Ultralydveiledet injeksjon av botulinumtoksin ved smerter i bukveggen

Smerter fra bukveggen kan skyldes nervekompresjon, en tilstand kalt anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES). Som alternativer til kirurgi kan tilstanden behandles med injeksjon av lokalanestetikum, kortikosterioder eller botulinumtoksin. Vi har utviklet en ny metode for ultralydveiledet behandling av ACNES (1-3). Med fargedoppler kan man lokalisere stedet der perforatorkarene og nerven går ut gjennom fremre rectusfascie. Botulinumtoksin kan injiseres ultralydveiledet under og over fremre rectusfascie. Vi har brukt metoden som alternativ til kirurgi siden 2008 uten komplikasjoner og den er nå førstevalg i behandlingen av pasienter med ACNES ved UNN. Metoden tillater sikker og nøyaktig injeksjon av botulinumtoksin omkring nerven der den er utsatt for kompresjon.

Bakgrunn

Studier har vist at 10-30 % av pasientene som kommer til sykehus med magesmerter har smerter fra bukveggen uten påvisbar intraabdominal patologi (4). Kroniske smerter i bukveggen skyldes ofte ACNES (5). Kirurgen John Berton Carnett (1890-1988) beskrev en enkel klinisk test for å skille mellom smerter fra bukveggen og smerter med intraabdominal årsak (4, 5). Ved positivt Carnetts tegn får pasienten økte smerter når et smertepunkt palperes mens pasienten løfter overkroppen fra undersøkelsesbenken. Redusert eller opphevet smerte etter injeksjon av lokalanestetikum gir ytterligere støtte for diagnosen ACNES (4).

ACNES har tradisjonelt vært behandlet kirurgisk med fasciotomi og nevrektomi, eller med injeksjon av lokalanestetikum, kortikosteroider eller botulinumtoksin i smertepunktene (5-7). Injeksjon kan gjøres blindt basert på palpasjonsfunn, men upresis plassering av kanylen kan gi usikre resultater. Det har tidligere vært beskrevet ultralydveiledet injeksjon basert på anatomiske landemerker (8), men denne teknikken er bare egnet til å behandle nerver som perforerer laterale del av rectusmuskelen. Det er vår erfaring at ACNES ikke er begrenset til laterale nervegrener, mange pasienter har smerter sentralt eller medialt over muskelen. Vi tror i dag at smertene ved ACNES oppstår fordi hudnerver komprimeres når de perforerer fremre rectusfascie (9).

Fra vår erfaring med perforatorlapper i rekonstruktiv kirurgi vet vi at nervene til bukveggen følger både mediale og laterale perforatorkar gjennom rectusmuskelen, noe som også har vært vist i anatomiske studier (10). Ved hjelp av fargedoppler kan man visualisere perforatorkarene der de går gjennom fremre rectusfascie, ikke bare lateralt men på alle steder der det går perforatorer gjennom muskelen. Vi har utviklet en metode for behandling av ACNES med ultralydveiledet injeksjon basert på visualisering av perforatorer.

Metode

Pasienten ligger på rygg og markerer maksimalt ømme punkter i bukveggen med en finger, disse avmerkes med penn på huden. Etter desinfeksjon undersøkes huden med en lineær ultralydprobe med sterilt probetrekk. Fargedoppler brukes til å visualisere perforatorkar der disse går gjennom fremre rectusfascie (figur 1).

Det er viktig å være lett på hånden for å unngå kompresjon av karene. En 21 G kanyle stikkes gjennom huden ved den korte enden av proben og holdes i bildeplanet mens den føres i retning av punktet der perforatoren går gjennom fascien. Etter aspirasjon for å utelukke intravaskulær posisjon injiseres 1 ml botulinumtoksin 40 IE/ml fordelt innenfor og utenfor fremre rectusfascie (figur 2). Pasienten kjenner vanligvis økte smerter når kanylespissen nærmer seg og når botulinumtoksin injiseres i nærheten av punktet der nerven går gjennom recusfascien. Den høye konsentrasjonen brukes for å unngå unødvendig spredning av botulinumtoksin, derfor tilsetter vi heller ikke lokalanestetikum. Slik reduseres risikoen for spredning av botulinumtoksin bort fra nerven og bivirkninger som for eksempel lammelse av muskulatur.

