Prinsipper ved behandling av frakturer i ansiktsskjelettet
Billeddiagnostikk
Tette CT snitt med fremstilling av aksial, koronale, sagittale og tredimensjonale bilder har vært et stort fremskritt i diagnostikk av frakturer i ansiktsskjelettet. Dette gjør det lettere å planlegge operativ behandling (Fig. 1, 2).
Osteosyntesemateriell
Plater og skruer i titan benyttes i ansiktskjelettet til rigid fiksering av frakturer. Mikroplater (skruediameter 1 millimeter) brukes i pannen, neserot og orbita, mens miniplater (skruediameter 1.5-2.0 millimeter) brukes henholdvis i mellomansikt og mandibel. Platene er kompatible for MR undersøkelser og fjernes ikke. Resorberbare plater er lite brukt da de ofte fører til granulomer og sterile abscesser.
Tilganger
Mens andre kirurgiske fag i større omfang benytter minimale invasive prosedyrer, er omfattende frilegging av ansiktsskjelettet en forutsetning for vellykket behandling av komplekse ansiktskader. Bitemporal koronal tilgang (Fig. 3) kombinert med tilgang gjennom øyelokk og munn gir mulighet for blottleggelse av hele mellomansiktet, orbita og panne uten synlige arr hos pasienten (2, 3).
Bærebjelker
Mellomansiktet har en rekke hulrom og noen områder der benstrukturen er tettere. Disse områdene betegnes som bærebjelker (Fig. 4) og må rekonstrueres ved skader (4).
Primær bentransplantasjon
Ved defekter er det viktig med primær bentransplantasjon. I pannen og mellomansiktet benyttes oftest kalvarieben som sages ut fra parietalområdet. Dette benet resorberes lite og er infeksjonsresistent. Det kan benyttes til rekonstruksjon av orbita, bærebjelker og neseskjelett (Fig. 2). Defekter i underkjeven rekonstrueres primært med titanskinner. Senere kan det bli aktuelt med mikro-vaskulære bentransplantater.
Sekvenser
Ved komplekse ansiktsskader med frakturer i hele ansiktsskjelettet er rekkefølgen i reponering og fiksering av betyd-ning for å oppnå et godt resultat (Fig. 5). Avvik fra dette prinsippet fører ofte til et flatt og bredt ansikt som vanskelig lar seg korrigere senere (4).
Bløtdeler
Etter omfattende subperiostal blottleggelse er det viktig å fiksere bløtdelene for å unngå at disse siger nedover. Bløtdelene i mellomansiktet må fikseres til fascien i tinningen og orbitakantene. Dersom ansiktskjelettet ikke er korrekt rekonstruert, vil bløtdelene over forandre seg. Disse forandringene, som skyldes fibrose, er det svært vanskelig å gjøre noe med senere (4).
Behandling av hovedtyper ansiktsfrakturer
Frontobasale frakturer
Frakturer med dislokasjon av fremre vegg i sinus frontalis bør opereres da de ofte blir kosmetisk skjemmende og skaper drenasjeproblemer i sinus frontalis. Frakturer i lamina cribrosaområdet og kombinerte fremre/bakre veggfrakturer gir ofte cerebrospinalvæskelekkasje. Disse bør opereres med kraniotomi, dura-plastikk og kranialisering av sinus frontalis. Det er viktig å tette mot nesen for å unngå infeksjoner. Dette kan gjøres med stilket temporoparietal lapp, spongiøst hofteben eller frie fettransplantater.
Nasoorbitoetmoidale frakturer
Denne frakturtypen inkluderer mediale ben i orbita (etmoidben, tåreben, prosessus frontalis maxillae) og neseben. Sentralt er de mediale øyelokksligamentene (kantalligamentene) som fester seg i frakturområdet. Nøyaktig reposisjon og fiksering er en forutsetning for et godt kosmetisk resultat. Lykkes man ikke primært, vil pasienten få breddeforøket neserot og endret øyelokksspalte som er svært skjemmende. Det er vanskelig å korrigere dette senere.
Orbitafrakturer
Traume mot orbita gir frakturer i de tynneste strukturene som er gulv og mediale vegg. Herniering av fett og muskler i sinus maxillaris gir leieforandring av bulbus, innskrenket rotasjon ved forsøk på syn oppover og dobbeltsyn. Frakturer av mediale vegg gir volumøkning av orbita. Dette fører til enoftalmus i det øyet faller lenger inn i orbita. Defekter rekonstrueres med plater. Den laterale veggen er tykk og utgjøres av kinnben og kilebensvingen. Frakturer med dislokasjon av kinnben kan gi betydelig volumforandring og enoftalmus. Orbita-takfrakturer forekommer ofte ved kraniofaciale skader.
