Uniportal VATS kirurgi i Shanghai

1.0 Introduksjon

Video-Assistert Thoracoskopisk kirurgi (VATS) har de siste 20 årene utviklet seg ved bedre teknologi, nytt utstyr og økende antall prosedyrer, og er nå en veletablert operasjonsmetode for lungereseksjoner. Uniportal VATS, hvor man kun bruker en 3-4 cm incisjon i 5. interkostalrom (ICR) i fremre aksillærlinje har de siste årene fått stadig større utbredelse. Metoden muliggjør fullverdig lungereseksjon med lymfeknutetoilette ved lungekreft med like gode resultater både på kort og lang sikt som ved thoracotomi. Shanghai Pulmonary Hospital er et ledende senter i verden for metoden med et høyt antall operasjoner hvert år. Her holdes det to årlige kurs over 14 dager for thoraxkirurger, og vi presenterer noen av våre inntrykk fra dette kurset som vi deltok på primo mai 2017, og vår erfaring med metoden siden vi startet å bruke den for et år siden.

2.0 Bakgrunn

2.1 En kort historie om VATS

I 1853 konstruerte Antonin Jean Desormeaux det som av mange ansees som det første brukbare cystoskopet til bruk i human medisin². Det skulle likevel gå over 50 år før Hans Jacobaeus rundt 1910 brukte et cystoskop til thoracoskopi i diagnostikk og behandling av tuberkulosepasienter³. Samtidig ble de første lungereseksjonene gjort per thoracotomi med pneumonectomi på grunn av tuberkulose av MacEwen (1895)⁴, lobectomi ved lungekreft ved Morriston-Davis (1912)4 og pneumonectomi ved lungekreft ved Graham (1933)⁵. Antibiotikabehandling av tuberkulose og det at lungekreft i første halvdel av 1900-tallet var en relativt sjelden diagnose, er av mange hevdet å være noen av forklaringene på at thoracoskopisk behandling og diagnostikk ikke grep om seg. Noen få pionerer utførte likevel VATS kirurgi, og ble møtt av til tider krass kritikk fra kolleger på grunn av det. Ralph Lewis publiserte på SIS lobektomien (SImultaneous Stapled) hvor bronkus og kar settes av med en stor stapler, en teknikk han benyttet på 80- og tidlig 90-tall⁶.

I 1992 publiserte Giancarlo Roviario det som av mange regnes som startskuddet for moderne skopisk lungekirurgi, en kasuistikk hvor de anatomiske strukturene ble avsatt separat og man gjorde formelt lymfeknutetoilette⁷. Daniels og medarbeidere var samtidige med en tilsvarende kasuistikk⁸.

Senere i 90-årene var det noen få steder i verden hvor dette ble gjort i større serier, blant annet i Edinburgh ved William Walker og i Los Angeles ved Robert McKenna. Sistnevnte publiserte en serie på 1100 pasienter med gode resultater ved langtidsoppfølging⁹. Typisk nok varierte prosedyren fra sted til sted, blant annet med ulikt antall porter og plassering av kirurg (ventralt/dorsalt). For bedre å kunne sammenligne de ulike variasjonene, ble det i 2007 publisert en konsensusrapport hvor man blant annet setter klare kriterier for hva man definerer som et VATS inngrep¹⁰. I København utviklet Henrik J. Hansen og René Pettersen det som av mange kalles ”København-metoden”¹¹, en treports fremre tilgang som er metoden flere norske sentra har innført. Det siste skuddet på dette utviklingstreet er uniportal VATS kirurgi, en metode som er utviklet av blant annet Diego Gonzalez-Rivas, La Coruna, Spania over de siste ti årene. Han begynte med københavnermetoden, men etter et opphold ved Yale hos Thomas D’Amico for å lære to-port endret han tilgangen. Ikke lenge etter ble antall porter redusert til en felles arbeids- og kameraport (personlig meddelelse)¹². Uniportal VATS kirurgi har siden da fått stadig større utbredelse. Gonzalez-Rivas var med på introduksjonen av metoden ved Shanghai Pulmonary Hospital i 2012 og har siden da arbeidet flere måneder i året der som operatør. Ved Ahus og Ullevål implementerte vi uniport VATS i 2016.