Studien vi publiserte i Pain Medicine omfattet perioden 2008-2014 da vi behandlet 15 pasienter med 128 injeksjoner fordelt over 46 konsultasjoner (1). Basert på resultatene fra studien ble ultralydveiledet behandling førstevalg for pasienter med ACNES ved UNN. Gjennomsnittlig antall ømme punkter per behandling var 2,7 og gjennomsnittlig dose var 42 IE botulinumtoksin per punkt. Maksimal dose per konsultasjon var 200 IE. Hos alle pasientene kunne vi påvise perforatorer som gikk gjennom fremre rectusfascie i nær relasjon til smertepunktene som var avmerket på huden, disse var lokalisert både medialt, sentralt og lateralt over rectusmuskelen. Under punktene der pasientene hadde angitt smerter var perforatorkarene alltid synlige på ultralyd med fargedoppler, selv om ikke selve nervene kunne visualiseres. Ved oppfølging hadde ingen av pasientene opplevd bivirkninger. Nesten alle pasientene oppga at de hadde god effekt av behandlingen og ønsket ny injeksjon når effekten av botulinumtoksin avtok, vanligvis etter 2-4 måneder. En av pasientene ble helt kvitt smertene etter første behandling og hadde derfor ikke behov for flere injeksjoner.

Diskusjon

Injeksjon av lokalanestetikum, kortikosteroider eller botulinumtoksin er lovende alternativer til kirurgi ved ACNES (4-6). Siden ACNES er relatert til kompresjon der nerven går ut gjennom fremre rectusfascie er det viktig at kanylen plasseres nøyaktig i nærheten av dette punktet. Selv om det er mulig å gjøre injeksjonen blindt, vet man ikke om kanylen står i riktig posisjon ved injeksjon, hvilket kan ha vesentlig betydning for om behandlingen har effekt. Når man stikker uten bruk av ultralyd har man heller ingen garanti for å unngå intraabdominal injeksjon. Det at smertene øker når kanylespissen nærmer seg punktet der perforatoren går gjennom rectusfascien gir en indirekte bekreftelse på at kanylen er i samme område som nervekompresjonen. Selv om pasientene ikke har noen forhåndskunnskap om perforatorenes plassering i bukveggen, viser det seg altså at smertepunktene de angir samsvarer godt med lokalisasjonen av perforatorer der disse penetrerer fremre rectusfascie.

Det har altså vært beskrevet ultralydveiledet behandling basert på anatomiske landemerker for å  finne laterale nerver uten bruk av fargedoppler. Men siden nervene ikke er synlige på ultralyd vil man med en slik teknikk ikke kunne behandle ACNES som skyldes kompresjon av nerver som penetrerer rectusmuskelen sentralt eller medialt.

Plastikkirurger har gitt et betydelig bidrag til kunnskapen om bukveggens perforatorer, siden perforatorer ofte brukes som blodforsyning ved rekonstruktiv kirurgi (11). Det såkalte perforator-komplekset består av en arterie, en eller to vener og en hudnerve (12). Metoden vi har utviklet er basert på vår erfaring med sensible perforatorlapper (13-15) og brystrekonstruksjon med DIEP-lapper (16). Ved disseksjon av perforatorlapper ser man tydelig hvordan nervene følger blodkarenes forløp gjennom eller mellom musklene (figur 3).

Vår metode for ultralydveiledet ACNES-behandling er basert på denne anatomiske kunnskapen. Taylor et al. gjennomførte en anatomisk studie som viste at blodkarene følges av nerver både medialt og lateralt i rectusmuskelen (12). Yap et al. har gjort disseksjon av perforatorer i rectusmuskelen og har med histologiske undersøkelser vist at man finner nervevev sammen med blodkarene i godt over 90 % av perforatorene i preparater fra både kadaver og kliniske pasienter (10).

