En forutsetning for å kunne tilby pasienten en optimal behandling med invasive metoder, er at en grundig utredning har kartlagt arten av funksjonsforstyrrelse: Dreier det seg om dysfunksjon på detrusornivå (hypo- eller hyperaktiv, nedsatt compliance), eller defekt sfinkter (sfinkterskade, hypotensiv eller spastisk), eller evt en dyssynergi mellom detrusor og sfinkter? Eller er det tilstander som gir kroniske smerter (eks interstitiell cystitt) eller residivernde infeksjoner. Er nyrefunksjonen påvirket eller truet?
Det er annetsteds i dette nummeret av Kirurgen redegjort for utredningen av pasienter med funksjonelle lidelser i nedre urinveier. Her skal det kun understrekes at en slik utredning er et absolutt krav når man overveier å benytte de invasive prosedyrer som beskrives i dette avsnittet.
Kandidater til invasiv behandling finnes i et bredt spektrum av pasienter med følger etter medfødte misdannelser i nervesystemet eller urinveiene, skader eller sykdom i urinveier og i så vel sentrale som perifere nervesystemer, betennelsestilstander og en rekke idiopatiske lidelser.
Overaktivitet
En av de vanligste problemstillingene vil være en uttalt, ofte invalidiserende, overaktivitet av blæren, som ikke kan kontrolleres med f.eks. anticholinergica. Det kan dreie seg om pasienter med nevrologisk sykdom eller skade, som MS eller Parkinson eller følge etter ryggmargsskade (SCI), men det kan også forekomme uten kjent årsak.
Førstevalget hos disse pasientene vil være enten injeksjon i blæreveggen av Botolinumtoxin A (BTXA), eller nevromodulering med implantasjon av en elektrode ved forreste S-3 rot, SNS.
Etter at BTXA i mange år hadde vært brukt i andre medisinske spesialer for å behandle spastisitet, ble det i 1999 første gang rapportert brukt for å behandle detrusoroveraktivitet hos pasienter med urininkontinens.
I 2005 publiserte Schurch en dobbeltblind, placebokontrollert undersøkelse (1), som demonstrerte eklatant effekt hos pasienter med urgency inkontinens på grunn av overaktiv detrusor. Både i form av reduksjon av inkontinensepisoder, nedsatt detrusortrykk og økt cystometrisk kapasitet.
Behandlingen går ut på å injisere BTXA oppløst i NaCl inn i blæreveggen. Det benyttes oftest en dosering på 300 IE BTXA hos nevrologiske pasienter, mens man hos pasienter med idiopatisk detrusoroveraktivitet (IDO) gjerne begynner med doser på 100 IE. Injeksjonene kan settes gjennom vanlig cystoskop, og fordeles på flere injeksjonssteder, idet man unngår trigonum. Noen pasienter opplever det som smertefullt, men mange kan behandles uten narkose etter at det er installert lokalbedøvelse i blæren før instrumentering.
Effekten er ikke varig, og rebehandling etter 4 til 6 måneder er vanlig. Det ser imidlertid ikke ut til at effekten blir dårligere etter gjentatte behandlinger.
Nevromodulering
En mulig bivirkning er urinretensjon. For de pasientene som allerede benytter ren intermitterende kateterisering (RIK) er dette jo ikke et problem, men hos de som ikke har prøvet selvkateterisering er det nødvendig å diskutere muligheten for en slik bivirkning, og evt la dem prøve å gjøre RIK før BTXA-behandlingen.
Et alternativ ved medisinsk intraktabel detrusor overaktivitet, hos pasienter med intakte nervebaner og miksjonssentra, er nevromodulering SNS (sacral nerve stimulation). En elektrode føres inn til forreste S-3 rot, med perkutan teknikk. Den tilsluttes primært en ekstern pacemaker, og effekten registreres over en ukes tid. Endring i inkontinens, urgency og vannlatingsfrekvens noteres for å gi et så objektivt bilde som mulig av virkningen hos den enkelte pasient. Hvis effekten er tilfredsstillende, hvilket vil si tilnærmet opphør i inkontinens og signifikant reduksjon i urgency og frekvens, implanteres en permanent pacemaker dypt subcutant over glutealregionen. Innstillingene av aktiv elektrode, frekvens og amplitude kan reguleres med telemetri utenfra (Fig 1).
Virkningen ser ut til å bestå i en stimulasjon av afferente nerver og derved modulering av miksjonssentra i forlengende marg og hjernen.
SNS er, som anført, i hovedsak aktuell hos pasienter med IDO, men har også vært benyttet med godt resultat hos enkelte pasienter med MS. En forutsetning hos disse er stabil sykdom gjennom et par år før forsøk på SNS.
