Hyppigste dødsårsaker hos alvorlig skadde som kommer i live til sykehus er alvorlig blødning og hodeskader. Det er vist i land vi kan sammenlikne oss med at inntil 20% av disse dødsfallene kunne vært unngått ved nasjonal og institusjonell systematisering av skadebehandlingen. I England har nasjonal registrering av skadebehandlingen over mange år kunnet vise at dødeligheten ligger 20 % høyere enn i USA. En større uavhengig nasjonal gjennomgang i 2007 konkluderte med at 50-60% av skadde pasienter fikk suboptimal behandling, ofte forårsaket av manglende kompetanse i tidlig fase. En fersk rapport angir på den bakgrunn at så mange som 600 liv kunne vært reddet i England per år med bedre skadebehandling.
Det ville være naivt å tro at det står bedre til med skadebehandlingen i Norge. Manglende gode nasjonale data kan fort bli en sovepute. I utredningen «Når det haster» (NOU 1998) ble det allerede for 12 år siden påpekt at inntil 5000-6000 leveår gikk tapt årlig i Norge på grunn av manglende systematisering av skadebehandlingen.
«Traumesystem i Norge»
I 2006 ble rapporten «Traumesystem i Norge» ferdigstilt på oppdrag fra fagdirektørene i de fem regionale helseforetakene. Det fremkom at man manglet nasjonale standarder for behandling og kompetanse i alle ledd av behandlingskjeden. Videre fremkom det at traumeomsorgen i Norge hadde lav status, var sårbar og data for behandlingskvalitet manglet på grunn av mangelfull registrering.
Rapporten konkluderte med et klart behov for implementering av et nasjonalt traumesystem der systemansvaret i traumebehandlingen skulle tillegges de regionale helseforetakene. Traumesystemet skal innbefatte alle fire nivåer i behandlingskjeden: Prehospitalt, akuttsykehus, traumesenter og rehabilitering.
Internasjonale erfaringer har vist at bedring i overlevelse etter alvorlige skader kan observeres kort tid etter innføring av traumesystem. The Royal London Hospital har nylig rapportert en 48% reduksjon i dødelighet hos kritisk skadde etter systematisering av traumebehandlingen. På samme måte har vi ved Oslo Universitetssykehus (OUS) Ullevål redusert dødeligheten hos de alvorligst skadde pasientene etter opprettelsen av en formell traumeenhet med 33%.
På den bakgrunn kunne man håpe at de regionale helseforetakene ville gå i bresjen for innføring av traumesystemet, men etter tre år kan vi slå fast at svært lite har skjedd. Traumesystem for Norge er ikke implementert. Det er nærliggende å tro at dette har sammenheng med de økonomiske, politiske og organisatoriske utfordringer som gjennomføringen vil medføre.
Krav til sykehus med akuttfunksjon
I rapporten defineres det nemlig klare krav til sykehus med akuttfunksjon som skal motta alvorlig skadde pasienter. Disse kravene innbefatter skriftlige rutiner for aktivering av traumeteam, formelle kompetansekrav til medlemmer av traumeteamet, registreringsrutiner, krav til evaluering, regelmessig tverrfaglig trening, oppdaterte prosedyrer vedrørende behandling og overflytting av pasient til høyere behandlingsnivå. Dersom Traumesystem for Norge ble implementert, ville det enkelte sykehus måtte kunne dokumentere at disse kravene var oppfylt for å kunne motta traumepasienter. Det ville på den annen side gi de medisinskfaglig ansvarlige for traumebehandlingen gode kort på hånden for å få dekket de utgifter en slik opprustning vil kreve.
Om lag halvparten av norske sykehus med akuttfunksjon mottar færre enn en traumepasient per uke. Selv om de fleste sykehus med akuttfunksjon har etablert traumeteam og skriftlige rutiner for mottak av traumepasienter, har vi ingen tilfredsstillende registrering av traumebehandlingen ved de fleste norske sykehus. Således vet vi ikke noe om hvilke skadepasienter det enkelte sykehus behandler eller kvaliteten på denne behandlingen. Et Nasjonalt Traumeregister er nødvendig for å skaffe faktabasert kunnskap til forbedringer i traumeomsorgen. I følge traumesystemrapporten var dette vedtatt opprettet og skulle være i drift fra 2007, men det har ikke skjedd. Derfor mangler Norge fortsatt en nasjonal kvalitetsvurdering av traumebehandlingen. I traumesystemrapporten ble det slått klart fast at innføring av traumesystem ville pålegge de regionale traumesentrene et overordnet systemansvar for traumepasientene i sin region. Videre påpekes det et ansvar overfor akuttsykehusene i regionen. Dette innbefatter blant annet et regionalt ansvar for undervisning innen traumatologi, for å bidra til at kompetansekrav fylles, og derav kunne definere hvilke pasienter som skal transporteres til de forskjellige sykehus, samt bidra til evaluering og kvalitetssikring av hele behandlingskjeden.