2.2 Lungekirurgi ved Ullevål sykehus

Ved Ullevål sykehus gjorde vi 148 lungereseksjoner ved primær lungekreft i 2016. Tradisjonelt har dette blitt gjort ved thoracotomi, men i april 2011 gjorde vi den første VATS lobektomien med treports fremre tilgang (”Københavnermetoden”), dette etter en periode med besøk i København og to proctorbesøk. Vi valgte å holde VATS kirurgi ved kreftsykdom på få hender, slik at fra starten var det tre kirurger som tilegnet seg metoden. Vi bruker tilgangen ved lobectomi, kilereseksjoner, bullectomi og rubbing. Vi har foreløpig ikke gjort thymectomier som VATS prosedyre, men vi starter nå med det i løpet av vinteren 2017. Siden mai 2016 har uniport VATS vært den foretrukne tilgang ved lungereseksjoner.¹³

2.3 Lungekirurgi ved Ahus

Ved Ahus gjøres det årlig om lag 80 lungereseksjoner for primær lungekreft. VATS kirurgi ble tatt i bruk ved avdelingen i 1991, og den første VATS lobectomien ble utført i 1999 (SIS lobectomi). Fra 2005 ble treports fremre tilgang tatt i bruk etter besøk på Rigshospitalet i København. VATS kirurgi for lungekreft er holdt på få hender, og uniportal tilgang har vært i bruk fra 2016. Tilgangen brukes også ved VATS operasjoner for pneumotoraks, lungebiopsier og ved metastasekirurgi. Andelen VATS prosedyrer har vært økende år for år, og rundt 50 % av lungekreftkirurgien ved avdelingen utføres nå med VATS prosedyre. VATS thymektomi er også et etablert tilbud ved avdelingen.

3.0 Uniportal VATS kirurgi – innføring av metoden ved våre avdelinger og kort om metoden slik vi anvender den

Etter å ha fulgt uniportteknikken i publika-sjoner og på kongresser, fikk vi i mai og desember 2016 besøk av dr. Diego Gonzalez-Rivas, og allerede etter første besøk begynte vi å bruke uniport VATS tilgangen. Etter vårt syn er det flere fordeler med uniportal over treport, først og fremst at kameraplasseringen gjør at bildet på skjermen ligner mer det man er vant med fra thoracotomiene. En modifikasjon vi har gjort er å bruke en karstrikk spent opp over feltet for å sikre at kamera alltid er øverst i arbeidsporten. Denne støtten holder kamera unna de øvrige instrumentene og sikrer at man hele tiden ser operasjonsfeltet fra oven. Videre gjør reduksjonen av antall porter, spesielt den bakre nedre porten i treports teknikken, at pasientene er mindre plaget med postoperative smerter. Epidural smertepumpe er ikke standard for VATS pasientene, men vi setter m. serratus anterior blokade¹⁴, intercostal blokade eller innvendig paravertebral intercostal blokade¹⁵
for postoperativ analgesi. Vi har også inntrykk av redusert drenstid. Dette mener vi kan tilskrives ”no-touch fissure technique”, et konsept lansert i forbindelse med VATS kirurgi hvor man ikke dissekerer ned i lappespalten for å komme til kar og bronkus, men i stedet deler lappespaltene in-toto med stapler etter at man har satt av karene og bronkus (såkalt ”fissure last”)¹⁶.
I tillegg mener vi at økt bruk av Thopaz sug, et thoraxdrenasjesystem som muliggjør direkte avlesning av eventuell luftlekkasje og væske drenert på et digitalt display, har vært viktig for redusert drenstid.

