et al. Prediction of progression after radical
nephrectomy for patients with clear cell renal cell
carcinoma – A stratification tool for pro