Det er langt fra alle som testes som har tilfredsstillende effekt, i vår avdeling er det ca 50 % som ender med å få en pacemaker implantert. Men hos de hvor testen er positiv, er også langtidseffekten med pacemaker god (2).
Selv om behandlingen er mer invasiv enn BTXA, er den fortsatt reversibel, og har fordelen av å være permanent, uten annen etterbehandling enn skifte av pacemaker med års mellomrom. Det er heller ikke risiko for at pasienten utvikler urinretensjon.
Sfinkter-insuffisiens
En annen vanlig problemstilling er stressinkontinens (SI) på grunn av sfinkter-insuffisiens. I Norge blir den store gruppen av kvinner med SI tradisjonelt tatt hånd om av gynekologer, og det er i hovedsak menn med SI og de kvinnene hvor gynekologene ikke kommer til målet, som henvises til urologer. De fleste menn som henvises har SI etter radikal prostatektomi for cancer prostata, eller etter kirurgi for benign prostatahyperplasi. Men det er også en del pasienter som har sfinkterinsuffisiens sekundært til nevrologisk sykdom eller skade.
Mens et flertall av de som sliter med SI rett etter prostatektomi, oppnår tilstrekkelig bedring med bekkenbunnstrening, vil en mindre prosentandel være kandidater for kirurgisk behandling. Og med et stadig stigende antall radikale prostatektomier i Norge, stiger også antallet som har behov for operasjon for SI.
Vi benytter i hovedsak to metoder, hvor valget avhenger av mekanismen bak lekkasjen, og graden av inkontinens. Hos mange menn vil det ved radikal prostatektomi tilkomme en skade på tilheftningen av øvre urethra, slik at man får en nedsynkning med svekkelse av sfinkter.
Hos disse pasientene settes det inn en slynge som løfter og fikserer øvre del av urethra, uten å obstruere avløpet. Vi benytter en AdVance-slynge fra AMS (Fig 2).
Hos de pasientene som har en egentlig skade på sfinkter, enten direkte eller på innervasjonen, benytter vi en artifisiell sfinkter, AMS 800. Den består av en mansjett som legges rundt bakre del av urethra eller blærehalsen, en pumpe plassert i scrotum og et reservoar som ligger intraabdominalt, men extraperitonealt ved blæren (Fig 3). Reservoaret genererer et trykk i mansjetten som gir kontinens, men som ligger under det diastoliske blodtrykket, og derved sikrer adekvat blodsirkulasjon gjennom vevet under mansjetten. Når pasienten skal late vannet, trykker han på pumpen i scrotum, og fører derved væsken fra mansjetten over i reservoaret. Ved hoste, nys etc, hvor trykket i blæren stiger høyt, forplanter trykkøkningen i abdomen seg også til reservoaret og dermed til mansjetten.
Som beskrevet ovenfor, utgjør pasienter med nevrologisk sykdom eller skade ofte en mer kompleks problemstilling. Pasienter med ryggmargsbrokk (MMC), illustrere dette godt:
De kan ha øket eller nedsatt tonus i sfinkter, de kan ha NDO eller nedsatt detrusorkraft. Det kan finnes nedsatt compliance i blæren, særlig hos de som har hatt residiverende urinveisinfeksjoner, og nyrefunksjonen kan være redusert. Samtidig vil mange ha nedsatt bevegelighet, evt være rullestolsbundne, slik at løsninger som innebærer selvkateterisering ikke kan brukes.
Valget hos pasienter med en kompleks problemstilling vil være hvorvidt det er mulig å benytte pasientens egen blære som basis for rekonstruksjon, eller om man må gjøre en urinavledning. I denne sammenhengen skal det igjen minnes om at det er et overordnet mål å bevare nyrefunksjonen!
En blære med intraktabel NDO eller nedsatt kapasitet/compliance kan augmenteres med innsettelse av tarm som en del av blæreveggen. Mange løsninger er beskrevet, med bruk av forskjellige tarmsegmenter, men det vanligste er å anvende enten et stykke av ileum, eller av colon sigmoideum. Vi benytter som standard ileum, og gjør en clam-plastikk. Begrepet kommer av det engelske clam, og illustrerer hvordan blæren åpnes som en musling med en insisjon i frontalplanet fra blæretoppen, og ned på begge sider til rett foran ureterinnmunningene.
Det uttatte stykket av ileum spaltes antimesenterielt og syes inn som en del av blæreveggen. Evt kan man benytte et noe lenger stykke tarm, som foldes ogsyes til dobbel bredde før det syes inn, for å få en bedre forstørrelse av en blære med liten kapasitet.
