Skader er en av de viktigste årsaker til invaliditet og tapte leveår i den yngste halvdelen av befolkningen. Forebyggelse av skader er svært viktig og bør være en prioritert oppgave. Til tross for det vil et stort antall nordmenn bli alvorlig skadet i overskuelig fremtid og være i behov av akutt sykehusinnleggelse. Det er således av nasjonaløkonomisk stor betydning om behandlingen av alvorlig skadde pasienter er optimal eller ikke.
Tradisjonelt sett har kirurgen inntatt en nøkkelrolle i behandlingen av alvorlig skadde pasienter. Dette er logisk, da pasienter med livstruende skader som når sykehuset i live, ofte trenger hemostatisk kirurgi for å overleve. I en ikke alt for fjern fortid var ”Kirurgen” en gråhåret mann som hadde slitt seg frem i et strengt hierarkisk system før han i en alder av femti år oppnådde belønning i form av en fast stilling på et av de mange små sykehus i periferien. En forutsetning for å oppnå en slik posisjon var at vedkommende skulle beherske den generelle kirurgi. På grunn av at transporttiden inn til de ”store” medisinske institusjoner kunne være betydelige, var det viktig at ”Kirurgen” behersket hele den generelle kirurgi, inkludert skadebehandlingen
Så vel sykehusstruktur og transportmuligheter som kirurgien har gjennomgått betydelige forandringer i løpet av de siste tiår. Til tross for at en del mindre sykehus er blitt nedlagt eller har fått sterkt innskrenket funksjon er det fortsatt nærmere 50 sykehus med uinnskrenket akuttfunksjon her i landet. Det innebærer at alle disse sykehusene til en hver tid skal være forberedt på at alvorlig skadde pasienter kan bli innlagt og kreve umiddelbar behandling. Det enkelte sykehus’ kompetanse til å ivareta en slik oppgave varierer betydelig. Kirurgiutdannelsen har også endret seg, dels som et resultat av den medisinske utvikling og dels forårsaket av sosiale endringer som arbeidstidsbestemmelser og ønsker om mer tid til familieliv.. I tillegg har det foregått en fragmentering av det kirurgiske faget. Den økende tendens til tidlig subspesialisering gir færre bredt skolerte kirurger. Hos en alvorlig skadet pasient kan dette være en trussel mot å kunne oppnå optimal behandling da energien ikke respekterer spesialitetsgrensene, men treffer hele organismen. Parallelt med økende subspesialisering har traumekirurgien utviklet seg til et eget spesialfelt, som både stiller krav til spesiell traumekirurgisk kompetanse og beslutningstaking basert på pasientens fysiologi.
I Kirurgen 2/2008 har Per Sverre Lingaas et innlegg om ”Krigskirurgi med forsvaret i Afghanistan”. Han beskriver meget informativt omstendighetene rundt rekruttering til og gjennomføring av tjenesten i Meymaneh. Det kommer klart fram at for å få til en adekvat kirurgisk beredskap er det mange og til dels kryssende hensyn som må ivaretas. Dette gjelder så vel fra Forsvarets som fra den enkelte kirurgs ståsted.
Ingen ønsker at norske soldater skal komme til skade i Afghanistan. Derfor håper man at det norske helsepersonellet som er i tjeneste i ISAF -regi, ikke får noen reell erfaring under tjenesteoppholdet. Men man må til en hver tid være forberedt på at det ”smeller”. Som Lingaas skriver ”kanskje er det nettopp på ditt oppdrag, og på din vakt at din spesialkompetanse gjør den store forskjellen”.
Dette utsagnet er viktig. Enten det er snakk om sivil eller militær medisinsk innsats i utenlandstjeneste, eller om skadepasienten kommer inn i et norsk sykehus, vil mottakende enhets kompetanse ha avgjørende innflytelse på sluttresultatet. I en del tilfeller utgjør den forskjellen mellom liv og død. På denne bakgrunn er det tankekors at svært få norske sykehus så langt stiller spesifikke krav til traumekompetanse hos det kirurgiske personalet som skal være forberedt på å ta i mot denne pasientkategorien. Fra 2002 er ”Krigskirurgikurset” obligatorisk i spesialistutdannelsen i generell kirurgi. Godkjente spesialister før dette har ingen pålagt utdannelse i initial vurdering av alvorlige skadde pasienter eller opplæring i nødkirurgiske prosedyrer. For de kolleger som i dag utdanner seg i ortopedi, er heller ikke krav til dette kurset gjeldende. Således vil man ved en rekke sykehus i Norge ikke ha noen automatisk garanti for at en overlege i kirurgisk bakvakt besitter noen formell ”minsteutdanning” i traumekirurgi.
