Men også TURP er beheftet med problemer. Komplikasjonsraten er 10% og relatert til blødning, TUR-syndrom,, urethrastrictur, blærehalsstenose og seksuell dysfunksjon (1). 10-15% av pasientene trenger ny operasjon innen 10-15 år og mortaliteten er rapportert til 0,2-2,5% (2).
Derfor har man i flere år søkt etter alternative behandlingsmuligheter, og ulike former for «minimal invasive» prosedyrer har blitt anvendt med varierende suksess. Disse metodene har hovedsakelig gått ut på å tilføre ulike former for varme-energi til prostata. Således har både mikrobølger (TUMT), radiobølger (TUNA), forskjellige lasere (interstitiell laserkoagulering, Nd:YAG laser) vært anvendt. Metodene har blitt møtt med stor initial entusiasme, men det har vist seg at resultatene av behandlingen ofte ikke sto i forhold til forventningene, og flere av behandlingsmåtene er forlatt. Ved vårt sykehus anvendte vi TUNA i perioden 1999-2001, men langtidsresultatene var relativt skuffende (Kirurgisk høstmøte 2006, abstract 77).
Vi har fortsatt å søke etter alternativer til TURP fordi denne store pasientgruppen legger beslag på betydelige ressurser i form av sengeplasser. Morbiditeten, spesielt hos multimorbide pasienter, var også hos oss ikke ubetydelig. Vi ble derfor interessert i en ny form for laserbehandling, Kalium- Titanyl-Fosfat (KTP)-laser, utviklet i USA fra midten av 1990-årene. Denne behandlingen virket teknisk tiltalende, og med bakgrunn i lovende resultater mente vi at behandlingen kunne tilbys som et
alternativ til TURP. Vi valgte derfor, som det første sykehuset i Norge, å starte med denne behandlingen på slutten av 2003. Vi vil her presentere metoden og gjøre
rede for internasjonale og egne erfaringer så langt.
Metode
Det anvendes en KTP- laser med 80 watt kontinuerlig effekt (GreenLight PVTM, Laserscope®, San Jose, Calif.,USA ). Fotoner med bølgelengde 532 nm (grønt lys) blir selektivt absorbert av hemoglobin (rødt). Da prostata er godt sirkulert blir varmeutviklingen begrenset til et relativt lavt volum medførende vaporisering («fordamping») av prostata og en kogulasjonsdybde på kun 1-2 mm. Den selektive absorpsjon av energi i hemoglobin resulterer i effektiv hemostase og minimal blødning. Metoden benevnes fotoselektiv vaporisering av prostata (PVP) eller «grønnlys- laser». Laser-energien tilføres vevet via en 600 μm sidefyrende (110°) engangs laserfiber (ADStatTM) (bilde nr. 1). Vi bruker et 22 Fr kontinuerlig flow cystoskop og 25° video-optikk. Som skyllevæske anvendes 0,9 % NaCl ved rom-temperatur. Video-kameraet må beskyttes mot laserlyset med et filter.
Bilde 1: Skjematisk bilde av fiber og laserstråle i cystoskop, vinkel 110º (skjematisk)
Vanligvis brukes spinal- eller generell anestesi. Innledningsvis gjøres orienterende cystoskopi med identifisering av ureterostiene. Man tilstreber å oppnå en TURP-lignende kavitet ved en såkalt «near contact procedure», optimal fiber-vev avstand er 1 mm.. Det er flere måter å holde seg orientert om plassering av laserstrålen; et
pilot-lys, en markering nær fiberenden og et «håndtak» (bilde nr. 2). Som ved TURP anbefales en systematisk prosedyre, og det er beskrevet ulike varianter. De fleste anbefaler at man behandler eventuell midtlapp og etablerer en god kanal henimot colliculus for å få god gjennomskylling før man behandler sidelapper og ventrale deler. Det er påkrevet med en tredimensjonal, «sveipende» bevegelse av fiberen, og det er viktig å holde en fiber-vev avstand på rundt 1 mm for å unngå kontakt
medførende karbonisering av fiberenden. Dannelse av gassbobler («cytoplasmatisk eksplosjon») indikerer effektiv vaporisering, og det er vanligvis minimal eller ingen blødning. Behandlet overflate er litt «uryddig», (bilde nr 3) men det er vanligvis enkelt å se når man har nådd ned til kapselfibre. Avslutningsvis tømmes blæren helt for
vann og man inspiserer at man har fått en TURP-liknende kavitet. Mange anbefaler kateter i noen timer postoperativt, evt. til dagen etter inngrepet, men postoperativ
gjennomskylling er unødvendig. Antibiotika og evt antiflogistika i noen dager etter inngrepet anbefales av flere.