Hos et stort flertall av pasientene vil dette føre til at blæren blir stabil med god kapasitet (3).
Fig 4 og 5 viser cystometrikurven før og etter clamplastik hos en unge mann med MMC og nedsatt compliance, som hadde utviklet begynnende nyresvikt. Etter at trykkforholdene i blæren ble normalisert, har hans nyrefunksjon, målt med GFR, holdt seg uendret over flere år.
En del av de som får gjort enteroscystoplastikk vil ikke være i stand til å få spontan miksjon, eller vil ikke klare å tømme blæren godt nok. De vil være avhengige av å benytte selv-kateterisering. Det er derfor viktig at de før operasjonen har lært å beherske RIK, hvilket for de fleste er uproblematisk.
Mitrofanoff-utløp
Noen pasienter som får gjort en enterocystoplastikk, kan også ha problemer med stressinkontinens på grunn av en svekket sfinkter. De vil i så fall oftest få satt inn en sfinkterprotese ved samme operasjon.
Hos pasienter som vil være avhengige av RIK, men hvor de av forskjellige årsaker ikke kan kateterisere seg gjennom urethra, kan man lage et kateteriserbart, utløp fra blæren til bukveggen, ved hjelp av et tarmstykke.
Metoden først er beskrevet i 1980 av Paul Mitrofanoff, som benyttet appendix som kanal fra blæren og ut til huden på nedre del av bukveggen (Fig. 6). Kontinens oppnåes ved at appendix legges i en submucøs tunnel ved gjennomløpet av blæreveggen, og derved komprimeres når blæren fylles. Hos pasienter som ikke har appendix bevart, hvor den er for kort, eller hvor det ikke er mulig å mobilisere den med tilhørende krøs slik at den får en passende beliggenhet, kan man benytte en Monti teknikk.
Et ca 2 cm langt stykke av ileum isoleres fra øvrige tarm. Det åpnes på langs antimesenterielt og lukkes som et rør «på tvers». Trenger man et lengre rør, hvilket ofte er tilfellet hos voksne med et betydelig subcutant fettlag, kan man benytte to tilsvarende tarmstykker som vist på tegningen. Man får dermed et tarmrør av passende dimensjon, som også har fordelen at krøset med karforsyningen kommer inn midt på forløpet. Implantasjonen er ellers som ved et Mitrofanoff-utløp.
Hos en del pasienter som får en slik kontinent cysto-entero-cutaneostomi, evt kombinert med en enterocystoplastikk, vil det være nødvendig også å styrke sfinkterfunksjonen. Vi har valgt å gjøre det i form av slyngeplastikk fra symfysens bakside rundt blære-urethraovergang, med en fascieslynge med lett stramning. Vi har derved ikke «brent alle broer» ved å lukke urethrautløpet, som også er beskrevet som en løsning.
Et alternativ til en omfattende rekonstruksjon av nedre urinveier, vil være en urinavledning, i form av en vanlig posestomi (f.ex.en Brickerkonduit), eller en kontinent urostomi med reservoar gjort av tarm.
I mange tilfeller, som hos nevrologiske pasienter med langt kommet sykdom, vil en enkel urinavledning i form av en Brickerkonduit kunne forbedre livssituasjonen radikalt. Fra å være totalt inkontinente, med stadig vannlatingstrang og ofte hyppige urinveisinfeksjoner, kan de oppnå å ha full kontroll med urinoppsamlingen og slippe smerter og infeksjon.
Hos utvalgte pasienter, kan en kontinent urinavledning være en god løsning. Særlig yngre pasienter, for hvem det estetiske ved å slippe å ha en pose på magen betyr meget, vil ønske å f&arin
; en slik stomi, når urinavledning er det eneste rasjonelle valg.
Colon-reservoar
Allerede i 1911 beskrev Coffey en kontinent løsning, ved å benytte sigmoideum og rectum som felles reservoar for urin og faeces, med implantasjon av ureteres i nedre del av sigmoideum. Det viste seg imidlertid at et flertall av pasientene fikk residiverende øvre UVI og etter hvert nyresvikt, tiltross for antirefluximplantasjon. Et annet problem var en tiltagende metabolsk acidose, som hurtig aggraverte når nyrefunksjonen ble redusert. Dessuten var det en stor overhyppighet av maling utvikling i tarmen tett ved ureterinnmunningene. Det siste skyldes antakelig en carcinogen effekt av kombinasjonen av faeces og urin, ettersom det ikke er sett tilsvarende utvikling der colon er brukt som rent urinreservoar. Til tross for dette, har vi fortsatt voksne pasienter til kontroll som lever utmerket uten komplikasjoner med den Coffey-blæren de fikk som barn. Metoden er forlatt i vår del av verden, men benyttes i modifisert form f.eks i Egypt, hvor man pga Bilharziose har en meget stor forekomst av blærecancer, og hvor løsninger med urostomi er uanvendlige i en meget fattig befolkning. Kontinent urinavledning, slik det gjøres i dag, i form av et tarmreservoar med antireflux-løsning for ureterinnløpene, og en kontinensmekanisme ved utløpet til stomaet, tok sitt utgangspunkt i Koch-reservoaret.
