Nyre og levertransplantasjon hos barn

Sammendrag

• Parallelt med utviklingen av nyre og levertransplantasjoner hos voksne, har det også foreligget et tilsvarende program for barn (< 16 år) på Oslo Universitetssykehus – Rikshospitalet. 
• Indikasjonsstilling og behandling av barn med behov for organtransplantasjon, inkludert den operative teknikk, avviker fra tilsvarende behandling hos voksne og byr på spesielle utfordringer. 
• Det foreligger derfor et nært samarbeid mellom transplantasjonskirurger, barnenefrologer og barnehepatologer omkring barna. 
• Gledelig er det at resultatene etter transplantasjon hos barn er enda bedre enn for voksne pasienter. 
• Den stadige forbedringen av resultatene over tid kan ses i sammenheng med en løpende utvikling av kirurgiske, medisinske og anestesiologiske kunnskap og økende lokal erfaring over tid.

 

Nyretransplantasjon hos barn

Den første nyretransplantasjonen på et barn ble utført i Paris i 1952 (1). En 16 år gammel gutt ble akutt nefrektomert på grunn av livstruende blødning etter en skade. Peroperativt viste det seg at han kun hadde en nyre. Moren insisterte på å gi en nyre til sønnen, og han ble derfor transplantert med hennes nyre etter en kald ischemitid av transplantatet på bare 55 minutter. Nyren fungerte umiddelbart og alt så ut til å gå bra. Imidlertid oppstod anuri 3 uker postoperativt og gutten døde noen dager senere. Denne transplantasjonen som foregikk under optimale betingelser med levende nært beslektet giver og kort kald ischemitid, men uten immundempende behandling, illustrerte hvilket formidabelt problem akutt avstøtning var.

De første forsøk på immunsuppresjon bestod av helkroppsbestråling i kombinasjon med store doser prednison, og ble naturlig nok tolerert dårlig. Senere på 1950-tallet oppnådde man enkelte vellykkede nyretransplantasjoner mellom eneggede tvillinger, men først utover sekstitallet ble den immundempende behandlingen raffinert i en slik grad at graftoverlevelsen unntaksvis ble akseptabel.

Etter enkelte forsøk på femtitallet, startet nyretransplantasjonsprogrammet i Norge i 1969 (2). Det har vært en gradvis økning i det årlige antallet transplantasjoner, og det er til nå utført nærmere 7000 nyrtransplantasjoner. Det har også vært observert en gradvis forbedring av resultatene gjennom årene (3). Særlig etter at cyclosporin ble tilgjengelig etter 1980, ble resultatene signifikant bedre.

Barn med behov for nyretransplantasjon utredes etter følgende hovedprinsipper: Det tilstrebes preemptiv transplantasjon (før dialyse); det ønskes primært å bruke levende giver; det er ønskelig at barnet når en vekt på minimum 10 kg før transplantasjon gjennomføres.

Det er således til nå kun utført 18 transplantasjoner på barn under 2 år i Norge, den første i 1988. Frem til 2006 var gjort 251 transplantasjoner til 178 barn (<16 år) i Norge (4). Basert på ovennevnte prinsipper var således 84% av disse transplantert med levende giver og 52% var predialytiske på transplantasjonstidspunktet. Resultatene etter nyretransplantasjon hos barn er gode med hhv. 93,5% og 84,4% 10- og 20- års pasientoverlevelse. Graftoverlevelsen var på henholdsvis 64,7% og 40,5% etter 10 og 20 år, og resultatene etter transplantasjoner med levende givere var bedre med median levetid på 16,9 år, i forhold til 7,7 år med avdød giver. Hyppigste dødsårsaker er infeksjon og kardiovaskulære tilstander. Avstøtningsreasjoner var tidligere et stort problem med insidensrater på langt over 50%, men dette har etter 2000 vært under 15% (4).

Teknikken ved nyretransplantasjon på barn varierer avhengig av barnets størrelse bedømt etter vekt. Ved barn under 20 kg gjøres intraabdominal nyretransplantasjon med plassering av nyren i høyre side av abdomen med karanastomoser til aorta og vena cava (Figur 1). Barn over 20 kg kan som regel transplanteres med bruk av standard teknikk med plassering av transplantatet ekstraperitonealt innenfor hoftekammen i bekkenet, som hos voksne (Figur 1).

 

Levertransplantasjon hos barn

Verdens første levertransplantasjon ble utført på et 3 år gammelt barn i 1963 (5). Pasienten døde på operasjonsbordet, og resultatene innen pediatrisk levertransplantasjon var, som for de voksne, nedslående frem til begynnelsen av 1980-tallet hvor cyclosporin ble tilgjengelig som immunsuppresjonsmiddel (6-12).

Levertransplantasjonsprogrammet i Norge startet i 1984 og ved utgangen av 2010 var det gjort 107 levertransplantasjoner på barn under 16 år. Oslo Universitetssykehus – Rikshospitalet har landsfunksjon for alle typer organtransplantasjon og er det enkeltsenter i Norden som utfører flest levertransplantasjoner i forhold til folketallet.

Nylig ble det publisert en oversikt over de første 25 år med levertransplantasjon i Norge i TDLF hvor det også ble fokusert på barn (13). Som det fremgår av artikkelen var det frem til utgangen av 2008 utført totalt 91 levertransplantasjoner på barn under 16 år. Median alder på transplantasjonstidspunktet var 1,5 år, hvorav den yngste var 4 måneder. Hos barn under 1 år er gallegangsatresi den dominerende årsaken til levertransplantasjon. Metabolske leversykdommer, hyppigst Wilsons sykdom, hemokromatose og alfa-1-antitrypsinmangel, er de vanligste diagnoser hos barn over 1 år og hos unge voksne.