Internasjonale erfaringer
Utviklingen av KTP-lasere til bruk i urologi startet fra slutten av 1980- årene og ble tatt i bruk i behandling av symptomgivende BPH fra midten av 1990-årene. Malek rapporterte tidlige erfaringer med 60 W KTP-laser i 1998. Effekten på større kjertler var begrenset og man introduserte derfor en 80 W generator. De første kliniske resultater etter 80 W KTP-laser ble publisert i 2003 (3) og langtids-resultater rapportert i 2005 (4).
Flere studier har vist at metoden gir gode resultater på kort sikt med rask bedring av subjektive og objektive vannlatingsparametre, på linje med TURP. Den er beheftet med få komplikasjoner og kan uten større risiko for blødning og transfusjoner anvendes hos høyrisiko pasienter og pasienter på antikoagulasjon. Men pålitelige langtidsresultater (5-10 år) mangler fortsatt.
Det foreligger per i dag resultater av to randomiserte studier som sammenlikner KTP-laser med TURP.
Bouchier-Hayes og medarbeidere (5) rapporterte om sammenlignbare funksjonelle resultater mellom de to gruppene, men betydelig kortere kateterog hospitaliseringstid i KTP-gruppen. Det var etter 6 måneder signifikant større volum-reduksjon i TURP-gruppen og tendens til behov for flere reoperasjoner i KTP-gruppen. Observasjonstiden er kort.
Horasanli og medarbeidere (6)
rapporterte korttids-resultater etter
behandling med KTP-laser og TURP i en
gruppe på 76 pasienter med prostatavolum
over 70 ml. Operasjonstiden var
lengre i KTP-gruppen, men det var
signifikant lengre kateter- og
hospitaliseringstid i TURP-gruppen.
Blodtransfusjoner ble bare gitt i TURPgruppen
(tre pasienter). Etter 6 måneder
var det signifikant bedre resultater for
maksimal urinstrøm (Qmax), International
Prostate Symptom Score (IPS-skår)
og resturin (Vres) i TURP-gruppen, men
ingen forskjell med henblikk på ereksjon
eller retrograd ejakulasjon. Det var
signifikant større reduksjon av prostatavolum
i TURP-gruppen (62,9%) enn i KTPgruppen
(40,5%). Det var nødvendig med
reoperasjon hos 7 pasienter (17,9%) i KTPgruppen
pga avløpshinder fra blæren.
Tre pasienter i TURP-gruppen og to
pasienter i KTP-gruppen måtte
behandles med intern urethratomi pga
urethrastictur.
Det foreligger en randomisert studie som
sammenlikner KTP-laser med åpen
prostatectomi hos pasienter med
prostatavolum over 80 ml (7).
Operasjonstiden var lengre i KTPgruppen,
men kortere kateter-og
hospitaliseringstid. Komplikasjonsraten
var minimal og sammenlignbar i
begge grupper selv om det var flere
blodtransfusjoner i gruppen som var
operert åpent. Alle funksjons-parametre
ble forbedret signifikant begge grupper,
men livskvaliteten (IPS QoL score) var
bedre i gruppen som var operert åpent.
Det var ingen forskjell med henblikk på
maksimal urinstrøm, resturin og ereksjon.
Det var en liten og ikke signifikant
forskjell i forekomst av reoperasjoner pga
urethrastriktur og blærehals-stenose etter
18 måneders observasjon.
Man konkluderte med at KTP-laser var et
høyst akseptabelt alternativ til åpen
prostatectomi.
Vedvarer behandlingsresultatene over
tid?
Malek og medarbeidere har publisert
resultater etter oppfølging inntil fem år
(4), og det rapporteres om vedvarende
urodynamisk og symptomatisk bedring
uten behov for ny intervensjon.
Komplikasjonsraten var lav, med
forbigående dysuri (6%), hematuri (3%),
blærehalsstenose (2%) og retensjon (1%).
Men i virkeligheten er bare 14 pasienter
(15%) fulgt i 5 år, så resultatene må tolkes
med forsiktighet. Te og medarbeidere (8)
rapporterer om en serie på 139 pasienter
fulgt i inntil 3 år. De funksjonelle var gode
og vedvarende, 4,3% måtte re-behandles.
