Laparoskopiske teknikker har også innen urologi gjennomgått en rivende utvikling de siste årene. I 1990 ble den første laparoskopiske nefrektomi gjennomført av dr Clayman i USA, og ganske raskt ble stadige flere operasjoner utført av entusiastiske urologer. I 1992 ble resultatene av den første laparoskopiske adrenalektomi publisert, og samme år den første laparoskopiske prostatektomi. Sistnevnte operasjon fikk ikke vind i seilene før franskmennene Guillonneau og Vallancien videreutviklet teknikken og publiserte de første resultatene i 1998.
Bilde 1. LRP operasjon nr 500 ved OUU
Ledende i Norge
Oslo urologiske Universitetssykehus har vært ledende innen det norske urologiske miljø til å ta i bruk laparoskopiske teknikker i Norge. I dag gjør vi på OUU følgende laparoskopiske operasjoner som rutine:
– radikal prostatektomi
– radikal nefrektomi
– radikal nefroureterektomi
– partiell nefrektomi
– bekkenglandeltoilette
– nyrebekken plastikk
– adrenalektomi
I det følgende vil vi kort omtale de enkelte laparoskopiske inngrep som hyppigst utføres ved OUU:
Laparaskopisk radikal prostatektomi (LRP)
I mars 2002 ble den første LRP operasjon utført ved OUU etter at to av oss hadde vært i Paris hos pionerene Vallencien og Guillonneau ved Montsouris sykehuset. Tallet på opererte pasienter nærmer seg nå raskt 600 (bilde 1). Som tidligere nevnt er hovedgevinsten sammenlignet med åpen kirurgi, kortere rekonvalesens og mindre blødning. Pasienten er inneliggende ca 3 dager postoperativt og gjennomsnittlig blødning er nå 250 ml. I forhold til åpen retropubisk prostatektomi, gir laparoskopisk teknikk bedre innsyn takket være stor forstørrelse av operasjonsfeltet (bilde 2). Dette muliggjør mer presis anastomosering mellom urethra og blære samt bedre nervesparing. LRP er en krevende operasjon og våre resultater forbedres kontinuerlig i takt med økende volum. Resultatene våre er i dag fullt på høyde med andre sentra i Europa som driver med LRP.
Bilde 2. LRP. Anastomose mellom urethra og blære snart fullført. Eksempel på det gode innsyn ved laparoskopisk kirurgi
Ulempen med LRP er at det krever lang opplæringstid for å beherske inngrepet. Operasjonstid varierer mellom 2-4 timer. Gjennomsnitt operasjonstid på de siste 100 pasienter er 183 minutter. Pga belastende arbeidsstilling er det dessuten en fysisk krevende operasjon. I løpet av denne høsten vil vi ta ibruk DaVinci robot for robotassistert laparoskopisk prostatektomi (RLP). RLP har kortere opplæringstid, raskere operasjonstid og ikke minst bedre ergonomisk arbeidsstilling. Dette muliggjør flere operasjoner per dag. LRP har vært motoren i vår laparoskopiske virksomhet og gitt avdelingen en unik laparoskopisk kompetanse som har gjort oss bedre i stand til å anvende laparoskopiske teknikker ved andre inngrep.
Laparoskopisk radikal nefrektomi
Radikal nefrektomi pga nyretumores er et hyppig inngrep ved OUU. På grunn av ultralyd og CT undersøkelser som stadige oftere utføres i utredning av diverse plager, kan nyretumores være tilfeldige funn. Åpen nefrektomi krever et langt kirurgisk snitt der muskulatur deles og pasienten påføres betydelige postoperative smerter og lang postoperativ rekonvalesens på sykehus (bilde 3). Laparoskopisk radikal nefrektomi har de siste 3-4 år blitt standard prosedyre ved T1-T2 nyrecancer ved vår avdeling, dvs tumor som vokser innenfor Gerotas fascie. Ved laparoskopisk teknikk ivaretaes onkologiske prinsipper som rask kontroll av nyrekarene før tumormanipulering, eksisjon av nyre externt for Gerotas fascie og varsom håndtering av det kirurgiske preparat (bilde 4). Nyren taes tilslutt ut via et 5-7 cm stort snitt i huden. Vanligvis anvendes transperitoneal tilgang, men ved behov kan inngrepet også utføres ved retroperitoneal tilgang. De onkologiske resultater er så langt like gode som ved åpen kirurgi. Vanlig operasjonstid varierer fra 1 -3 timer og pasienten reiser hjem etter 3-5 dager.
