Trender innen organdonasjon – utvidede donorkriterier, DCD og maskinperfusjon

Introduksjon:

Med tiden har nyretransplantasjon blitt den beste behandlingen for terminal nyresykdom og levertransplantasjon den eneste behandlingen for terminal leversvikt. Organdonasjon og transplantasjon er livreddende prosedyrer som i tillegg gir store samfunns-økonomiske besparelser. Prisen for denne suksessen er imidlertid at det er stor diskrepans mellom behovet for transplantasjon og antall tilgjengelige organer. I 2016 døde 33 pasienter i Norge mens de ventet på organtransplantasjon; 14 ventet på nyre, 7 på lever, 10 på lunge og 2 på hjerte. I tillegg ble 41 pasienter tatt av venteliste fordi de ble for dårlige til å kunne gjennomgå en transplantasjon (1). Mangelen på organer fører også til lange ventelister og dermed lang ventetid. Median ventetid for nyretransplantasjon i 2016 var 491 dager.

For å øke antall pasienter som får tilbud om donororganer må det arbeides på flere nivåer. Lovverket er viktig: Man vet for eksempel at donasjonsrater kan påvirkes av om land har opt-in eller opt – out lovverk. Organiseringen av donorvirksomheten er sentral, det samme er holdning blant helsepersonell og befolkning. I Norge har man tatt grep for å bedre donasjonsratene. Det er ansatt transplantasjonskoordinatorer for å lette samarbeidet mellom donorsykehusene og Rikshospitalet. Man har utviklet et målrettet undervisningsprogram til behandlingspersonalet ved Norsk ressursgruppe for organdonasjon (NOROD). Det er etablert en donoransvarlig lege på hvert donorsykehus som bidrar til å tilrettelegge arbeidet og ansvarliggjøre den interne sykehusorganiseringen, og det er opprettet en Nasjonal koordinator for organdonasjon.

En annen måte å utnytte potensialet i større deler av donorpopulasjonen er ved å bruke organer fra mer marginale donorer og ved å åpne opp for donasjon etter hjerte- og åndedrettsstans (DCD – Donation after Circulatory Death). For å bedre kvaliteten på mer marginale donor- og DCD-graft har maskinperfusjon igjen blitt aktuelt. Det er altså en kontinuerlig utvikling i hvem som blir akseptert som donorer, både når det gjelder alder og sykdomshistorikk.

Utvidet bruk av donorer:

Hvilke donororganer man velger å benytte til transplantasjon avhenger av størrelsen og sammensetningen av populasjonen på ventelisten. Lange ventelister og økende mortalitet på ventelisten globalt har resultert i at man bruker organer fra donorer man tidligere ikke ville akseptert på grunn av muligheten for graftsvikt. For donornyrer er ECD (Extended criteria donor) nyrer definert som nyrer fra donor som er over 60 år, eller donor mellom 50 og 59 år med samtidig enten hypertensjon, serum kreatinin over 132µmol/L eller cerebrovaskulær dødsårsak. ECD nyrer har vært assosiert med dårligere resultater, spesielt hos yngre resipienter. Imidlertid er bildet et annet når det gjelder eldre resipienter hvor resultatene i enkelte studier er omtrent tilsvarende gode som vanlige nyrer. Med en stor og økende andel eldre dialysepasienter er gevinsten med å transplantere ECD nyrer til den eldre delen av populasjonen derfor stor. Det er ingen formell øvre aldersgrense på donorer i Norge, men man vurderer fra tilfelle til tilfelle donor-alder opp mot annen tilleggsmorbiditet. Den eldste avdøde nyredonoren som har blitt akseptert i Norge var 90 år, trans-plantatene fungerte utmerket i to menn på 71 og 79 år. ( Midtvedt 2011). I 2016 var 47% av donorene i Norge ECD donorer.

For donorlevere finnes det ikke en ECD standard på samme måte som det gjør for nyrer. Det er to typer risiko knyttet til levertransplantatet. Det ene dreier som om kvaliteten på organet og altså risikoen for graftsvikt, den andre om risiko for overføring av malignitet eller virushepatitt. Faktorer som høy alder, graden av steatose i leveren, organ dysfunksjon på donasjonstidspunktet, høye transaminaser, ustabil donor med pressorbehov, og lang ischemitid øker risikoen for svikt i levergraftet etter transplantasjon. Imidlertid kan man utvide bruk av slike organer med akseptable resultater. Man har blant annet sett fra materiale fra Scandiatransplant at det går om lag like bra med organer fra donorer over 75 år når det gjelder overlevelse som med graft fra yngre donorer (Thorsen, Foss). I Norge har vi kun ett transplantasjonssenter, og kan dermed skreddersy hvilket donorgraft man gir til den aktuelle pasienten på listen. Man vil kunne vente på det optimale levergraftet for en ung recipient som ikke er veldig syk, mens man kan akseptere et graft med større risiko for pasient som er kritisk syk.