Ruszat og medarbeidere (9) publiserte
i 2008 en studie med 500 pasienter,
inkludert pasienter med retensjon og på
antikoagulasjon (45%), som er fulgt inntil
fem år. Alder var 71± 9,6 år (range:46-96),
mean prostatavolum var 56,1 ± 25,3 ml
(range 10-180), mean operasjonstid var
66,4 ± 26,8 min (range 10-160). Det ble
ikke observert alvorlige intraoperative
komplikasjoner. Mean katetertid var
1,8 ± 1,2 dager (range 0-10) og mean
hospitaliseringstid 3,7 ± 2,9 dager
(range 0-35). Alle funksjonsparametre
ble signifikant forbedret. Urethra- og
blærehals-stenoser ble observert hos
henholdsvis 4,4 og 3,6%.
Rebehandlingsraten pga utilstrekkelig
vaporisering eller residiv av BPH var
6,8%.
Egne erfaringer
Vi tok i bruk 80 W KTP-laser som et
alternativ til TURP i desember 2003, og
har fram til 31/12-07 inkludert 194
pasienter i en prospektiv studie der
pasientene er fulgt inntil to år.
100 pasienter (50,8 %) ble behandlet
dagkirurgisk. Operasjonsindikasjon har
vært som for TURP, dvs. symtomgivende
BPH med utilstrekkelig effekt av
konservativ behandling. Median alder
var 70,7 (53-89) år og 33,5 % av
pasientene hadde ASA score 3.
Preoperativ utredning omfattet måling av
prostataspesifikt antigen (PSA ), digital
rektal eksplorasjon (DRE), måling av
prostatavolum med transrektal ultralyd
(TRUL), flowmetri med måling av
maksimal urinstrøm (Qmax) og måling av
resturin (Vres) med ultralyd. Pasientene
ble også bedt om å fylle ut spørreskjema
for pasienter med vannlatingsproblemer
(IPS) og vannlatingsproblemenes
innvirkning på livskvaliteten (QoL).
Aktuelle pasienter ble informert muntlig
og skriftlig om alternative operasjonstilbud
og har fått velge
operasjonsmetode. Alle pasientene
fikk preoperativ antibiotikaprofylakse
med trimetoprim 160 mg x2 som ble
kontinuert postoperativt i 5 dager.
109 pasienter ble operert i narkose og 85
pasienter i spinalanestesi.
Operasjonstid, postoperativ katetertid
og liggetid ble registrert.
Pasientregistreringen ble godkjent av
Norsk samfunnsvitenskaplige
datatjeneste (NSD) som et kvalitetssikringsprosjekt.
Statistisk analyse
er utført med SPS-14. P-verdier ble
kalkulert med ikke-parametrisk analyse
(Wilcoxon signed rank test for paired
samples).
Mena (range) varighet av prosedyren var
45,4 (15-130) min og energimengde på
128,7 (27-350) kJ ble anvendt. Hos noen
få pasienter, hovedsakelig med større
prostatavolum, ble mer enn en fiber
anvendt. Ingen intraoperative
komplikasjoner ble registrert.
Blærekateter ble fjernet etter mean 20
(4-120) timer hos inneliggende pasienter.
65 av 100 pasienter som ble behandlet
dagkirurgisk fikk ikke lagt inn kateter etter
inngrepet. Ingen ble konvertert til TURP.
Ingen pasienter trengte blodtransfusjon
og ingen fikk TUR-syndrom.
Total liggetid for hospitaliserte pasienter
var mean 2,25 (1-6) dager. 59 pasienter
(30%) hadde dysuri (urethrale eller
perineale smerter under vannlating) med
varighet over to uker etter behandlingen
og ble behandlet med non-steroide
antiflogistika (NSAID s) i få uker.
51 pasienter (28,5%) fikk behandling
av primærlege for mistenkt UVI, men
bare to av de 49 pasientene med dysuri
som fikk utført dyrkning av urin hadde
positiv bakteriologi. 15 pasienter (7,6%)
er senere behandlet operativt for residiv
av vannlatingsplagene med TURP, ni
(4,6%) er behandlet for blærehalsstenose
med blærehalsspalting, en (0,5%) er
operert for urethrastriktur med intern
urethratomi, en er operert med reseksjon/
skylling av nekrotisk vev i blæren etter
noen få uker og en ble reinnlagt etter
ca to uker med blæretamponade pga
blødning. Ingen tilfeller av ureterskade
ble diagnostisert.