Pasienten opereres i standard sideleie med dobbellumen tube. For å øke avstanden mellom costae og dermed lette tilgangen, knekkes operasjonsbordet i nivå med proc. xiphoideus. En arbeidsport på 3- 4 cm legges i fremre aksillærlinje i 4- 5 ICR, omlag mellom acromion og costalbuen. Bløtdelene i brystveggen beskyttes med en portbeskytter (fig. 1 a- b).

Et standard 10 mm laparoscop med 30 graders optikk plasseres øverst i porten. Ved uniport kreves det mer av kamerafører, helst er det en kollega med erfaring fra metoden. I tillegg til å styre kamera må 2. operatør skape tilgang ved å bruke lungefattetang. Instrumentering og disseksjon utføres typisk med sug og Ligasure^® (eller lignende energidisseksjonsutstyr), men enkelte spesialinstrumenter letter disseksjonen. For egen del har vi utvalgte tenger fra Scanlan^® og Duffner^®. Store kar og bronkus forsørges med Tri-stapler^® (Medtronic^®), fortrinnsvis med kurvet tupp. Mindre kar kan forsørges med Click-a-V plus^® eller Haemolock^®  låsbare plastklips proksimalt og Ligasure distalt. Ved å unngå klips på preparatsiden, unngår man å få klipsene i staplerraden ved deling av lappespalten senere i prosedyren. Preparatet hentes ut med en preparatpose. Lymfeknutehøsting utføres etter retningslinjene fra ESTS (European Society of Thoracic Surgeons)¹⁷. Et thoraxdren plasseres i portens fremre hjørne og festes på vanlig måte med ”Ullevålknuten” (fig. 2). Rutinemessig bruker vi Thopaz^® digitale drenskasser, men klassiske drenskasser kan også benyttes.

3.1 Pasientseleksjon og utredning

Før uniportal VATS kirurgi ved lungekreft gjøres det standard utredning etter gjeldende retningslinjer¹⁸. Pasienter som er egnet for VATS kirurgi har typisk tumordiameter mindre enn 6 cm, ikke endobronkiale tumores og ikke etablert N2 sykdom.

4.0 Shanghai Pulmonary Hospital

Shanghai Pulmonary Hospital ble etablert i 1933, og de første tiårene var det primært et tuberculosesykehus. Fra 1958 har sykehuset hatt et særlig ansvar for utdanning av thoraxkirurger til hele Kina og er i dag et moderne sykehus med 47 kirurger, 12 operasjonssaler og 6 sengeavdelinger med 240 plasser (fig. 3). De gjorde sine første VATS inngrep i 1994 (pneumothorax), første VATS lobectomi i 1999 og første uniport VATS lobectomi i 2012. Uniportal VATS er nå standardtilgangen for lungereseksjoner. Årlig utfører de nå et høyt antall inngrep. I 2016 utførte de for første gang over 10.000 inngrep, hvilket betyr fra 60-80 lungereseksjoner pr dag, mandag til fredag (fig. 4). Kun 20% av pasientene kommer fra Shanghais 30 millioner innbyggere, de øvrige pasientene er tilreisende fra hele Kina.

4.1 Operativ virksomhet og pasientsløyfe ved Shanghai Pulmonary Hospital:

90% av inngrepene ved Shanghai Pulmonary Hospital er uniportal VATS med segmentektomier og lobectomier som hovedprosedyrer. Som en variasjon av teknikken så vi også flere inngrep med subxiphoidal uniportal VATS. Man unngår da å gå intercostalt, og med et lite midtlinjesnitt som ikke affiserer respirasjonsmuskulaturen overhode er det vist postoperativ gevinst med tanke på smerter. Vi ble videre fortalt at dette var standardtilgang ved thymectomi samt hos utvalgte lungepasienter, blant annet ved bilateral patologi.