Barn og ungdom har to spesielle frakturtyper i orbita. Ved hodeskader hos små barn kan man få frakturer i orbitataket der hjernen hernierer ned og gradvis presser øyet nedover («growing skull fracture»). Ved traume mot øyet hos ungdom kan man få en greenstick fraktur i gulvet som kniper m. rectus inferior. Rotasjon av øyet oppover er da vanskelig. Dette er en skade som må opereres i løpet av 24 timer for å unngå nekrose og fibrose av muskelen. CT undersøkelser av denne type skader viser lite og forsinker bare behandlingen.
Kinnbensfrakturer
Kinnbenet har suturforbindelser med tinningben, panneben, kileben og maxille. Ved komplette kinnbensfrakturer løsner alle suturforbindelsene og kinnbenet disloseres. Dette har størst betydning for orbitavolumet i det kinnbenet utgjør halvparten av orbitagulvet og den laterale veggen. Avflatning av kinnknuten er i tilegg et kosmetisk problem.
Ved mange norske sykehus utføres perkutan krokreposisjon av denne frakturtypen. Dette er en metode som ikke sikrer korrekt orbitavolum eller et godt, varig resultat. Tyggemuskulatur fester i kinnbenet og ufiksert kan dette trekkes ut av posisjon.
Kinnbenet bør platefikseres i frakturlinjen mot os frontale på laterale orbitakant. Gjennom et øvre blefaroplastikk snitt kan man frilegge både denne frakturlinjen og frakturlinjen mot den orbitale del av kilebensvingen og forsikre seg om at reposisjonen er korrekt.
Maxillefrakturer
Le Forts inndeling av mellomansiktsfrakturer er over hundre år gammel. Le Fort I er en lav maxille fraktur, Le Fort II inkluderer nesepyramiden, mens Le Fort III er en løsning av hele mellomansiktet fra kraniet (5).
Rene Le Fort frakturer er sjeldne. Ved høyenergitraumer er det oftest kombinasjoner og fragmenteringer idet mellomansiktet er svært fragilt (6). Siden maxillen har tenner er det viktig med intermaksillær fiksering før man platefikserer.
Mandibelfrakturer
Underkjeven er som en annen ortopedisk knokkel med tykt kortikalt ben og spongiosa. Benbiter uten tilheftning til bløtvev vil ofte nekrotisere. Dette i motsetning til benet i mellomansiktet.
Bruddene i underkjeven kan være i den tannbærende delen, kjevevinkel eller ramusdelen med kjeveledd. Siden forskjellige tyggemuskler fester til underkjeven er dislokasjon vanlig. Man bør derfor platefiksere de fleste frakturene. Intermaksillær fiksering gjøres alltid før osteosyntese. Korpus og angulus frakturer opereres gjennom snitt i munnen, eventuelt kombinert med perkutan transbukkal port.
Subkondylære frakturer, der det er mulig å få på plater, opereres gjennom retromandibulær/transparotis tilgang. Frakturer av selve leddhodet er ikke operable. Behandlingen er her intermaksillært strikkdrag noen uker i håp om at funksjon og riktig sambitt kan gjennopprettes. En del leddfrakturer ender opp med kos-tokondrale transplantater hos yngre og kjeveleddsproteser hos eldre pasienter.
Panfaciale frakturer
Panfaciale frakturer inkluderer alle de nevnte ansiktsfrakturene. For å oppnå et godt resultat er sekvensen av enkeltprosedyrer viktig (Fig. 5). Intermaksillær fiksering gjøres før man blottlegger ansiktsskjelettet.
Først opereres de frontobasale bruddene eventuelt med kraniotomi og duraplastikk. Deretter settes kinnbena i riktig posisjon for å oppnå korrekte sagittale og transversale relasjoner i mellomansiktet. Deretter behandles orbita og nasoorbitoetmoidale frakturer. Underkjeven reponeres og platefikseres før overkjeven. For å unngå en breddeforøket mandibel er det viktig at leddområdene reponeres og fikseres før frakturer i korpus eller angulus. Maxillefrakturer i Le Fort I nivå fikseres til slutt.