Det er vår erfaring at ACNES ofte innebærer kompresjon av flere hudnerver hos samme pasient. Pasientene har ikke bare smerter langs laterale del av rectusmuskelen slik som flere forfattere har hevdet (7, 8, 17), mange pasienter har også smerter fra nerver sentralt og medialt. Selv om ikke ultralyd kan visualisere nervene direkte, kan fargedoppler tydelig vise forløpet til blodkarene som går sammen med nervene. Teknikken med fargedoppler gjør det mulig å injisere botulinumtoksin med stor nøyaktighet akkurat der hvor vi tror at nerven er komprimert, nemlig der den går ut gjennom fremre rectusfascie. Vi har nå rutinemessig brukt denne teknikken ved UNN siden 2008 og har ikke registrert noen komplikasjoner.

Konklusjon

Ultralydveiledet behandling av ACNES med bruk av fargedoppler gjør det mulig å injisere botulinumtoksin med stor nøyaktighet rundt nerven der den er utsatt for kompresjon.

---

Referanser

1. Weum S, de Weerd L. Perforator-Guided Drug Injection in the Treatment of Abdominal Wall Pain. Pain Med 2016; 17: 1229-32.

2. Weum S, de Weerd L. Ultrasound of Small Nerves and Perforator-Guided Treatment of ACNES. Pain Med 2016; 17: 2439-40.

3. Weum S, de Weerd L. Perforator-Guided Drug Injection at the Point of Nerve Entrapment. Pain Med 2017; 18: 1409-10.

4. Lindsetmo RO, Stulberg J. Chronic abdominal wall pain–a diagnostic challenge for the surgeon. American journal of surgery 2009; 198: 129-34.

5. Boelens OB, Scheltinga MR, Houterman S, et al. Management of anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in a cohort of 139 patients. Annals of surgery 2011; 254: 1054-8.

6. Jeynes LC, Gauci CA. Evidence for the use of botulinum toxin in the chronic pain setting–a review of the literature. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain 2008; 8: 269-76.

7. Boelens OB, Scheltinga MR, Houterman S, et al. Randomized clinical trial of trigger point infiltration with lidocaine to diagnose anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. The British journal of surgery 2013; 100: 217-21.

8. Kanakarajan S, High K, Nagaraja R. Chronic abdominal wall pain and ultrasound-guided abdominal cutaneous nerve infiltration: a case series. Pain medicine 2011; 12: 382-6.

9. Applegate WV, Buckwalter NR. Microanatomy of the structures contributing to abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. The Journal of the American Board of Family Practice / American Board of Family Practice 1997; 10: 329-32.

10. Yap LH, Whiten SC, Forster A, et al. The anatomical and neurophysiological basis of the sensate free TRAM and DIEP flaps. Br J Plast Surg 2002; 55: 35-45.

11. de Weerd L, Weum S, Mercer JB. The value of dynamic infrared thermography (DIRT) in perforatorselection and planning of free DIEP flaps. Ann Plast Surg 2009; 63: 274-9.

12. Taylor GI, Corlett RJ, Dhar SC, et al. The anatomical (angiosome) and clinical territories of cutaneous perforating arteries: development of the concept and designing safe flaps. Plastic and reconstructive surgery 2011; 127: 1447-59.

13. de Weerd L, Weum S. The butterfly design: coverage of a large sacral defect with two pedicled lumbar artery perforator flaps. Br J Plast Surg 2002; 55: 251-3.

14. de Weerd L, Weum S. The sensate medial dorsal intercostal artery perforator flap for closure of cervicothoracic midline defects after spinal surgery: an anatomic study and case reports. Ann Plast Surg 2009; 63: 418-21.

15. de Weerd L, Solberg TK, Weum S. Closure of complex posterior midline defects after spinal surgery with sensate midline-based perforator flaps and the long-term results. Spine (Phila Pa 1976) 2015.

16. Weum S, Mercer JB, de Weerd L. Evaluation of dynamic infrared thermography as an alternative to CT angiography for perforator mapping in breast reconstruction: a clinical study. BMC Med Imaging 2016; 16: 43.

17. Batistaki C, Saranteas T, Adoni A, et al. Ultrasound-guided anterior abdominal cutaneous nerve block for the management of bilateral abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES). Pain Physician 2013; 16: E799-801.