Det er åpenbart at samfunnet tror og forventer at traumekompetanse finnes blant norske kirurger. Da mangelen på kirurg i ”den norske leiren” i Meymaneh ble oppdaget av media høsten 2007, satt undertegnede igjen med inntrykk av at det norske folk ville anse problemet for løst dersom man til en hver tid var sikret norsk kirurgisk og anestesiologisk tilstedeværelse. Vi tror befolkningen tar for gitt at enhver norsk kirurg har den nødvendige traumekompetanse til ikke bare å fungere optimalt i Norge, men også til å kunne reise ut og dekke en slik funksjon som Forsvaret etterspør i Meymaneh etter en summarisk briefing i militær regi.
Spesifikke tiltak for å kvalitetssikre behandlingen av alvorlig skadde pasienter bør derfor være en prioritert nasjonal oppgave. Behovet for dette er offentlig delvis erkjent ved at en arbeidsgruppe ble opprettet i 2005 for å utarbeide et forslag til nasjonal organisering av traumatologien. ”Traumesystem for Norge” ble sendt ut til høring i 2007, og beslutningen om en implementering ligger i dag hos de Regionale Helseforetakene. Rapporten går i korte trekk ut på
• En regionalisering av traumatologien svarende til dagens helseregioner.
• Prinsipielt ett traumesenter per region som har ansvar for traumesystemet i egen region, med opplæring, kvalitetssikring, overflyttingsrutiner i tillegg til optimal behandling av alvorlig skadde ved egen institusjon
• Andre sykehus i regionen som skal motta og behandle potensielt alvorlig skadde, må fylle krav til minimumskompetanse i traumatologi 24 timer i døgnet året rundt ”Traumesystem for Norge” beskriver denne minimumskompetansen for kirurger ved sykehus som skal kunne ta imot og behandle potensielt alvorlig skadde pasienter:
• Bred generell kirurgisk erfaring
• ATLS -kurs for riktig prioritering og initialbehandling
• Teamtrening (f.eks BEST )
• Kurs i kirurgiske nødprosedyrer (f.eks krigskirurgikurs/DST C)og vedlikehold av disse ferdighetene
Mens man ved de fleste sykehus i Norge har både bløtdelskirurg og ortoped i bakvakt, vil kirurgen i Meymaneh stå alene med de kirurgiske prioriteringene, beslutningene og prosedyrene, uten den hjelpen man er vant til hjemme. Det kan derfor være behov for å stille krav utover den skisserte minimumskompetansen til kirurger som skal på utenlandsoppdrag. Slike tilleggskompetanse må defineres i samarbeid med oppdragsgiver, men bør i størst mulig grad kunne tilføres nasjonalt.
Fyller alle norske sykehus med akuttfunksjon overnevnte minimumsstandard i dag? Svaret på det er nei. Men alle nødvendige kurskonsept er etablert i Norge, og kapasiteten kan økes. Det er derfor et økonomisk spørsmål og et spørsmål om politisk vilje om denne komptansehevingen skal realiseres.
Den økende subspesialiseringen medfører risiko for at fagfeltene etter hvert blir totalt blottet for generell kunnskap og tilnærming, noe som igjen vil medfører usikkerhet og derav manglende entusiasme og engasjement i et så tverrfaglig krevende fagfelt som traumatologien. En minimumskompetanse i traumatologi som skissert vil sannsynligvis ikke være tilstrekkelig for å sikre optimal tverrfaglig traumekompetanse for den ansvarlige traumekirurgen. Kanskje er det på tide å formalisere ”traumekirurg” –tittelen med definert utdanning som i tillegg til minimumskompetansen har reell traumeerfaring og opplæring i fysiologi og intensivmedisin? Denne spesialkompetansen vil kunne redusere sårbarheten i traumatologien, kanskje først og fremst på traumesentrene, og traumemessig endre ”sykehuset med spesialiteter” til ”spesialitetssykehuset”.
Traumebehandling handler først og fremst om teamarbeid og tverrfaglighet, trygghet på at alle i teamet har den nødvendige kompetansen, kontinuitet og tverrfaglig oppfølging i det videre forløpet. Dette gjelder små og store sykehus, i Meymaneh eller andre traumerelaterte oppdrag utenfor Norge. I årets traumeseminar har vi laget et program som skal belyse alle sider av utfordringene for de forskjellige personellgruppene som utgjør et traumeteam, og forhåpentligvis også skissere noen av løsningene. Vel møtt til alle! Ingen påmelding nødvendig.
