Det alvorlig skadde barnet – en diagnostisk og behandlingsmessig utfordring

 

I land hvor man har tradisjon for å skille behandling av barn ut i egne enheter helt opp på sykehusnivå, har traumebehandling av denne pasientgruppen ofte blitt godt systematisert. Dagens standard for optimal traumebehandling av voksne pasienter baserer seg på flere områder på de resultater som er oppnådd i behandling av barn ved slike dedikerte barnekirurgiske sentra. Det beste eksemplet på dette er trolig den ikke-operative behandling av stumpe abdominalskader hos barn. Denne pasientgruppen vil derfor bli kortfattet omtalt i siste del av artikkelen.

 

Vær forberedt

På grunn av lange avstander og spredt bosetningsmønster må alle norske sykehus med akuttfunksjon være forberedt på å motta alvorlig skadde barn, om enn sjelden. Mottak av alvorlig skadde barn vil av de fleste behandlere derfor oppfattes som ekstra utfordrende. Det er da avgjørende at man har rutiner for og kunnskap om de forhold som er spesielle for det alvorlig skadde barnet. Spesielt viktig er det å kjenne til de patofysiologiske reaksjoner på hypovolemi og effekt av medikamenter gitt i akuttsituasjoner. Adekvat væskeresuscitering er essensielt for å kunne vurdere og behandle pasienten korrekt i initialfasen. Siden de fleste norske sykehus behandler få alvorlig skadde barn, vil det i mange tilfelle være hensiktsmessig med direkte transport fra skadested til et regionalt traumesenter selv om dette ikke er nærmeste sykehus. Dette gjelder ikke minst de pasientene som allerede på skadestedet har har tegn på alvorlig intrakraniell skade som del av det kliniske bildet. Videre bør terskelen for overflytting av denne pasientgruppen fra mindre sykehus til sykehus med regionalt traumeansvar være lav dersom man ser at dette er hensiktsmessig for pasienten.

 

1a 1b 1c

 

Fig 1a: CT-undersøkelse av 6 år gammel gutt med miltskade grad 4 med kontrastekstravasering. Fig 1b: Miltangiografi hos samme pasient som viser to pseudoaneurismer. Fig 1c: Miltangiografi hos samme pasient etter emboliseringsprosedyre og pasienten ble vellykket ikke-operativt behandlet.

Organisering og volum ved regionalt traumesenter

Ullevål universitetssykehus (UUS) har lokalsykehusfunksjon for alle barn i Oslo i tillegg til å være landets klart største traumesykehus med regionalt ansvar. I traumesammenheng har vi valgt å definere pasienter under 14 år som barn. UUS mottar i underkant av hundre potensielt alvorlig skadde barn i året. Av disse er en tredel alvorlig skadet (Injury Severity Score > 15) viser data fra Traumeregisteret ved USS. Initial diagnostikk og behandling av alvorlig skadde pasienter gjøres av sykehusets Traumeteam. Ved behov involveres barnekirurg, barneanestesiolog og vakthavende intensivpediater og andre spesialister i bakvaktsfunksjon. Selv om disse pasientene utgjør et moderat antall av traumene ved UUS, er hver enkelt pasient en faglig og ressursmessig utfordring.

 

Penetrerende skader utgjør bare 3 % av skadetilfellene. De skyldes nesten utelukkende uhell der pasienten under lek faller over en gjenstand som perforer huden. Stumpe skader som fører til innleggelse, er oftest oppstått etter trafikkuhell og fall. Hyppigste skadete kroppsregion er hodet, og mer enn halvparten av barna innlagt på grunn av skade ved UUS har pådratt seg en skade intrakranielt. Den videre behandlingen av alvorlig skadde barn er basert på multidisiplinært samarbeid der de involverte faggrupper har spesiell kompetanse om denne pasientgruppen. De hyppigste operative prosedyrene er ortopediske og nevrokirurgiske, hos henholdsvis 11 % og 8 % av barna innlagt med skade ved UUS. Barneintensiv og barnekirurgisk avdeling står sentralt i den videre behandlingen av disse pasientene. Liggetiden for barn innlagt med skade ved UUS er gjennomsnittlig 6 dager. Over halvparten av barna er innlagt i intensivavdeling i løpet av innleggelsen.

 

Figur 2: CT-undersøkelse hos 4 måneder gammel pike med leverskade grad 4 som ble ikke-operativt behandlet.

 

Abdominalskader

Det er snart førti år siden de første rapporter om vellykket ikke-operativ behandling av miltskader hos barn ble presentert [1]. Dette behandlingskonseptet er nå utviklet til standard behandling for de fleste parenkymatøse bukorganskader hos barn [2]. De fleste barn med slike skader kan utskrives etter få dager i sykehus og med rask normalisering av aktivitetsnivået [3,4]. Forutsetningen for at en slik behandling skal kunne gjennomføres, er at pasienten er hemodynamisk stabil ved ankomst eller blir det etter initial resuscitering, samt at det ikke foreligger tegn til annen laparotomikrevende skade som hulorganskade eller diafragmaruptur. De fleste parenkymskader hos barn påvises ved CT-undersøkelse, og det er vanlig å gradere skadene fra 1-5 etter Organ Injury Scale (OIS) etter samme retningslinjer som hos voksne pasienter[5]. Strålebelastningen en slik undersøkelse representerer, er ikke neglisjerbar, men rettferdiggjøres av at indikasjonsstillingen er god. Ultralydsundersøkelse som standard modalitet i utredning av mistenkte parenkymskader i abdomen hos barn, anbefales ikke.

