Erfaringer med preoperativ nyrearterieembolisering

Bakgrunn

Radikal fjerning av svulstaffisert nyre (radikal nefrektomi) med omkringliggende fettvev og Gerotas fascie (Fig. 1) er fortsatt gullstandarden i behandlingen av nyrecellekarsinomer (1), men nefronsparende kirurgi (partiell nefrektomi), der tumor fjernes med fri margin til normalt nyrevev, har for svulster  ≤ 4,0 cm i diameter, vist å ha likeverdige onkologiske resultater som ved radikal nefrektomi når det gjelder langtidsoverlevelse (2).

I tidsrommet 2007-2011 ble det utført gjennomsnittlig 48 nefrektomier (42 radikale og 6 partielle) årlig ved Sykehuset Østfold og det ble i tidsrommet 2008-2011 operert totalt 4 pasienter med radikal laparoskopisk nefrektomi for lokalisert nyrekreft etter preoperativ embolisering av nyrearterier (3).

Metoden med preoperativ embolisering ble først beskrevet som en preoperativ prosedyre egnet til å fascilitere kirurgien (4) ved at devaskulariseringen skaper et ødematøst sjikt rundt nyret samt at det gis en mulighet til å sette av nyrevenen tidlig i inngrepet. Det er også beskrevet som en palliativ prosedyre for pasienter primært bedømt som inoperable men med besværlige symptomer som hematuri. Det er demonstrert at emboliseringen stimulerer immunapparatet (5) og man håpet at dette betydde økt kreftspesifikk overlevelse, noe ingen forskning har kunnet vise med sikkerhet. Det er beskrevet mange forskjellige metoder for embolisering (6) der ulike teknikker har blitt benyttet for å oppnå devaskularisering; metallcoiler, etanol, Spongostan, thrombin, collagen m.fl. Av alvorlige komplikasjoner til prosedyren er beskrevet non-target embolisering, karskade, nyreabcesser og i tillegg prosedyrespesifikk mortalitet opp til 3,3% (7). Det beskrives høyere frekvens av alvorlige komplikasjoner ved palliative prosedyrer. Avhengig av emboliseringsteknikk angis det også inkomplett embolisering og revaskularisering. Vanlig forekommende er det såkalte post-infarkt syndromet forårsaket av tumornekrose med smerter, febrilia, kvalme og nedsatt almenntilstand som inntrer hos rundt 75 % innen 3 døgn etter embolisering (8). Det kan også forekomme blodtrykksvariasjoner og grader av tarmparalyse. Det optimale tidspunkt for nefrektomi angis hos flere forfattere til å være innen 1-3 døgn etter embolisering slik at det dannes et visst ødem rundt nyret, men samtidig at pasienten ikke rekker å utvikle symptomgivende post-infarktsyndrom eller revaskularisering av nyret via kollateral sirkulasjon.

Etter en periode med initial entusiasme er det i dag ingen konsensus om metoden eller nytten av denne. Det har aldri blitt gjennomført randomiserte prospektive studier. I litteraturen beskrives pasientserier behandlet over mange år med historiske kontrollgrupper der man inkluderer både palliative og preoperative prosedyrer med forskjellige emboliserings- og operasjonsteknikker. I europeiske retningslinjer for behandling av nyrekreft angis det at det ikke er noen gevinst å utføre embolisering før rutine-nefrektomier (9).

Materiale og metode

I perioden 2008-2011 ble det utført 4 laparaskopiske radikale nefrektomier etter preoperativ embolisering av nyrearterier ved vår avdeling. Median alder hos pasientene var 74 år (66-80) og median radiologisk tumorstørrelse 11,5 cm (10-12). Ingen av pasientene ble biopsert preoperativt. Samtlige pasienter fikk anlagt epiduralbedøvelse før selektiv embolisering via lyskeinnstikk ble utført av erfaren intervensjonsradiolog. Embolisering ble hovedsakelig utført med dekkede (”coated”) metallcoiler (Fig. 2) og i tillegg Spongostan og Amplatzplugg
(Fig. 3) hos 2 pasienter. Angiografisk prosedyre ble utført 20 t (2-20,5) preoperativt og samtlige pasienter ble gitt i.v. antibiotika-profylakse og s.c. tromboseprofylakse. Laparoskopisk transperitoneal nefrektomi ble utført i generell anestesi med pasienten leiret i sideleie på vakuumpute.

Resultater

Median operasjonstid var 212 min (195-250) og median blødningsvolum 250 ml (100-400). Samtlige inngrep ble fullført laparoskopisk. Median postoperativ liggetid var 4 døgn (3-6). Histologisk ble det beskrevet radikalt operert renalcellekarsinom hos 3 pasienter (2 pT2b, 1 pT3a) og onkocytom hos 1 pasient. 1 pasient hadde en febril episode 12 timer etter embolisering, men var afebril ved operasjonsstart 8 t senere. Dette ble tolket som symptom på tumornekrose. For øvrig ble det ikke registret komplikasjoner til emboliseringsprosedyre eller inngrep.

