Endovaskulær behandling kan brukes for temporært å stabilisere en pasient med massiv blødning, men også for definitiv behandling av blødninger og skader på store kar. Endovaskulær behandling av karskader har visse fordeler sammenlignet med åpen kirurgi, så som perifer tilgang i god avstand fra selve skaden og redusert kirurgisk traume.
Rask radiologisk intervensjon er en av hjørnesteinene for å oppnå hemostase ved for eksempel milt- og leverskader, ved bekkenskader og traumatisk aortaskade.
Intervensjonsradiologiske teknikker
De fleste traumepasientene blir undersøkt med CT, inklusive CT angiografi, hvilket stort sett gir adekvat informasjon om eventuelle karskader og blødninger (1). Kateterbasert angiografi er nærmest kun indisert som del av et terapeutisk inngrep.
Endovaskulære teknikker ved multitraume kan deles inn i to grupper:
1. embolisering av blødende eller skadede kar og
2. stentgraftbehandling av skader på store kar, inklusive aorta.
Sjeldnere kan man bruke okklusjonsballong for temporært å stoppe en massiv blødning (2) eller utføre en ballongangioplastikk med eller uten stent for å oppnå revaskularisering av en traumatisk skadet ekstremitetsarterie (3).
Embolisering:
I visse tilfeller utføres en oversiktsangiografi via pigtailkateter i aorta, men ofte gjøres direkte selektiv kateterisering med 4 eller 5 French kateter på bakgrunn av CT funn. Ved kompleks anatomi eller vasospasme kan man bruke mikrokatetre for superselektiv kateterisering. Deretter utføres embolisering så nær skaden som mulig, for å minimere ytterligere skade på det organet som forsynes av den aktuelle arterien. Nivået for embolisering er avhengig av kollateralsirkulasjonen og risiko for nekrose.
Ofte er det tilstrekkelig å bruke resorberbart emboliseringsmateriale for å initiere en lokal trombedannelse.
Det finns et stort utvalg av emboliseringsmaterialer for vaskulært bruk. I de fleste tilfeller kommer man til målet med gelfoam, partikler eller coiler, som finnes i et meget stort utvalg av diametre, lengder, form og egenskaper (Fig. 1a), (4). Fordelen med coiler er at man kan oppnå en meget eksakt posisjonering, slik at coilen ikke aksidentelt okkluderer for eksempel en stor sidegren. Som regel utføres coiling både distalt og proksimalt for karskaden, for å forhindre blødning via kollateraler. Samme prinsipp tillempes ved behandling av pseudoaneurismer.
Stentgraftbehandling:
Dekkede stenter, stentgraft, kan brukes ved traumatisk ruptur eller perforasjon i store og middelstore arterier for å dekke over skaden i arterieveggen og dermed stoppe en pågående blødning, samtidig som man bibeholder flow i den skadede arterien (Fig. 1b). Stentgraft kan også brukes for å ekskludere pseudoaneurismer eller for å dekke over intimaskader for dermed å forebygge trombedannelse, posttraumatisk aneurismeutvikling og senruptur (5).
Stentgraft finnes i størrelser fra et par mm til over 4 cm diameter. Alle stentgraft føres inn på samme måte som stenter, og guidewire må passere forbi den traumatiske skaden. Også de største stentgrafttypene (22-24 French) kan føres inn perkutant, men ofte er det gunstig å gjøre en kirurgisk blottlegging av arteria femoralis communis når stentgraft skal brukes i thoracalaorta. Store katetersystemer øker risikoen for alvorlig blødning fra punksjonsstedet, men også for intimaskade i bekkenarterien når man fører inn stentgraftkateteret.
Traumatisk aortaskade
Blant pasienter som overlever traumatisk aortaruptur, er skaden oftest beliggende i istmus distalt for avgangen av venstre arteria subclavia. Oftest diagnostiseres traumatisk aortaskade ved CT angiografi, og CT gir også klare indikasjoner på om pasienten er tilgjengelig for endovaskulær behandling. Det er ønskelig at man har en proksimal landingssone i frisk aorta på minst 10 mm. Stentgraftdiameter velges ca 10-20 % større enn aortadiameteren for å få graftet til å slutte tett mot karveggen. Stentgraftet skal være 4-5 cm lengre enn lesjonen, i praksis anvender vi stentgraft som er 10-15 cm lange (Fig. 2a-d). Prosedyren utføres alltid i generell anestesi og veiledende angiografi utføres som regel via venstre arteria radialis. Kateter i venstre arteria subclavia gir i tillegg en god anatomisk markør for optimal posisjonering av stentgraftet. Graftet føres inn via arteria femoralis som er blottlagt kirurgisk.