Det gjøres et stort arbeid for å minimere risikoen for å overføre malignitet og infeksjonssykdommer fra donor. Med bruken av nye antivirale midler og risikovurderinger i forhold til pasienter på listen vil man av og til akseptere donorer med malignitet eller enkelte virale infeksjoner i historien. I Oslo levertransplanteres pasienter med kolo-rektale metastaser som ledd i forskningsprotokoller. For flere av disse pasientene er overlevelsen uten transplantasjon kort, ofte kun måneder på grunn av kreftsykdommen, og i noen av protokollene brukes graft man ellers ikke ville brukt på grunn av kreft eller infeksjoner. Videre er disse pasientene uten leversvikt og tåler i større grad bruk av graft fra marginale donorer, som for eksempel donorer med høy steatosegrad.

Felles for bruk av marginale organer er at man bør tilstrebe å optimalisere alle andre forhold i donasjonsprosessen og holde ischemitiden kort.

Organdonasjon etter hjerte- og åndedrettsstans – DCD:

Siden Harvard-kriteriene ble inkludert i lovverket i Norge i 1973 har dødskriteriene innbefattet både sirkulasjonsdød og hjernedød. Imidlertid har kravene for å bli akseptert som donor inntil nylig kun vært billediagnostisk verifisert totalt opphør av cerebral sirkulasjon. Av pasienter som dør i sykehus oppfyller kun en relativt liten andel de ordinære kriteriene for organdonasjon (Donation after Brain Death – DBD). Mange pasienter med alvorlig intrakraniell sykdom eller skade vil aldri ende opp med en opphevet cerebral sirkulasjon. Det er vanlig praksis å trekke tilbake livsforlengende behandling hos intensivpasienter når behandlingen er nytte-løs. Undersøkelser har vist at over 70 % av dødsfall i intensivavdelingene oppstår etter begrenset oppstart av behandling – eller etter tilbaketrekking av livsforlengende behandling. For å utvide donorpopulasjonen ytterligere har man derfor internasjonalt og i Norge igjen fattet interesse for bruken av organer fra donorer som er døde av hjerte- og åndedrettstans. Organdonasjon etter hjerte- og åndedrettsstans (DCD – Donation after Circulatory Death) kan gi pasient/pårørende en mulighet for organdonasjon som man hittil ikke har hatt i Norge.

Internasjonalt foreligger flere former for DCD. Kontrollert DCD (cDCD) er en prosess der organdonasjon gjennomføres når aktiv behandling avsluttes på intensivavdelingen og pasienten dør av hjerte- og åndedrettsstans (Se figur 1 – Masstricht III). Denne pasientgruppen kan omfatte pasienter med alvorlig og uhelbredelig hjerneskade, endestadium av nevromuskulær sykdom, høy cervical hjernestammeskade eller endestadium ved organsvikt. Ukontrollert DCD (uDCD) er organdonasjon fra pasienter som dør av en uforutsett hjerte- og åndedrettsstans hvor resuscitering ikke førte frem (Maastricht I, II, eller IV). Å skille mellom kontrollert og ukontrollert kan gjøre det enklere å vurdere de etiske forskjellene, klinisk praksis, transplantatets funksjon og det fremtidige potensialet. Organdonasjon fra gruppen uDCD stiller store krav til prehospital transport og logistikk, samt meget høy kirurgisk beredskap på det aktuelle sykehus. Man har dessuten begrenset tid til å identifisere pasienten og hans på-rørende, samt presentere og få aksept for organdonasjon. I prosedyren ved cDCD er tidsproblematikken ikke til stede. Avsluttende behandling med cDCD og organdonasjon kan planlegges sammen med pårørende og øvrig involvert helsepersonell.

cDCD i Oslo:uDCD og cDCD har siden tidlig 90 tallet blitt utført systematisk ved en rekke sentra i verden, og representerer i dag fra 0,1 til 8,5 donasjoner per million innbyggere i noen europeiske land (4). Enkelte land gjennomfører mest uDCD (Spania) mens andre gjør donasjon fra begge grupper. cDCD er den vanligste formen for DCD i USA, Storbritannia, Nederland, Frankrike, Belgia, Sveits og Japan.

Oslo Universitetssykehus har gjeninnført bruk av global sirkulasjonsstans som dødskriterium ved organdonasjon. Proto-kollen inkluderer kun donasjon fra pasienter med alvorlig og uhelbredelig hjerneskade som dør av hjerte- og åndedrettsstans etter en kontrollert tilbaketrekking av livsforlengende behandling. For å reversere organskaden påført etter en periode med varm ischemi brukes en ekstrakorporaI membranoksygenator til å perfundere bukorganer regionalt i normotermi (RNP). En aortaballong kateter plasseres i diafragmanivå før oppstart og vil forhindre perfusjon av hjerte og hjerne. (FIGUR 1)

Intensivpersonell kontakter donasjons-personell etter at man har bestemt at man skal trekke tilbake intensivbehandling. Donasjonspersonell informer om prosedyren til de pårørende. Behandlende lege foretar tilbaketrekking med ekstubasjon, ivaretar palliative tiltak, konstaterer død og skriver dødsattest. Donasjonspersonell foretar premortale tiltak som tilgang til kar i lyske, gir antikoagulasjon, og igang-setter RNP-krets. Etter at RNP er etablert på intensivavdelingen, blir avdøde overført til operasjonsstuen for organuttak. De pårørende kan være tilstede under tilbaketrekking av intensivbehandling og etter at RNP-krets er etablert.

