Historikk
All transplantasjonskirurgi (av organer) har i Norge vært sentralisert til Rikshospitalet. Auto-transplantasjon av nyre, med mulighet for extracorporal kirurgi (evt. mikrokirurgi) før reinnsetting, har siden 1980-tallet vært et særskilt tilbud – på indikasjonene; intraktabel nephrolithiasis, cancer i single nyre, ureterskade og nyrearterie-stenose/-aneurysme.
Det ble på 1980-tallet og begynnelsen av 1990-tallet gjort et betydelig antall slike prosedyrer, som gjorde at vi kunne fremlegge et av de aller største Auto-Tx materialene i verden (1).
På grunn av den betydelige utviklingen av minimal invasive teknikker innen urologi (særlig behandling av urolithiasis) og karintervensjon (særlig ‘ transluminal renal angioplastikk) har vi de senere årene kun gjort 5-15 auto-transplantasjoner i året. Men for de intraktable tilfellene er det fortsatt viktig å opprettholde kompetansen med hensyn på mulighet for extracorporal nyrekirurgi.
Ved konvensjonell tilgang har det vært benyttet store muskelkuttende incisjoner; flankesnitt i sideleie for nyreuttaket, omleiring av pasienten, og innsetting i bekkenet via separat Tx-snitt; samme snitt/tilgang som vi benytter ved allograft nyre-Tx. Således har det representert et betydelig operativt traume med ledsagende postoperativ morbiditet.
Den minimal invasive æraen innen transplantasjon
Med hensyn på transplantasjonskirurgi ble den minimal invasive æraen for alvor innledet med beskrivelsen av ‘ living donor nefrectomi’ i Baltimore i 1995 (2), og på Rikshospitalet gjorde vi den første minimal invasive donor-nefrectomien i 1998. Siden har vi utviklet metoden kontinuerlig og bruker i dag hånd-assistanse (med hånd-port) via Pfannenstiel-snitt.
I 2006 publiserte vi den første beskrivelsen av ‘ invasiv nyre-Tx (allograft)’ via et 7-9 cm langt snitt i regio iliaca; sentrert på iliaca karene som benyttes for kar-anastomoser (3). For det meste krevde denne metoden ikke skopisk hjelp.
Ved å kombinere disse to minimal invasive metodene, og med bakgrunn i den generelle utviklingen innen minimal invasiv kirurgi, var tiden nå inne for å redusere det betydelige operative traumet som konvensjonell Auto-Tx innebar. Og tatt i betraktning de svære konvensjonelle snittene, burde muligheten for gevinst være betydelig.
Minimal invasiv Auto-Tx: Kasusbeskrivelse/Metode:
I mai 2009 gjorde vi den presumptivt første renale autotransplantasjonen med minimal invasiv teknikk.
En 38 år gammel kvinne fikk i forbindelse med hypertensjonsutredning påvist et aneurysme på høyre nyrearterie, 16 mm i diameter, umiddelbart proksimalt for første grening (Figur 1).
Laparoskopisk, håndassistert nefrectomi (Figur 2): Det høyresidige nyreuttaket ble utført med laparoskopisk teknikk, og håndassistanse (GelPort) via et 8 cm langt tverrgående snitt i høyre regio iliaca (4 cm ovenfor symfysen og 2-3 cm fra midtlinjen), samt tre 12 mm porter (VersaPort). Håndportsnittet var anlagt som et Tx-snitt, og «displassert» lateralt i forhold til det sedvanlige Pfannenstielsnittet benyttet ved ‘ donor nefrectomi’. Disseksjonen ble overveiende gjennomført ved hjelp av LigaSure (5 mm).
Extracorporal kirurgi på «bakbord» (Figur 3): Etter extracorporal perfusjon av nyren med kald saltløsning, ble aneurysmet eksidert. Det lyktes å bevare en felles arteriestamme, før umiddelbar deling i to grener – således intet behov for ytterligere arteriell rekonstruksjon (som i de fleste tilfeller er nødvendig).
‘ invasiv nyre-Tx’ er basert på en nitid preparerering av nyren på «bakbord», med sikring av alle kar (også lymfekar) – fordi mulighetene for tilgang/hemostase etter revaskularisering er begrenset.