Pasientseleksjon, indikasjonsstilling og forløp

Pasient nr. 1 hadde en 11 cm stor høyresidig sentral nyretumor og uttalt karrikhet med separate nyrearterier til øvre og nedre pol med tidlig forgrening (Fig. 4). Metoden laparoskopisk nefrektomi hadde blitt introdusert ved vår avdeling 18 mnd. tidligere og det var med tanke på å ”fascilitere” kirurgien at det ble utført ”coiling” av karene til øvre pol 2 timer preoperativt (Fig. 5). Dette var den eneste pasienten som ikke ble embolisert med siktemål komplett devaskularisering.

 

Pasient nr. 2 hadde en 12 cm stor tumor i øvre pol (Fig. 6). Preoperativ CT viste at tumor hvelvet seg over nyrearterien (Fig.7) og således ble oppfattet til å vanskeliggjøre tilgangen til denne. Man ønsket å ha muligheten til å kunne avsette nyrevenen først og det ble derfor utført preoperativ embolisering. Ved angiografi sees en karrik tumor (Fig. 8) som ble komplett devaskularisert (Fig. 9). Operatørenes oppfatning var at man likevel fikk god tilgang til nyrearterien og sekvensiell avsetting ble derfor gjort på vanlig måte og den postoperative vurdering var at man ikke hadde behøvd å utføre preoperativ embolisering.

 

Pasient nr. 3 hadde under behandling for pneumoni fått påvist en 10 cm stor venstresidig nyretumor med tumortrombe i nyrevenen (Fig. 10) og var svekket av sin lungesykdom og vedvarende transfusjonskrevende hematuri. Vi hadde på dette tidspunkt ikke operert pasienter med T3-sykdom laparoskopisk, men grunnet pasientens komorbiditet var dette ønskelig for å minske det operative traumet. Preoperativ embolisering ble utført for å gi mulighet til å avsette nyrevenen proksimalt for tumortromben før arterieavsetting, og på denne måten unngå manipulering av venen med potensiell embolisering av tumortrombe som resultat. Det ble utført komplett embolisering med coiler og Amplatzplugg (Fig. 11) preoperativt. Operatørenes vurdering var at man hadde nytte av emboliseringen ved at det dannet seg et ødematøst sjikt rundt nyret som lettet disseksjonen. Man oppfattet også hos denne svekkede pasienten at emboliseringen minimerte blødningsrisikoen men at det lå likevel til rette for vanlig disseksjon og avsetting av nyrekar dvs. arterieavsetting før veneavsetting som her ble utført. Pasienten hadde en febril episode etter embolisering tolket som post-infarktsyndrom, men det per- og postoperative forløp var forøvrig ukomplisert.

Pasient nr. 4 fikk påvist en 12 cm stor sentral, venstresidig nyretumor under utredning for spontant høyresidig rectushematom under pågående antikoagulerende behandling for hjertesykdom. Tumor hadde en hypervaskulær karakter med uttalte dilaterte patologiske kar (Fig. 12 og 13) og indikasjon for preoperativ embolisering ble stilt på dette grunnlag. Peroperativt ble det bemerket et uttalt ødem rundt nyret samt kollaberte og delvis tromboserte patologiske kar (10) og begge faktorer bidro til at denne pasienten, som ble ansett som en risikopasient for kirurgi, kunne opereres på en skånsom måte og ha et ukomplisert postoperativt forløp.

Konklusjon

Vi har benyttet en omdiskutert metode med preoperativ embolisering før nyrekirurgi i et lite og heterogent pasientmateriale der indikasjonsstillingen for embolisering var unikt for hver enkelt pasient, men der fellestrekk var at man forventet større tekniske utfordringer enn vanlig ved laparoskopisk nefrektomi. I dette materialet, som så ofte med nyrekreftpasienter, er det eldre pasienter som har blitt behandlet og fått nyte godt av de fortrinn som laparoskopisk kirurgi gir; nemlig mindre peroperativ blødning, raskere mobilisering og kortere liggetid. Hos 2 av 4 pasienter ble devaskulariseringen sett på som en stor fordel peroperativt og bidro muligens til at inngrepet kunne fullføres laparoskopisk. Nyrekreftkirurgiens utfordring ligger i nyrets retroperitoneale plassering og karanatomiske normalvarianter samt nyretumorens størrelse og hypervaskulære natur. Laparoskopisk nefrektomi kan være teknisk utfordrende og vår seleksjon av pasienter til preoperativ embolisering må også sees i sammenheng med vår opparbeidelse av laparoskopisk operativ kompetanse. Vi mener at metoden kan ha sin plass i behandlingen hos nøye selekterte pasienter med spesielle karanatomiske forhold og/eller patologiske kar, og vår erfaring er at inngrepet bør foretas innen ett døgn etter embolisering. Prosedyren fordrer god intervensjonsradiologisk kompetanse da det bør tilstrebes komplett embolisering.

Takk til overlege Anne Sofie Larsen ved Radiologisk avdeling, Sykehuset Østfold, for billedmaterialet.