Det har kun vært benyttet avdøde organgivere unntatt i ett enkelt tilfelle, der del-lever fra levende giver ble brukt. Bruk av levende givere som gir sin venstre eller høyre leverlapp, oftest nærmeste familie, er mer vanlig i mange land hvor tilgangen på organer fra avdøde er stor. Til nå har Norge vært i en gunstig situasjon med så god tilgang på organer fra avdøde at det ikke har vært nødvendig å starte et formelt program for bruk av levende givere av del-levere, verken til voksne eller barn.

Prosentandelen barn som har blitt transplantert i vårt totalmateriale er 16 %, hvilket er høyere enn i det europeiske materialet, hvor andelen er på 10 % (14). Barn som levertransplanteres er forskjellige fra voksne hva angår diagnoser og sykdomsutvikling. Den største diagnosegruppen er barn med gallegangsatresi, som utgjør 40 %. Gledelig er det at resultatene for denne relativt store gruppen viser en 5 års pasientoverlevelse på 92 %. Når det gjelder totaloverlevelse for hele gruppen av barn er korttidsresultatene for voksne og barn er sammenlignbare, mens 5-årsoverlevelsen for barn er noe høyere (89.4 %) enn for voksne (81.4 %) (Figur 2). Barn må forventes å leve lenger med sitt transplantat og vil derfor utsettes for immunsuppresjon over en mye lengre periode enn voksne, med de senvirkningene dette medfører. Sentralt står vekstretardasjon og påvirkning av kognitive funksjoner.

Fra 2007 har vi tatt i bruk «splitt-lever» prinsippet hvor en voksen lever deles og brukes til 2 resipienter, som oftest segment 2 og 3 av venstre lapp til et barn og segmentene 1 og 4 – 8 til en liten voksen (Figur 3). Dette har gjort det lettere å transplantere små voksne (< 50 kg) pasienter som ofte stod lenge på venteliste, eller store barn hvor de fleste «hele» levertransplantater blir for store. Utfordringen med denne teknikken har ligget i de store ressursene som kreves for å utføre to parallelle levertransplantasjoner, ofte utenom vanlig arbeidstid.

Barn under 16 år utredes for levertransplantasjon av pediater ved Rikshospitalet. I det initiale postoperative forløp ligger disse som oftest svært små pasientene på barneintensivavdelingen noen dager før overflytning til barneklinikken. All videre medisinsk oppfølging foregår i regi av pediatere ved Rikshospitalet, og etter hvert i samarbeid med fastlege eller lokal pediater med regelmessig kontroll på Rikshospitalet etter 3 og 6 måneder, og videre etter 1, 2, 3, 5, 7 og 10 år. Senere hvert 2. år til 16 års alder og videre hvert 5. år.

Referanser

1. Michon L, Hamburger J, Oeconomos N, al e. Une tentative de transplantation renale chez l´homme: aspects medicaux et biologique. Presse Med. 1953;61:1419-923.
2. Thorsby E. Norsk transplantasjonsmedisin gjennom 50 år. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2006;126(24):3305-10.
3. Reisaeter AV. Kidney transplantation in Norway-a historical perspective. Tidsskr Nor Laegeforen. 1999;119(21):3163-6.
4. Tangeraas T, Bjerre A, Lien B, Kyte A, Monn E, Cvancarova M, et al. Long-term outcome of pediatric renal transplantation: the Norwegian experience in three eras 1970-2006. Pediatr Transplant. 2008;12(7):762-8.
5. Starzl TE, Marchioro TL, Von Kaulla KN, Hermann G, Brittain RS, Waddel WR. Homotransplantation of the liver in humans. Surgery Gynecology & Obstetrics. 1963;117(6):659-76.
6. Calne RY, Williams R. Liver Transplantation in Man – I, Observations on Technique and Organization in Five Cases. British Medical Journal. 1968;4:535-40.
7. Calne RY, Williams R, Dawson JL, Ansell ID, Evans DB, Flute PT, et al. Liver Transplantation in Man – II, a Report of Two Orthotopic Liver Transplantations in Adult Recipients. British Medical Journal. 1968;4:541-6.
8. Groth CG, Starzl TE. Liver transplantation in man. Postgrad Med. 1973;53(1):202-10.
9. Starzl TE. Hepatic transplantation. Surgery. 1976;79(6):727-8.
10. Starzl TE, Brettschneider L, Penn I, Bell P, Groth CG, Blanchard H, et al. Orthotopic liver transplantation in man. Transplant Proc. 1969;1(1):216-22.
11. Starzl TE, Brettschneider L, Putnam CW. Transplantation of the liver. Prog Liver Dis. 1970;3(495):495-542.
12. Starzl TE, Marchioro TL, Faris TD. Liver transplantation. Ann Intern Med. 1966;64(2):473-7.
13. Scholz T, Karlsen TH, Sanengen T, Schrumpf E, Line PD, Boberg KM, et al. Liver transplantation in Norway through 25 years. Tidsskr Nor Laegeforen. 2009;129(24):2587-92.
14. Adam R, Hoti E. Liver Transplantation: The Current Situation. Semin Liver Dis. 2009;29:3-18.