Det finnes ingen randomiserte studier som har sammenlignet åpen kirurgi og endovaskulær behandling av traumatisk aortaskade, men det finnes mange rapporter som sammenligner pasientserier. Studiene tyder generelt på både lavere mortalitet og postoperativ paraplegi i de endovaskulært behandlede pasientgruppene (6). En studie som sammenlignet pasienter med lik traumescore, viste mortalitet på 21 % og paraplegi på 7 % ved åpen kirurgi, mens det i den endovaskulært behandlede gruppen var ingen mortalitet eller paraplegi (7,8).
Stentgraftbehandling ved aortaskade har noen begrensninger. Hos unge pasienter kan vaskulær tilgang være begrenset på grunn av for liten bekkenarterie diameter. Aortadiameter i arcus kan være under 18 millimeter og dermed finnes ikke tilgjengelige stentgraft. Kraftig angulering i arcus aortae hos unge kan også være en begrensning. En suboptimal adaptasjon av graftet til aortaveggen kan lede til en mekanisk kollaps av stentgraftet (9). De fleste skader er beliggende i isthmus, hvilket kan gi problemer med meget kort proksimal landingsone til halskaravgang-ene. Hos mange pasienter må man dekke venstre arteria subclavia. Totalt sett er dog resultatene meget lovende, og stentgraftbehandling har blitt førstehånds-alternativ ved traumatisk aortaskade ved Ullevål universitetssykehus siden 2003.
Skade i andre store arterier
Ved skade i store arterier er kirurgisk behandling «gull standard», men i visse tilfeller kan endovaskulær intervensjon være indisert. For eksempel kan skade på arteria subclavia og truncus brachiocephalicus behandles med stentgraft ved akutt blødning, da kirurgi i dette området kan være vanskelig. Stent eller stentgraft kan også brukes i arteria carotis for å ekskludere posttraumatiske pseudoaneurismer (5).
Ved ekstremitetsskader kan ballongokklusjon brukes for å få rask blødningskontroll. Angioplastikk med eller uten stent er beskrevet ved intimaskader og stentgraft kan brukes ved komplett ruptur eller penetrerande skade, med meget gode korttidsresultater. Langtidsresultatene er ikke kjent, men metoden synes lovende (3,5).
Embolisering av sidegrener ved blødning i ekstremitetene er velbeskrevet. Også i ekstremitetene er det viktig å embolisere både distalt og proksimalt for skaden, for å unngå blødning via kollateraler.
Skade på intraabdominale parenkymatøse organer
Ved skade på milt og lever kan perkutan katerbasert intervensjon brukes for å stoppe blødning og bevare organfunksjon. Dette gir redusert komplikasjonsrate sammenlignet med operativ behandling. CT abdomen er avgjørende for diagnosen, og tidspunktet for embolisering beror på pasientens generelle tilstand og hemodynamisk stabilitet.
Indikasjon for angiografi baserer seg på funn ved CT undersøkelsen, gradert etter Organ Injury Scale (OIS), (10), synlige karskader og pågående blødning.
Miltskade
Miltskade OIS grad 4-5, pågående blødning og pseudoaneurisme uavhengig av skadegrad blir behandlet i akuttfasen hos voksne pasienter. Seinblødning eller pseudoaneurisme ved kontroll CT er også indikasjon for embolisering. Milten har god kollateralforsyning og miltarterien kan emboliseres sentralt med liten nekroserisiko (Fig. 3a-d). Perifere grener emboliseres ved pågående blødning og ved pseudoaneurisme, men da med større nekroserisiko.
Resultater fra Ullevål universitetssykehus viser at etter at man la til angiografi og embolisering til behandlingsprotokollen, økte ikke-operativ behandling fra 57 % til 73 %, uten økning i mortalitet. Laparotomiraten gikk ned fra 55 til 30 %, og milten kunne bevares hos 75 % av pasientene, mot tidligere 57 % (11).