Funksjonelle resultater fra 194,184, 154,
139 og 100 pasienter var tilgjengelig for
analyse ved utskrivning og etter
henholdsvis 3, 6, 12 og 24 måneders
oppfølging (tabell 2). Sammenliknet med
preoperative data økte Q max signifikant
(p< 0,001) med i gjennomsnitt 91,3 % (+
9,5 ml/sek) etter 3 måneder, 82,7% (+ 8,6
ml/sek) etter seks måneder, 75,7 % (+ 7,8
ml/sek) etter 12 måneder og 74,0 % (+7,7
ml/sek) etter 24 måneder. IPS, QoL score
og Vres bedret seg også signifikant
og vedvarende gjennom 24 måneders
perioden.
Perioperative og funksjonelle resultater
hos våre pasienter likner på hva andre
har publisert. I vårt materiale er det høy
forekomst av dysuri i den postoperative
perioden, høyere enn hva mange andre
har rapportert. Begrepet dysuri er ikke
entydig definert, så vi er usikker på i hvor
stor grad våre resultater egentlig er
forskjellig fra andres erfaringer.
Postoperativ dysuri antas å bero på for
dyp koagulasjon, muligens relatert til
insuffisient operativ teknikk. Vi har
inntrykk av at det er færre pasienter som
klager over dysuri etter at vi har fått
større erfaring med inngrepet, men vi har
også blitt mer aktive med å informere om
denne side-effekten.
7,6 % av pasientene ble rebehandlet pga
rest- eller residiv-adenomer etter to års
oppfølging. Dette kan synes å være noe
høyt, men ikke vesentlig forskjellig fra
hva andre har rapportert.
Resultatene e
ter ytterligere oppfølging
av pasientene, i første omgang etter fem
år, vil gi oss mer kunnskap om dette.
Ved stor prostata (> ca 60-70 ml) har vi
blitt mer tilbakeholden med å anvende
KTP-laser. Dette skyldes at man i slike
tilfeller ofte må bruke mer enn en
laserfiber. Hver fiber koster ca kr 7000 .
Oppsummering
80W KTP-laser vaporisering av prostata
egner seg som dagkirurgi og gir gode
initiale resultater og lite komplikasjoner,
også hos risikopasienter. Vi ønsker derfor
fremdeles å tilby denne behandlingen
som et alternativ til pasienter med
moderat forstørret prostata. Men det
foreligger hittil få langtids resultater,
og TURP må derfor fortsatt anses
som standard kirurgisk behandling av
symptomgivende BPH. Hvilke roller den
nylig markedsførte kraftigere KTP-laser
(GreenLight HPS™), andre lasere og
videre utvikling av bipolar teknologi vil få
framover er foreløpig uavklart.
Referanser
1 Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofman R. Complications
of transurethral resection of the prostate (TURP) –
incidence, management and prevention. Eur Urol
2006;50:969-80
2 Roos NP, Wennber JE, Malenka DJ, et al. Mortality and
reoperation after open and transurethral resection
of the prostate for benign hyperplasia. N Engl J Med
1989;320:1120-4
3 Hai MA, Malek RS. Photoselective vaporization of the
prostate: initial experience with a new 80 W KTP laser
for the treatment of benign prostatic hyperplasia. J
Endourol 2003;163:1730-3
4 Malek RS, Kuntzman R, Barrett DM. Photoselective
potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the
benign obstructive prostate: observations on long-term
outcomes. J Urol 2005;174:1344-8
5 Bouchier-Hayes DM, Anderson P, van Appledorn S, et al.
KTP laser versus transurethral resection: early results of
a randomized trial. J Endourol 2006;20:580-5
6 Horasanli K, Silay MS, Altay B, Tnriverdi O, Sarica K,
Miroglu c. Photoselective potassium titanyl phosphate
(KTP) laser vaporization versus transurethral resection
of the prostate for prostates larger than 70 ml: a short
term prospective randomized trial. Urology 2008;71:247-
51
7 Alivizatos G, Skolarikos A, Chalikopoulos D, et al.
Transurethral photoselecive vaporization versus
transvesical open enucleation for prostatic adenomas
>80 ml: 12-mo results of a randomized prospective
study. Eur Urol 2008;54:427-37
8 Te AE, Malloy TR, Stein BS, Ulchaker JC, Nseyo UO,
Hai MA. Impact of prostate-spesific antigen level
and prostate volume as predictors of efficacy in
photoselective vaporization prostatectomy: analysis and
results of an ongoing prospective study at 3 years. BJU
Int 2006;97:1229-33
9 Ruszat R, Seitz M, Wyler SF, et al. GreenLight laser
vaporization of the prostate: single-center experience
and long-term results after 500 procedures. Eur Urol
2008;54:893-901