Resultater:

OUS har i perioden 2014 – 2015 gjennomført en godkjent pilotstudie med donasjon fra 8 pasienter og transplantert 14 nyrer og 2 lever fra disse. Resultatene er like gode som ved DBD. Etter at metoden ble godkjent som tilbud fra OUS er det gjennomført ytterligere 6 donasjoner og trans-plantert 10 nyrer, 5 levere i tillegg til øyceller som ble ivaretatt og transplantert fra pancreas. Ut over dette har man fra enkelte av donorene kunnet benytte hornhinner og hjerteklaffer til homograft. Det arbeides nå med å utvide metoden for også å kunne ivareta lunger i fra den type donasjon. Det er gjennomført en kvalitativ intervjustudie av pårørende etter pilotstudien (submitted). Denne viser at pårørende er fornøyd, de forstår metoden og utrykker tilfredshet over å ha kunnet bidra til en donasjon.

Maskinperfusjon:

Økningen i bruk av marginale donorer og DCD har aktualisert interessen for måter å optimalisere forholdene for organene under donasjonsprosessen. Hvordan man behandler organet fra den tiden man stanser blodgjennomstrømningen hos donor til man kobler den på igjen hos resipienten har stor betydning for hvor godt og hvor lenge graftet fungerer. Tradisjonelt har man holdt organet statisk nedkjølt i kald perfusjonsvæske. Maskinperfusjon, altså sirkulerende perfusjon gjennom organet ble brukt alt på 1960 tallet men ikke -funnet å gi tilstrekkelig kost/nytte effekt. Men med bruk av marginale donorer og DCD har bruken av maskinperfusjon igjen blitt aktualisert. Videre har dette gitt spennende muligheter for å tenke nytt med tanke på hvordan man perfunderer organene og hva man tilsetter perfusatet.

Lengst har man kommet med maskin-perfusjon av nyrer, der dette har vist seg å gi mindre grad av forsinket graftfunksjon og økt graftoverlevelse spesielt ved ECD. Det er flere typer maskinperfusjon, men i den vanligste varianten brukes kald preservasjonsvæske som pumpes inn via arterien, enten pulsatilt eller kontinuerlig. Dette bidrar til bedre kvalitet på graftet via en rekke mekanismer i tillegg til at man sikrer en bedre og jevnere perfusjon. I Oslo har vi valgt å bruke systemet Lifeport^® som benytter kald perfusjonsvæske og kontinuerlig flow til nyregraft fra donorer over 70 år. Foreløpig benyttes kald statisk preservasjon for de øvrige nyregraftene. (Figur 2 og 3)

Perspektivene for makinperfusjon inne-bærer for det første muligheten til å restituere graft ved å tilføre nærings-stoffer, oksygen og medikamenter. Videre er det et stort potensial i å kunne monitorene og bedømme kvaliteten på graftet. Vi får dermed sikrere svar på hvilke graft det er trygt å transplantere og hvilke man ikke bør sette inn hos recipienten. Allerede nå får vi inntrykk av dette ved å måle motstanden i karene under maskinperfusjon.

Referanser

1. Lonning K, Midtvedt K, Leivestad T et al. Are Octogenarians With End-Stage Renal Disease Candidates for Renal Transplantation? Transplantation 2016; 100:2705-2709.
2. Midtvedt K, Namtvedt T, Scott H et al. Single transplanted kidneys from a 90-year-old deceased donor perform acceptably at 1 year. Transplant Proc 2011; 43:2107-2109.
3. Foss A, Heldal K, Scott H et al. Kidneys from deceased donors more than 75 years perform acceptably after transplantation. Transplantation 2009; 87:1437-1441.
4. Thorsen T, Aandahl EM, Bennet W et al. Transplantation With Livers From Deceased Donors Older Than 75 Years. Transplantation 2015; 99:2534-2542.
5. Skandiatransplant. http://www.scandiatransplant.org/
6. Sprung CL et al. End-of- life practices in European Intensive care units – the Ethicus study JAMA 2003: 290:790 -7
7. Daemen JW. et al. Non –heart beating donors: the Maastricht experience. Clin. Transplant. 1994; 303-316
8. Magliocca JF, Magee JC, Rowe SA et al. Extracorporeal support for organ donation after cardiac death effectively expands the donor pool. J Trauma 2005; 58:1095-1101
9. International figures on organdonation and transplantation, Newsletter Transplant 2015 vol 21. 2016
10. Belzer FO, Southard JH. The future of kidney preservation. Transplantation 1980; 30: 161-5.
11. Bathini V, McGregor T, McAlister VC, et al. Renal perfusion pump vs cold storage for donation after cardiac death kidneys: a systematic review. The Journal of urology 2013; 189: 2214-20.
12. Moers C, Smits JM, Maathuis MH, et al. Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. The New England journal of medicine 2009; 360: 7-19.