Fig 3: Ved nefrektomi ser vi kanskje den største fordelen med minimalt invasiv teknikk. Pasienten slipper langvarige postoperative smerter forbundet med store laparotomisnitt ved åpen kirurgi og kan reise hjem mye tidligere
Laparoskopisk nefroureterektomi
Ved urothelial cancer i nyrebekken og/ eller ureter er standardbehandling radikal nefroureterektomi. Nyren løses ut i henhold til vanlige onkologiske prinsipper. I tillegg må hele ureter fjernes. For å få best mulig kontroll med eksisjon av ureter intramuralt i blæreveggen, åpnes urinblære med et lite snitt suprapubisk og ureter dissekeres fri i sin helhet. Nyrepreparatet med hele ureter trekkes ut in toto via dette snittet. De onkologiske resultater synes så langt like gode som ved åpen teknikk.
Laparoskopisk bekken glandel toalett
Radikal strålebehandling brukes ofte i behandling av cancer prostata. Hvis pasienten er en høyrisiko pasient, dvs høy PSA verdi, høy Gleason score (lite differensiert tumor) eller tumor vokser gjennom prostata kapsel (T3 tumor), må lymfeknutene i bekkenet undersøkes. Ved metastaser til lymfeknutene har det hittil ikke vært vanlig å gi strålebehandling, og pasienten har i stedet blitt satt på hormonbehandling. Laparoskopisk glandel toalett av bekkenet gjøres transabdominalt og alt vev i fossa obturatoria på begge sider fjernes. Operasjonstid er 60-90 minutter. Pasienten reiser hjem dagen etter inngrepet. Resultatene hittil tyder på at postoperativt morbiditet er mindre sammenlignet med åpen teknikk, der sårinfeksjon og lymfocele er et relativt hyppig problem.
Bilde 4. Portplassering ved nefrektomi. Pasienten ligger i 90 graders sideleie med nyreknekk.
Laparoskopisk nyrebekken plastikk
Ved stenose i overgangen mellom ureter og nyrebekken kan pasienten plages av smerter og gradvis redusert funksjon i den aktuelle nyren hvis operativt inngrep ikke utføres. Ved OUU har nyrebekkenplastikk utført med minimalt invasiv teknikk i flere år vært rutine. Også dette inngrepet utføres vanligvis med transabdominal tilgang. Det trange partiet eksideres og ureter og nyrebekken anastomoseres med spatuleringsteknikk over en ureterstent. Operasjonstid er ca 2 timer. Ofte er det yngre pasienter som opereres for hvem det er ekstra viktig at arr blir minst mulig. Også ved dette inngrepet er resultatene så langt like gode som ved åpen teknikk.
Laparoskopisk partiell nefrektomi
(Se egen artikkel av Wessel)
Laparoskopisk adrenalectomi
Aker Universitetssykehus (AUS) har hovedansvar i regionen for endokrin kirurgi. Fast ansatte endokrine kirurger ved AUS samt endokrinkirurger fra Ullevål Universitetssykehus driver stor virksomhet innen thyreoidea kirurgi. Binyre tumores opereres i samarbeid med kirurger fra OUU. Indikasjon for fjerning av binyre kan være incidentalomer (tilfeldig oppdagede binyre tumores av usikker genese), pheocromocytomer eller mistanke om metastaser (bilde 5). Laparoskopisk adrenalektomi har store fordeler framfor åpen adrenalektomi. Det forholdsvis lille kirurgiske preparatet lar seg løfte ut av bukhulen via et lite snitt i bukveggen. Pasienten slipper et stort arr i flanken, postoperative smerter er mye mindre og rekonvalesens mye raskere. Pasienten reiser hjem etter bare noen få dager på sykehus. Inngrepet utføres transabdominalt og operasjonstid er ca 2 timer.
Fig 5. Adrenalectomi
Konklusjon
Laparoskopi er vel etablert ved OUU der en rekke operasjoner utføres som rutine med minimalt invasiv teknikk. Vi har nylig installert en topp moderne operasjonsstue for urologisk laparoskopi med bl.a HD teknologi og det siste innenfor audiovisuelt utstyr. Laparoskopisk teknikk har medført kortere liggetid med mindre postoperative smerter og raskere rekonvalesens. Teknikken krever lang opplæring og det er viktig med stort operasjonsvolum for operatørene.