Videre gjøres det ukentlig flere uniportale VATS bronkial sleevereseksjoner, samt åpne tracheobronkoplastikker for sentrale tumores. Fra tid til annen også vaskulære sleevereseksjoner, men det stod ikke på programmet under vårt besøk. Avdelingen utfører også lungetransplantasjoner. Selve sykehusets lungeavdeling er to høyblokker på 14 etasjer med mottagelse i første og operasjonsaler i 2. og 3. etasje. De øvrige etasjene er sengeposter, intensiv og poliklinikk. Pasientene utredes først og fremst med CT thorax. Det finnes en på hvert gatehjørne som en av våre kinesiske kolleger sa, og undersøkelsene er billige, ca. 30 USD. Det betyr antageligvis at det er lav terskel for å gjøre undersøkelsen, og det genererer et høyt antall pasienter med forstadier til lungekreft og små lungekreftsvulster som kan tilbys operasjon. Så vidt vi kunne bringe på det rene, foregår det ikke systematisk screening for lungekreft i Kina.

På operasjonsdagen ble pasientene samlet i heishallen utenfor operasjonsgangen. Når det ble deres tur, gikk de inn på stuen i følge med anestesiolog og la seg på operasjonsbordet. Pasienten holdt så oksygenmasken selv foran munn for preoksygenering mens anestesilegen la CVK. Deretter ble pasienten lagt i narkose (TIVA), dobbeltlumenintubert, snudd og vasket. Dette tok fra 15-20 minutter. Under dekking av operasjonsfelt kom kirurgene til, slik at operasjonen kunne starte straks det var ferdig dekket. I Kina plasserer de skjermen over pasientens hode, operatør står på ventralsiden av pasienten, mens assistenten står dorsalt (fig. 5 a- c). Dermed trenger man ikke en slaveskjerm. Det ble benyttet 30 graders Olympus kamerasystem. Disseksjonen ble i all hovedsak gjort med diatermi og Harmonic^® scalpel. Disseksjonen og rekkefølgen for når de ulike strukturene ble satt av var nærmest standardisert for de ulike lappene og lik slik vi gjør det i Norge. I stedet for preparatpose, ble preparatet hentet ut i en steril hanske som ble holdt mellom to fattetenger. Lymfeknutedisseksjon ble gjort en-bloc fra minimum tre N2 stasjoner. Vi så at flere pasienter ble operert uten at det var gjort preoperativ biopsi av tumor. Alle preparater ble derfor undersøkt ved gjennomskjæring peroperativt før de ble sendt til histologisk undersøkelse. Det postoperative forløpet ble fulgt av anestesiologer og siden lungeleger. Kun pasienter med eventuelle kirurgiske komplikasjoner ble drøftet med operatør. Vi så under oppholdet kun to pasienter som ble diskutert tverrfaglig på kirurgisk morgenmøte som følge av komplikasjoner i form av empyem og atelektase/pneumoni. Om dette er utrykk for få kirurgiske komplikasjoner, en underrapportering, eller om de diskuteres i et annet fora vet vi ikke. På vår forespørsel om den postoperative behandlingen ble vi fortalt at kirurgene ikke var veldig delaktig i den delen av pasientbehandlingen, noe som klart skiller seg fra rutinen på våre avdelinger.

 

4.2 International VATS Course at  Shanghai Pulmonary Hospital:

Siden 2014 har sykehuset holdt to intensive kurs årlig i uniportteknikken hvor man som deltager i 14 dager kan observere den daglige driften, samt har tilgang til alle prosedyrer som utføres. På kort tid får man derfor sett et høyt antall inngrep, i rene tall det samme som gjøres på 1-2 år hjemme. Ventetiden fra påmelding til deltagelse på kurset ligger nå på noe over et år. Selve kurset er gratis, men man må dekke reise og opphold selv. Kursledelsen har avtale for deltagere slik at man får rabattert opphold på et nærliggende hotell. I vår kontingent var det deltagere fra alle kontinenter representert ved kolleger fra Chile, Sør-Afrika, Israel, India, Bangladesh, Hellas, Tyskland og Polen. En hyggelig gjeng med svært ulik erfaringsbakgrunn hva gjelder VATS kirurgi. I tillegg er det til enhver tid 1-3 ikke-
kinesere som har et år fellowship opphold for å lære uniport VATS.

