Prehospital traumetriage: verktøy for optimal sykehusmottagelse for traumepasienten

 

 

(Bilde: Prehospitalt personell vurderer pasientens risiko for alvorlig skade. Fotograf: Haakon Harriss/Norsk Luftambulanse)

 

Traume-prevensjon
Den optimale måten å redusere skadevirkningene av traumer er gjennom primærprevensjon som enten forhindre at ulykker skjer eller redusere deres skadeomfang. Når primærforebygging mislykkes, kan en effektiv kjede av prehospital og hospital traumeomsorg redusere både mortalitet og morbiditet (2).

 

Regionalisert traumeomsorg
Regionalisert traumeomsorg med spesialiserte traumesentre har vist seg å redusere mortaliteten og tendensen øker med økende skadeomfang (3). Pasienter med alvorlige skader kan derfor profitere på direkte transport til et traumesenter, selv om dette medfører en forbikjøring av lokalsykehuset. Ved lang transporttid, kan noen pasienter derimot ha utbytte av stabilisering på lokalsykehuset før endelig inter-hospital overføring til traumesenter (2). Hvis prehospitalt personell tidlig erkjenner skadens alvorlighetsgrad, kan man raskere tilpasse pasientens behov med ressursene som er tilgjengelig.

 

Triage
Prosessen med å prioritere pasienter etter skadens alvorlighetsgrad kalles «felt-triage». Prehospitalt personell bør ha tilgang på retningslinjer for traumetriage for å sikre mest mulig vitenskapsbasert og standardisert pasientprioritering (2). «The American College of Surgeons, Committee on Trauma» (ACS-COT) har ledet utviklingen av triage-retningslinjer gjennom sine periodiske revisjoner av «Field triage decision scheme» (4). Generelt fokuserer disse retningslinjene på fysiologisk dekompensasjon (vital verdier), åpenbar anatomisk skade, skademekanikk og komorbiditet.

 

Feiltriage er dessverre uunngåelig. Påvisning av alvorlig skade på ulykkes-stedet vanskeliggjøres av uforutsigbar symptomutvikling, skjulte skader samt de generelt krevende prehospitale arbeidsforholdene.

 

Overtriage
Hvis mindre skadde pasienter unødvendig forbikjøres lokalsykehuset eller møtes av et traumeteam oppstår overtriage (falske positive). Overtriage medfører unødvendig mobilisering og ineffektiv ressursutnyttelse av helse-personell og utstyr. Fishman og kolleger påviste at når kardiovaskulære akutt-pasienter ankom akuttmottaket samtidig som traumeteamet ble aktivert, økte insidensen av alvorlige kardiovaskulære komplikasjoner (5).

 

Undertriage
Hvis alvorlig skadde pasienter derimot blir frarøvet umiddelbar tilgang til traumeteamets systematiske avanserte traumeomsorg oppstår pasientsikkerhets problemet; undertriage (falske negative).

 

Sensitivitet og spesifisitet er som regel negativt korrelert og traumetriage blir derfor en balansering av optimal resurs-utnyttelse mot pasientsikkerhet. ACS-COT anser 5% undertriage som akseptabelt og assosiert med en overtriage på 25-50% (6).

 

Traumeomsorg i Norden
Nordisk traumeomsorg er preget av lange transportavstander og klimatiske utfordringer. Over 200 skandinaviske sykehus har akuttfunksjon og majoriteten har lavt traumepasientvolum. I et forsøk på å optimalisere traumeomsorgen har mange slike akuttsykehus etablert multidisiplinære traumeteam. Flere Skandinaviske triageanalyser bekrefter en tendens i upresis aktivering av disse traumeteamene (7). En nylig publisert norsk tverrsnittsstudie påviste også betydelige lokale forskjeller i kriterier for traumeteamaktivering (8).

 

En analyse av traumeregisterdata fra perioden 2001-2007 ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål avslørte upresis aktivering av traumeteamet (9). Generell undertriage var 10%. Paramedic-bemannede prehospitale enheter hadde 66% overtriage og 17% undertriage, mens anestesiologbemannede enheter hadde 35% overtriage og 2% undertriage. Fall, høy alder samt innleggelse fra paramedics var signifikant assosiert med undertriage. Pasienter utsatt for undertriage hadde en skadeomfang (Injury Severity Score (10))-justert Odds Ratio for 30-dagers mortalitet på 2.34 (95% KI 1.6-3.4, p < 0.001) sammenliknet med de korrekt triagert til aktivert traumeteam. Artikkelen konkluderer med at anestesi-ologer utfører presis triage, mens det eksisterer et forbedringspotensiale blant paramedics. Den store forskjellen i de to tjenestenes oppdragsprofil gjør en eventuell sammenlikning lite konstruktiv.

Triage-avgjørelser påvirkes av blant annet transportavstander, lokal ressurs-tilgjengelighet samt lokale medikolegale forhold. Dette har bidratt til et fravær av universelle retningslinjer for felt-triage (11). Nylig ble en kombinert ekspert konsensus og litteratur gjennomgang av ACS-COT «Field triage decision scheme» publisert (12, 13). Denne rapporten anbefaler at traumepasienter blir systematisk undersøkt for fysiologisk dekompensasjon, åpenbar anatomisk skade, skademekanikk samt komorbiditet for tidlig å kunne påvise pasienter med høy risiko for alvorlig skade. Videre anbefalte rapporten et nivå-delt mottak på traume sykehuset.

 

Nivå-delt traumeomsorg
Det er dokumentert flere vellykkede innføringer av nivå-delt traumeomsorg med et stort samt et mindre traumeteam (14, 15). Stavanger Universitetssykehus innførte i 2009 en to-delt aktivering av traumeteamet og igangsatte en studie for å evaluere effekten av systemrevisjonen. Pasienter med påvist fysiologisk påvirkning eller åpenbar anatomisk skade blir møtt av et standard stort team. Pasienter hvor det kun er påvist skademekanikk eller komorbiditet blir møtt av det noe mindre teamet. Ved en kombinasjon av flere kriterier eller ved usikkerhet, blir det store teamet alarmert. Det mindre teamet kan raskt oppgraderes til et stort team hvis det avdekkes skjulte skader. En tilsvarende modell blir innført i Oslo-Akershus-området høsten 2010. Dette prosjektet søker å systematisere triage av pasienter både til sykehusnivå (akuttsykehus/traumesenter), samt til sykehus mottakelse (stort traumeteam/mindre traumeteam). Også her vil systemrevisjonen bli underlagt vitenskapelig evaluering.

 

En utfordring i alle slike prosesser er å vurdere den eksterne gyldigheten til de utenlandske studiene som revisjonene bygger på. Videre er implementering av slike tverrfaglige endringer alltid en utfordring (16).

 

Selv om en nullvisjon for feiltriage bør ligge til grunn, er over- og undertriage foreløpig en uunngåelig del av regionalisert traumeomsorg. Pasientsikkerhet og fornuftig ressursbruk er viktige ansvarsområder for traumeledelsen og det bør tilrettelegges for å optimalisere triagepresisjonen. Traumesystemene bør oppdateres i takt med økende internasjonalt kunnskapsnivå og eventuelle revisjoner bør evalueres vitenskapelig. Det er krevende å vurdere pasienter på et kaotisk skadested. Feltvennlige og vitenskapsbaserte triagemodeller kan bidra til optimal sykehusmottagelse for traumepasienten