Leverskade
Indikasjon for angiografi er pågående blødning ved CT undersøkelse, eller leverskade og klinisk mistanke om pågående blødning. OIS grad styrer ikke indikasjon for angiografi. Angiografi vil oftest være indisert etter operativ pakking. Embolisering utføres ved pågående blødning, tverravkuttet arteriegren, pseudoaneurysme og AV-fistel.
Teoretisk kan store deler av arterietreet emboliseres hvis vena portae er åpen. Unntaket er galleblæren som ikke har kollateraler, og embolisering kan lede til fatal nekrose. Hos visse pasienter fås nekrose i leverparenkymet distalt for okklusjonen, og derfor utfører vi embolisering kun hvis vi finner den skadede arterien. Data fra Ullevål universitetssykehus viser at angiografi og embolisering øker ikke-operativ behandling fra 51 til 76 % uten økning i mortalitet. Laparotomifrekvensen falt fra 58 til 34 % og det var også en generell nedgang i komplikasjonsrate (12).
Nyreskade
Det er relativt sjeldent det foreligger indikasjon for nyreembolisering, da de fleste blødninger er selvbegrensende. Indikasjoner for angiografi er kontrast-ekstravasering, stort perirenalt hematom eller pseudoaneurisme ved CT angiografi og hemodynamisk ustabil pasient (13). Nyrearteriene er endearterier, og emboli-sering resulterer i nekrose. For å begrense nekrosen utføres emboliseringen mest mulig perifert (Fig. 4a-c).
Angiografi og embolisering ved bekkentraumer
Indikasjon for angiografi er massiv bekkenblødning hos multitraumatiserte pasienter. Hos ustabile pasienter der bekkenfrakturen antas å være hovedblødningskilde, forsøkes først reponering og stabilisering med stikklaken. Oppnås ikke blødningskontroll gjøres ekstraperitoneal pakking av det lille bekken ofte etter laparotomi og deretter angiografi med embolisering.
Man starter oftest med en oversiktsangio-grafi, for å se etter multiple blødningsfoci. Deretter utføres selektiv kateterisering via arteria iliaca interna bilateralt. Vanligste patologiske funn er ekstravasasjon og avkuttede eller kalibervekslende arteriegrener (Fig 5a-d).
I prinsipp utføres emboliseringen så perifert som mulig. Ved meget omfattende skader kan man embolisere arter
a iliaca interna sentralt på den ene siden, men man bør unngå å gjøre det bilateralt. Som regel benytter man coiler, men hvis man ikke oppnår hemostase, kan man fylle på med gelfoam partikkler (14). Ved eventuell reblødning kan behandlingen gjentas.
Hos pasienter i hemodynamisk sjokk kan man plassere en okklusjonsballong i infrarenale aorta for å oppnå temporær hemodynamisk kontroll. I en studie fra Ullevål universitetssykehus ble det påvist emboliseringstrengende arterieskade hos 2,5 % av alle pasienter med høyenergi traume med bekkenskade. Skaden ble funnet i arteria iliaca interna grener hos 28 av 31 pasienter og 6 av pasientene hadde multiple arterieskader. 84 % av pasientene overlevde, og ingen døde på grunn av blødningen (15).
Intervensjonsradiologi hos barn
De fleste intervensjonradiologiske teknikker og metoder kan også brukes hos barn. Som hos voksne kan man både behandle akutte skader og sequele av traume. Man må dog være klar over at teknikk ved angiografi og indikasjoner for intervensjon og behandling kan være noe forskjellig fra voksne pasienter (16).
Vaktsystem for intervensjonsradiologisk team
Radiologisk intervensjonsteam har ved Ullevål universitetssykehus døgnvakt, med 30 minutters responstid. Ved vårt sykehus er det omtrent 1000 traumealarmer i året men akutte traumer genererer dog kun relativt få intervensjonsradiologiske prosedyrer, ca 50 per år. For å få adekvat trening er det avgjørende at man jobber med de samme teknikkene elektivt, for å få relevant kunnskap om katetertyper, stenter og stentgraft, emboliseringsmaterialer, men også for å kunne mestre eventuelle komplikasjoner og ha kjennskap til strålesikkerhet (17).
Som kompletterende lesing finnes aktuelle intervensjonsradiologiske oversikter i referansene 4, 5,18 og 19.