Vi synes det var et meget inspirerende og lærerikt kurs både faglig og sosialt.

4.3 Dagen ved Shanghai Pulmonary Hospital:

LiS legene startet med visitt 0600 før felles morgenmøte kl 0730 med CT demonstrasjon av pasienter til neste dag, på engelsk (fig. 7). På 45 minutter så vi fort det samme i antall pasienter. Vi ble veldig raskt imponert over hurtigheten og sannsynligvis kraften i datamaskinene for røntgendemonstrasjon, da vi aldri opplevde at maskinene ”hang” eller måtte restartes. Videre ble det demonstrert bronkoskopibilder for flertallet av pasientene. Morgenmøtet ble så avrundet med en kort forelesning på 20 minutter før dagens første inngrep startet rundt kl 0900. Når disse ble avsluttet ca. 1030-1100 var det lunsj, som bestod av kinesisk take-away (hva annet!) ordnet av kantinedamen som i tillegg la alt til rette på pauserommet (fig. 8) inne på operasjonsgangen. Deretter gikk operasjonsprogrammet til det var ferdig, ofte ble det lange kvelder. Vi erfarte at stemningen var relativt dårlig dagen etter at programmet ble fullført kl. 0100, etter 82 inngrep hvorav en lungetransplantasjon. Vårt inntrykk var at det svært sjeldent ble strykninger på programmet av kapasitetshensyn, kanskje først og fremst fordi det å skyve pasienten til neste dag ikke var et alternativ da morgendagens program var like stort. Egen postoperativ avdeling medvirket nok også til få strykninger. Pasientene ble umiddelbart vekket fra TIVA anestesi, og overført til observasjonsposten etter ett kort opphold på postoperativ avdeling.

5.0 Perspektiver for vår virksomhet i Norge

På verdensbasis regner man med om lag 1.8 mill nye tilfeller av lungekreft pr år, hvorav rundt 60 % er i den tredje verden¹⁹. I 2016 fikk 3008 pasienter diagnosen lungekreft i Norge mens 2175 pasienter døde av sykdommen²⁰. Det gjør lungekreft til den kreftsykdommen som årlig tar flest liv her til lands, det er estimert at om lag 20 % av alle kreftrelaterte dødsfall i Norge er på grunn av lungekreft. Vi har en reseksjonsrate på om lag 20 % i Norge, og i 2014 ble det utført 599 operasjoner for lungekreft fordelt på 8 sykehus²¹. Resultatene viser meget lav 30- og 90 dagers mortalitet²¹.

Det er tidligere vist at reduksjon av antall steder som gjør lungekirurgi gir bedre resultater²², noe som også er vist for en rekke andre kreftsykdommer^23. Dette, samt erfaringer fra større sentra utenlands, taler for at vi på sikt bør samle lungekirurgien, og dermed VATS kirurgien, i dedikerte avdelinger. Da vil den enkelte thoraxkirurg kunne få større operasjonsvolum, resultatene vil kunne forbedres^24,1 og man får et bedre grunnlag for implementering og kanskje utvikling av nye operasjonsteknikker. I tillegg mener vi at man lettere vil kunne rekruttere interesserte kolleger til generell thoraxkirurgi når man har et kollegium dedikert til denne typen kirurgi. Ved å slå sammen de tre stedene som i dag opererer lungekreft i Oslo-regionen, vil man eksempelvis få en avdeling med et operasjonsvolum nær 400 pasienter for lungekreft alene²¹.

Interesserte kan melde seg på kurset ved å kontakte dr. Timothy Young ved Shanghai Pulmonary Hospital på: vatsprogram@outlook.com