Omfattende subperiostal blottlegging, nøyaktig reponering og rigid fiksering med riktige plater og skruer, bruk av kalvarieben ved defekter i mellomansikt og fiksering av bløtvev til temporalis-fascien og rundt orbitakantene gir som regel et tilfredstillende resultat som ikke krever reoperasjoner.
Bløtdelsskader
Disse behandles etter ansiktsfrakturene. Ved dermabrasjoner med grus i sårene er det viktig med grundig skrubbing med skalpell og børste. Lesjonene dekkes med steril Vaselin i hele tilhelingsperioden. Kutt sys lagvis med tynn tråd. I huden bør man benytte enkle suturer med monofilament 4-0 og 5-0 tråd. Ved huddefekter gir fullhudstransplantater tatt fra området bak øret eller supraklavikulært godt resultat. Større bløtdelsdefekter dekkes primært med stilkede hudlapper fra thorax, for eksempel deltopektorallapp.
Timing
Komplekse ansiktskader bør opereres så raskt etter skaden som mulig. Det gir et bedre resultat, hematomer kan dreneres, ødemer reduseres og pasienten opplever situasjonen som mer behagelig. Det samme gjelder ved kombinerte intrakranielle skader. Særlig hos multitraumatiserte pasienter er det en stor fordel å operere ansiktsskaden før komplikasjoner som sepsis, øket intrakranielt trykk og ARDS fører til problemer (2,3).
Senere rekonstruksjoner
Det er særlig ansiktskader med defekter, for eksempel skuddskader, som trenger sekundære rekonstruksjoner. Mest brukt er mikrovaskulære transplantater. Halve underkjeven kan rekonstrueres med crista iliaca (Fig. 6), mens fibula brukes ved større defekter. Crista iliaca kan også benyttes til rekonstruksjoner av mellomansiktet. Ved store bløtdelsdefekter brukes både radialis og latissimus dorsi mikrovaskularisete hud/muskel transplantater i ansiktet.
Pannelapper kan gi tilfredstillende neserekonstruksjoner. Tapt øye kan rekonstrueres kosmetisk med orbita kuleprotese og skallprotese. Tapte tenner kan erstattes med implantater. Funksjonelle lepper er det imidlertid svært vanskelig å rekonstruere.
Partiell ansiktstransplantasjon
Den første partielle ansiktstransplantasjonen var hovedsakelig lepper med omkringliggende vev og ble utført av den franske maxillofacial kirurgen Bernard Devauchelle i 2005 (7). Frem til i dag har 10 pasienter fått ansiktstransplantasjon. Noen av transplantatene har vært svært omfattende og har inkluderet både ansiktskjellett med tenner og bløtdeler. Gjennomgang av de 7 første viste at sensorisk funksjon kom etter 3 til 6 måneder, mens motorisk funksjon i nervus facialis kom etter 9- 12 måneder ( 8). Ansiktstransplantasjoner gir derfor langt bedre funksjon enn tradisjonelle rekonstruktive metoder.
Referanser
1. Hanoa R, Moen O, Skjelbred P: Ansiktstraumatologi. Metodebok i skadebehandling. Fagbokforlaget 2009.
2. Gruss JS, Whelan MF, Rand RP, Ellenbogen RG. Lessons learnt from the management of 1500 complex facial fractures. Ann Acad Med Singapore 1999; 28: 667-86.
3. McDonald WS, Thaller SR. Priorities in the treatment of facial fractures for the millenium. J Craniofac Surg 2000; 11 : 97-105.
4. Manson P, Clark N, Robertson B, Slezak S, Wheatly M, Kolk CV, Iliff N. Subunit principles in midface fractures: the importance of sagittal buttresses,soft-tissue reductions, and sequencing treatment of segmental fractures. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 1287-1307.
5. Le Fort R: Experimental study of fractures of the upper jaw. Rev Chir Paris 1901; 23: 208, translated by Tessier P and reprinted in Plast Reconstr Surg 1972; 50: 487.
6. Fraioli RE, Branstetter BF, Deleyiannis FWB. Facial fractures:beyond Le Fort Otolaryngol Clin N Am 2008; 41: 51-76.
7. Devauchelle B, Badet L, Lengele B, Morelon E, Testelin S, Michallet M, D`Hauthuille C, Dubernard JM. First human face allograft:early report. Lancet 2006;368: 23-9.
8. Gordon C et al. The worlds experience with facial transplantation. What have we learned thus far? Ann Plast Surg 2009; 63: 572-8.