Regionalt traumesenter
OUS Ullevål er regionalt traumesenter for Helse Sør-Øst. Uavhengig av manglende vilje til implementering av Traumesystem for Norge har traumeenheten ved OUS Ullevål i samarbeid med sykehusene i regionen økt oppmerksomheten rundt traumerelatert samhandling. Vi ser etter hvert konturene av et regionalt traumenettverk. Det startet med halvårlige regionale traumemøter. Siden har vi tatt initiativ til lokale traumeseminarer på sykehusene i regionen der sentrale temaer i initial traumebehandling er belyst. Tiltak som kan bedre samhandlingen mellom det enkelte sykehus og traumesenteret, har stått i fokus.
Fra sykehusene i regionen er det kommet frem ønske om ytterligere formalisering av samarbeid rundt traumatologiske problemstillinger. Ønske om felles behandlingsprotokoller, definering av pasienter som skal sendes direkte til traumesenter i forhold til skade og geografisk lokalisasjon, klarere formelle overføringskriterier av traumepasienter fra akuttsykehus til traumesenter er aktuelle samhandlingsprosjekter regionalt. Videre ønsker flere av sykehusene i regionen hjelp til gjennomføring av prosedyretrening og evaluering av traumebehandlingen samt formelle hospiteringsordninger ved det regionale traumesenteret. Dette er oppgaver som burde være selvfølgelige for et regionalt traumesenter å påta seg, men krever en helt annen økonomisk satsning enn dagens ledere har gitt rom for i budsjettene.
Så lenge Traumesystem for Norge ikke blir implementert, vil traumebehandlingen fortsatt være avhengig av lokal entusiasme og tilfeldigheter. Ansvaret for implementeringen ligger på foretaksnivå, og ut fra saksgangen så langt frykter vi at ingenting skjer. Det ser ut som om det blir opp til fagmiljøene lokalt å presse gjennom de faglige standarder som rapporten setter.
I denne sammenheng har OUS Ullevål et spesielt ansvar både regionalt og nasjonalt, som traumesenter for over halvparten av landets befolkning. OUS Ullevål er eneste senter med pasientvolum som tilsvarer et «level 1» traumesenter i henhold til amerikansk traumesystem, hvor en etablering av et robust traumespesifikt miljø med dedikert personell skulle kunne drive kontinuerlig fagutvikling, bred forskning og kvalitetssikring. Man opprettet i 2005 en formalisert Traumeenhet på Ullevål universitetssykehus. Til tross for svært beskjeden bemanning i forhold til behov og internasjonale standarder for institusjonell organisering, medførte økt fokus og kontinuerlig innsats vedvarende signifikant økt overlevelse hos skadepasientene. Disse resultatene viser med all tydelighet at systematisering gir resultater, men systemet er fortsatt basert på kontinuerlig betydelig dugnadsinnsats fra noen få entusiaster.
Hovedstadsprosessen
Hovedstadsprosessen med sine politiske føringer om å samlokalisere alle regionsfunksjoner har aktualisert alle aspekter rundt en ikke-robust organisering av skadebehandlingen både i OUS og landet for øvrig. Traumatologien er av natur en akuttfunksjon selv om den også er definert som regionsfunksjon.
Skal en planlagt fysisk flytting av traumatologien i OUS være mulig med uendrede eller bedre behandlingsresultater, kreves det betydelige ressurser i årene frem til et nybygg står klart. Dette er nødvendig for å utvikle en robust organisasjon med tilstrekkelig traumepersonell av alle nødvendige kategorier. Men parallelt med hovedstadprosessen må OUS ikke glemme ansvaret for fagutvikling og systematisering av skadebehandlingen både i egen helseregion og på nasjonalt nivå.