Kochs reservoar ble, som bekjent, utviklet for å kunne etablere kontinente ileostomier, men man fant hurtig ut at det, med litt modifikasjon kunne brukes som urinreservoar. Den samme type invaginert tarmnippel som som sikrer kontinens, ble benyttet som antirefluxmekanisme i den andre enden av ileumreservoaret.
Kort etter at Kochs reservoar for urinoppsamling ble beskrevet, kom det flere forskjellige tilsvarende løsninger, hvorav langt de fleste benytter coecum og høyre colon som reservoar. Antirefluximplantasjon av ureteres regnes som et must, ettersom de fleste reservoarer, i motsetning til orthotope blærer som benyttes etter cystectomi for blærecancer, er helt kontinente slik at trykkstigninger forplanter seg mot nyrene.
Kontinens oppnåes med invaginert nippel, innsnevret anal del av ileum, inkludert valvula Baohini, eller bruk av appendix med et submucøst forløp. Pasienten tømmer seg enkelt med et kateter (Fig. 7)
Det er betydelig flere komplikasjoner med et kontinent urinreservoar enn med en enkel Brickerkonduit. De fleste er allikevel enkle å reparere, og tiltross for grundig informasjon om at det er et mer komplisert inngrep, er mange pasienter klare på at de ønsker en slik løsning. Gjennom medlemskap i diverse pasientforeninger, og møte med andre i tilsvarende situasjon som de selv, får de ofte en oppfatning av hva de forskjellige løsningene innebærer.
Vår holdning er at det alltid må være pasienten selv, på grunnlag av informasjon og kontakt til andre pasienter, som klart ønsker en kontinent avledning fremfor en konduit med posestomi.
Vi har altså en rekke muligheter for å hjelpe pasienter med invalidiserende dysfunksjoner i urinveiene, hvor konservativ behandling ikke gir tilfredsstillende effekt. Det krever, som anført, nøye utredning av funksjonsforholdene og vurdering av øvre urinveier.
Men valg av løsning bygger naturligvis ikke bare på en grundig utredning og forståelse av den enkelte pasients organiske dysfunksjon, og hva det er mulig å gjøre. Men også på innsikt i hva som er pasientens behov, funksjonsnivå og i hvilken grad han eller hun vil forstå og mestre den løsningen som velges.
Interstitiell Cystitt
Pasienter med Interstitiell Cystitt utgjør en helt egen problemstilling. Det er et lite fåtall som er så invalidisert av IC, og ikke har tilfredsstillende effekt av konservativ behandling i form av blæredilatasjoner, installasjoner osv, at kirurgisk intervensjon kan overveies. Disse pasientene er til gjengjeld så plaget av smerter at de har en helt uakseptabel tilværelse.
Når det gjelder de av disse pasienter som har det vi kan kalle klassisk IC, med sterke, tiltakende smerter ved den minste blærefylning, lindring ved vannlating, funn av nedsatt blærekapasitet i narkose og typiske betennelseforandringer i blæreveggen i biopsier, kan kirurgisk behandling være en god løsning.
Det må vurderes, og diskuteres med pasienten, om man kan nøyes med en blæresubstitusjon med ileum, eller om man skal velge en urinavledning. Hvis det anamnestisk ikke er involvering av urethra, og særlig hvis pasienten har klassiske symptomer og funn, kan man overveie en supratrigonal cystectomi med substitusjon. Det er vist, at man hos disse pasientene, har like godt resultat hvis man etterlater en liten del av blærebunnen omfattende blærehalsen og trigonum opp til ureterinnmunningene. Fordelen er naturligvis bevart antireflux mekanisme ved ureteres, og upåvirket kontinens.
Hos pasienter med uttalt Painful Bladder, men uten klassiske IC-funn, bør man være meget tilbakeholdne med å tilby en kirurgisk løsning.
Vi har operert enkelte slike pasienter med urinavledning, med i hovedsak godt resultat. Men først etter langvarig observasjon og grundig overveielse i legegruppen og diskusjon med pasienten.
Referanser
1. Schurch B et al J Urol 2005;174:196-200
2. Groenendijk PM et al BJU Int 2008;101:325-9
3. Gough DC BJU Int 2001;88:739-43