 

Det har i lang tid vært rapportert mer enn 90 % vellykket ikke-operativt behandling av isolerte miltskader hos barn. Vurdering av om et barn med påvist alvorlig miltskade er hemodynamisk stabil i den første perioden etter innleggelse, oppleves ofte som vanskelig. Mange av disse barna er takykarde, men normotensive. En påvist takykardi kan i tillegg til hypovolemi være forårsaket av smerte og engstelse. Videre vet man at hypotensjon er et sent tegn ved hypovolemi hos barn. Ofte viser CT- bildene en alvorlig miltskade med ledsagende hemoperitoneum. Disse pasientene krever nøye overvåkning i initialfasen med hyppige kliniske kontroller til situasjonen er avklart. De få pasientene som er hemodynamisk ustabile etter adekvat væskeresuscitering, trenger terapeutiske tiltak for å stoppe blødning. Ved de fleste norske sykehus vil operativ behandling være aktuelt. Splenektomi vil da være det mest sannsynlige resultatet. Sykehus som ikke har mulighet for å gjennomføre en slik operativ prosedyre på barn, bør heller ikke påta seg ansvaret for å starte ikke-operativ behandling, men transportere pasienten til annen institusjon mens pasientens tilstand tillater det. Angiografisk embolisering av miltarterien kan være et terapeutisk alternativ til operasjon ved pågående blødning også hos barn [6]. Ved UUS har vi siden 2002 behandlet gjennomsnittlig ett barn i året på denne indikasjon, med vellykket resultat hos alle pasientene (Figur 1a – 1c).

 

Tilsvarende tall på vellykket ikke-operativ behandling rapporteres også ved leverog nyreskader hos barn [2,3,7]. Hemodynamisk stabilitet er også her nøkkelen til seleksjon av pasienter til ikke-operativt behandling med vellykket sluttresultat. Den initiale kliniske vurderingen og oppfølgingen av en påbegynt ikke-operativ behandling av en lever- eller nyreskade er ofte like krevende som skissert for miltskader (Figur 2). Dersom terapeutiske tiltak er indisert, følges samme retningslinjer som hos voksne pasienter. Pancreasskader er sjeldne hos barn, ved UUS ser vi knapt et barn med pancreasskade i året. Pancreasskadene kan være lette å overse initialt da CT-undersøkelse kort tid etter skaden ikke alltid er konklusiv og pancreasamylase ofte er normal. Selv om de fleste pancreasskader kan behandles vellykket ikke-operativt, er det her mye større diskusjon om utvelgelseskriteriene da komplikasjoner etter skade av pancreas ikke er uvanlige [2]. Enkelte institusjoner behandler alle skader, pancreasgangskader inkludert, ikke-operativt [8]. Men det er en økende tendens til å anbefale distal pankreatektomi ved transeksjonsskader til venstre for mesenterialkarene også hos barn (Figur 3) [2,9]. Med sistnevnte behandling mener man å redusere så vel liggetid som posttraumatiske komplikasjoner som pseudocystedannelse.

 

Figur 3: CT-undersøkelse av 7 år gammel pike som viser pancreastranseksjon (grad 3) som ble behandlet med pankreashalereseksjon med miltpreservasjon.

 

Konklusjon

For å kunne behandle alvorlig skadde barn korrekt, kreves det kunnskap om skademønstre, anatomiske og (pato-) fysiologiske og behandlingsmessige forhold som avviker fra behandlingen av den voksne traumepasienten. Når det gjelder stumpe abdominalskader hos barn, vil langt de fleste ramme parenkymatøse organer og kunne behandles ikke-operativt. Man må imidlertid være forberedt på at denne behandlingsstrategien noen ganger ikke lykkes og være forberedt på operativ intervensjon. I tillegg bør pasientens klinikk de første dagene etter påvist parenkymskade også følges med tanke på å oppdage en eventuell ledsagende hulorganskade, selv om dette er en sjelden hendelse.

 

Referanser:

1. Upadhyaya P, Simpson JS. Splenic trauma in children. Surg Gynecol Obstet 1968; 126:781-90.

2. Holmes JH, Wiebe DJ, Tataria M et al. The failure of nonoperativ management in pediatric solid organ injury: a multi-institutional experience. J Trauma 2005; 59: 1309-13.

3. Stylianos S, the APSA liver/spleen trauma study group. Compliance with evidence-based guidelines for isolated liver or spleen injury: a prospective study. J Pediatric Surg 2002; 39:487-90.

4. Næss PA, Gaarder C, Dormagen JB. Behandling av miltskader hos barn. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:2360-1.

5. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich MD et al. Organ injury scaling: Spleen and liver (1994 revision). J Trauma 1995; 38: 323-4.

6. Naess PA, Gaarder C, Dormagen JB. Nonoperative management of pediatric splenic injury with angiographic embolization. J Pediatric Surg 2005; 40: E63-E64.

7. Nance ML, Lutz N, Carr MC et al. Blunt renal injuries in children can be managed nonoperatively: outcome in a consecutive series of patients. J Trauma 2004;57: 474-8.

8. Shilansky J, Sena L, Dreller M et al. Non-operative management of pancreatic injuries in children. J Pediatric Surg 1998;33:343-9.

9. Mattix KD, Tataria M, Holmes J et al. Pediatric pancreatic trauma: predictors of nonoperative management failure and associated outcomes. J Pediatric Surg 2007; 42:340-4.