Konklusjon
Kateterbasert terapi er en attraktiv miniinvasiv behandlingsopsjon ved vaskulære traumer. Embolisering og stentgraft kan anvendes for å lukke store blødninger og rupturerte kar, men også for å forebygge og behandle seinkomplikasjoner. Også hos hemodynamisk påvirkede pasienter kan man raskt og effektivt oppnå blødningskontroll, få reperfusjon og bevare organfunksjon, hvilket i beste fall kan være livsreddende. Det er viktig å under-streke at pasientens hemodynamiske tilstand må evalueres nøye før, under og etter slike prosedyrer
Referanser
1. Sampson MA, Colquhoun KB, Hennessy NL. Computed tomography whole body imaging in multi-trauma: 7 years of experience. Clin Radiol 2006; 61: 365-369.
2. Tillman B, Vaccaro P, Starr J et al. Use of an endovascular occlusion ballon for control of unremitting venous hemorrhage. J Vasc Surg 2006; 43: 399-400.
3. Lönn L, Delle M, Karlström L et al. Should blunt arterial trauma to the extremities be treated with endovascular techniques? J Trauma 2005; 59: 1224-1227.
4. Dondelinger RF, Trotteur G, Ghaye B. Hemostatic arterial embolization in trauma victims at admission, 41-60. In: Emergency Radiology, Imaging and Intervention, Eds: Marincek B and Dondelinger RF. ISBN-10 3-540-26227-X. Springer, Berlin Heidelberg NewYork, 2007.
5. Schoder M, Prokop M, Lammer J. Imaging and intervention of large arterial trauma, 205 – 223. In: Emergency Radiology, Imaging and Intervention, Eds: Marincek B and Dondelinger RF. ISBN-10 3-540-26227-X. Springer, Berlin Heidelberg NewYork, 2007.
6. Lettinga-van de Poll T, Schurink G, Haan M et al. Endovascular treatment of traumatic rupture of the thoracic aorta. Br J Surgery 2007; 94: 525-533.
7. Rousseau H, Dambrin C, Marcheix B et al. Acute traumatic aortic rupture: A comparison of surgical and stent-graft repair. 2005. J Thorac Cardiovasc Surg; 129: 1050-1055.
8. Marcheix B, Dambrin C, Bolduc J-P et al. Endovascular repair of traumatic rupture of the aortic isthmus: midterm results. 2006. J Thorac Cardiovasc Surg; 132: 1037-1041.
9. Brekke M, Hoffmann P, Seim BE et al. Stentgraftkollaps etter endovaskulær behandling av traumatisk aortaruptur. 2009. Radiologisk høstmøte, Oslo.
10. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma 1995; 38: 323-324.
11. Gaarder C, Dormagen J, Eken T et al. Nonoperative management of splenic injuries: Improved results with angioembolization. J Trauma 2006; 61: 192-198.
12. Gaarder C, Næss PA, Eken T et al. Liver injuries – Improved results with a formal protocol including angiography. Injury, Int J Care Injured 2007; 38: 1075-1083.
13. Nuss G, Morey A, Jenkins A et al. Radiographic predictors of need for angiographic embolization after traumatic renal injury. J Trauma 2009; 67: 578-582.
14. Frevert S, Dahl B, Lönn L. Update on the roles of angiography and embolisation in pelvic fracture. Injury, Int J Care Injured 2008; 39: 1290-1294.
15. Tötterman A, Dormagen JB, Madsen JE et al. A protocol for angiographic embolization in exsanguinating pelvic trauma. Acta Orthopaedica 2006; 77: 462-468.
16. Sidhu M, Hogan M, Shaw D et al. Interventional radiology for paediatric trauma. Pediatr Radiol 2009; 39: 506-515.
17. Golzarian J, Sapoval M, Kundu S et al. Guidelines for peripheral and visceral vascular embolization training. J Vasc Interv Radiol 2010; 21: 436-441.
18. Salazar G and Walker G. Evaluation and management of acute vascular trauma. Tech Vasc Interventional Radiol 2009; 12: 102-116.
19. Goffete P. Imaging and intervention in post-traumatic complications (delayed intervention), 61-98. In: Emergency Radiology, Imaging and Intervention, Eds: Marincek B and Dondelinger RF. ISBN-10 3-540-26227-X. Springer, Berlin Heidelberg NewYork, 2007.