Minimal invasiv nyre-Tx (Figur 4): Håndportsnittet (uten utvidelse) ble så brukt for innsying av nyren, Vi benyttet et selvholdende hakesystem (Omnitract). Iliaca-karene ble fridissekert extraperitonealt (peritoneal-åpningen etter nerfectomien var lukket). Den velpreparerte nyren ble så plassert i en liten, veltilpasset lomme, extraperitonealt oppå psoas og alle anastmosene ble sydd med nyren i denne endelige «in situ» posisjonen. Nyrevenen ble anastomosert ende-til-side mot vena iliaca externa, ved å sy bakveggen fra innsiden. Og nyrearterien ble anastomosert ende-til-ende mot arteria iliaca interna. Etter revaskularisering ble ureter anastomosert til blæren med extravesical teknikk og minimal fripreparering av bæren, med innlagt JJ-stent. Total operasjonstid var 335 minutter.
Det postoperative forløpet var ukomplisert. Ved 3 mnd.-kontroll. var pas. helt uten plager, og man verifiserte ved renografi utmerket funksjon i auto-transplantatet.
Siden har vi gjort ytterligere to auto-transplantasjoner med minimal invasiv teknikk; på en 38 år gammel kvinne med iatrogen høyresidig ureter-skade og på en 52 år gammel kvinne med høyresidig nyrearterie-aneurysme – i begge tilfeller med et ukomplisert postoperativt forløp. Det var hos begge nødvendig med arteriell rekonstruksjon på «bakbord»; med sammensying av 3/2 nyrearterier, og i det siste tilfellet forlengelse ved hjelp av iliaca interna interponat fra pasienten selv.
Diskusjon
Tradisjonell auto-Tx innebærer et betydelig operativt traume pga de ekstensive snittene. Potensialet for gevinst i et minimalt invasivt inngrep, som kombinerer ‘ nefrectomi’ og ‘ invasiv nyre-Tx’, burde derfor være åpenbart.
I løpet av de to siste årene har det i litteraturen vært beskrevet laparoskopisk uttak og utnyttelse av uttakssnittet for innsetting, av tre forskjellige grupper. Imidlertid har det i disse tilfellene vært benyttet konnvensjonell transplantasjon med utvidelse av uttakssnittet.
Med minimal invasiv teknikk for implantasjonen har vi kunnet utføre auto.-Tx uten utvidelse av snittet som uansett trengs for anstendig uttak av nyren. De minimal invasive omstendighetene under innsetting gjør kjølingen av nyren vanskeligere. Imidlertid er det mulig å sy karanastmosene hurtig (15-30 minutter).
Og våre initale pasienter har hatt umiddelbar nyrefunksjon.
Den laterale forskyvningen av håndportsnittet, i forhold til det sedvanlige Pfannenstielsnittet, har ikke medført problemer.
Våre tre første prosedyrer har vært høyresidige. Imidlertid tror vi tilsvarende venstresidig operasjon vil være mulig, også med høyrehendt kirurg.
Konklusjon
Ved å kombinere ‘ håndassistert living donor nefrectomi’ og ‘ invasiv nyre-Tx’, kan ‘ invasiv Auto-Tx’ i erfarne hender gjøres via et 7-8 cm langt felles snitt, for både håndassistanse, nyreuttak og transplantasjon.
Ved betydelig reduksjon av det tradisjonelle operative traumet, forventer man gunstige effekter på postoperativ smerte, rekonvalesens og ikke minst langtids komplikasjoner/plager – som godt dokumentert for en lang rekke minimal invasive inngrep.
Og generelt betraktet er det ingen grunn til å tro at organ-Tx i fremtiden vil bli holdt utenfor den raske utviklingen innen minimal invasiv kirurgi.
Referanser
1 Brekke IB, Flatmark A (eds). Extracorporeal renal surgery and autotransplantation.Springer-Verlag 2005 . Berlin Heidelberg, ISBN 3-540-62761-8.
2 Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG. Laparoscopic live donor nephrectomy. Transplantation 1995; 60:1047-49.
3 Øyen O, Scholz T, Hartmann A, Pfeffer P. Minimal invasive kidney transplantation – The first experience. Transplantation 2006; 82(Suppl 2):930-31.
