Bruk av transplantasjonskirurgiske teknikker ved annen kirurgi

Det eksisterer imidlertid fra 2007 en europeisk sertifisering under UEMS/European Board of Surgery (1). Fagfeltet transplantasjonskirurgi inneholder vesentlige elementer fra karkirurgi, gastroenterologisk kirurgi samt urologi. De store tekniske fremskritt som har funnet sted innenfor transplantasjonskirurgien også hatt stor påvirkning på andre kirurgiske disipliner. Tydeligst ser man dette innenfor utviklingen av moderne hepatobiliær kirurgi.

 

Transplantasjonskirurgiske teknikker

Det er særlig tre grunnleggende teknikker og prinsipper som kan være av stor nytte ved annen type kirurgi:

 

 

1. Organ preservasjon. Optimal preservasjon av organer bygger på tre komponenter: blodtomhet for å hindre intravaskulær koagulasjon, stabilisering av cellemembranene og dermed redusert energibehov ved hjelp av spesielle preservasjonsvæsker, og redusert energibehov og forbruk ved nedkjøling.
2. Tilganger. Ved kirurgi på avdød donor foretar man en anatomisk fridissekering av de fleste av bukens organer med tilhørende vaskulære strukturer. I tillegg foretas en omfattende frilegging av bakre bukvegg med de store kar. Dette gir øvelse i tilganger som er ekstensive, men lite traumatiske for organfunksjonen og som med fordel kan benyttes i reseksjonskirurgi og abdominal karkirurgi.
3. Vaskulær rekonstruksjon. Transplantasjonskirurgi innebærer rutinemessig karkirurgisk rekonstruksjon av organsirkulasjon og derfor volumerfaring med kargebet mange andre kirurger sjelden er borti. I tillegg kommer muligheten for bruk av bypass teknikker (veno-venøs bypass), som gir anledning til å ekskludere deler av sirkulasjonen forbigående

 

Samlet sett gjør disse teknikkene det mulig å operere på abdominalhulens organer med temporær sirkulasjonsstans over noe tid, og dette opphever en rekke begrensninger som man møter ved konvensjonell kirurgi både når det gjelder tilgang til strukturer, samt rekonstruksjonsmuligheter etter reseksjonskirurgi.

 

Autotransplantasjoner

En autotransplantasjon består i at et organ opereres ut av kroppen som ved organdonasjon og transplanteres tilbake til pasienten etter at et nødvendig inngrep på organet eller tilhørende vev er utført. Denne form for kirurgi utviklet seg i 1960-70 årene parallelt med transplantasjon ved bruk av organer fra fremmede givere. Ettersom pasienten får tilbake sitt eget organ etter operasjonen, er det ikke nødvendig med immunhemmende medisiner med de ulemper det medfører. Moderne organpreservasjon gjør det mulig å oppbevare organer utenfor kroppen i flere timer uten vesentlig negativ effekt på funksjonen.

 

Nyrer, lever og deler av tarmsystemet kan være aktuelle for denne type kirurgi.

 

Autotransplantasjon av nyre

Ved Rikshospitalet har ekstrakorporeal kirurgi og autotransplantasjon av nyrer vært et standardisert inngrep siden 1973, og vi har behandlet over 610 pasienter (2). Behovet for autotransplantasjon av nyre har allikevel avtatt de senere årene som følge av de store fremskrittene innenfor endoskopisk urologi og endovaskulær behandling.

 

 

Indikasjoner

Vaskulære sykdommer
Nyrearteriestenose har vært hyppigste indikasjon for autotransplantasjon helt fra denne metoden ble innført. Etiologien er oftest aterosklerose, mens en mindre gruppe utgjøres av fibromuskulær dysplasi som ofte gir både forsnevring og utvidelse av nyrearterien. Utvikling av endovaskulære teknikker (PTRA) har ført til at behovet for kirurgisk korreksjon av aterosklerotisk nyrearteriestenose nå er begrenset til de tilfeller der PTRA ikke fører til målet eller er ansett å ikke være egnet. Nyrearterie-aneurismer er ofte vanskelige å behandle med endovaskulære teknikker, og egner seg godt for autotransplantasjon. Indikasjonen vil oftest være diameter på ca 20mm hos symptomfrie pasienter, og kan være lavere ved symptomer relatert til aneurismet. Ved samtidig signifikant aortasykdom (aneurisme/okklusiv sykdom), kan kombinert autotransplantasjon og aortaprotese være et meget godt alternativ.

 

Stensykdom
Forskjellige former for nyrestein har historisk vært en hyppig indikasjon. Det dreier seg da om tilfeller som ikke egner seg for vanlig kirurgi og hvor man ikke har kommet til målet med ultralyd knusing av stenen. Ofte handler dette om såkalte korallsteiner (store steiner som fyller ut nyrebekkenet) (Figur 4), eller det er pasienter som av spesielle årsaker stadig produserer nye steiner som ved cystinuri, hyperparathyreoidisme og idiopatisk hypercalcinuri. Hos disse sistnevnte pasientene fjernes ureter, og man anastomoserer nyrebekkenet rett på blæren for å sikre enklest mulig passasje av stener.

Utviklingen av avansert endoskopisk kirurgi inn og sjokkbølge-knusing av stein fra utsiden, gjør at autotransplantasjon nå bare er aktuelt for de mest kompliserte tilfeller av nyrestein.

Tumorsykdom
Hos pasienter som har bare én fungerende nyre eller bilateral cancer, kan auto-transplantasjon være en god og sikker metode for å sikre radikal tumor kirurgi samtidig som man bevarer mest mulig fungerende nyrevev. Fordelene er at man får nøyaktig oversikt over svulstens utbredelse, man blir ikke forstyrret av blod som vil kunne gjøre det vanskelig å visualisere vevsforandringer, og man har god anledning til å ta peroperative biopsier for å sikre radikalitet.

Iatrogene skader
En liten gruppe pasienter i vårt totalmateriale er operert på grunn av iatrogen skade. Det hyppigste er omfattende ureterskade oppstått under forskjellige typer kirurgiske inngrep, oftest endoskopisk urologi. I tillegg er noen pasienter operert på bakgrunn av stråleskader etter kreftbehandling. En lignenede tilstand, retroperitoneal fibrose, har vært indikasjon hos et lite utvalg pasienter.

 

Autotransplantasjon av lever

Autotransplantasjon av lever er det i verdenslitteraturen kun rapportert noen få tilfeller av. Ekstrakorporeal reseksjon med påfølgende autotransplantasjon av resterende levervev er omfattende kirurgi, og gjøres i meget begrenset omfang ved noen få større transplantasjonssentre (3,4). Metoden kan være livreddende for pasienter med svulster eller andre tilstander som er utilgjengelige for tradisjonell leverkirurgi. Siden 2001 er metoden benyttet ved Rikshospitalet.

 

Erfaringen så langt viser at denne teknikken gir optimale arbeidsforhold for kompliserte leverreseksjoner og omfattende rekonstruksjon av leverens vaskulære strukturer. Hypoterm preservasjonsteknikk kombinert med veno-venøs bypass gir rikelig tid til kompliserte og tidkrevende rekonstruksjoner.

En variant av denne type operasjonsteknikk er såkalt ante situm mobilisering under total vaskulær eksklusjon, kjøling og veno-venøs bypass. Her frigjøres hele leveren, men i motsetning til ved autotransplantasjon deles kun v.cava rett under diafragma, og dette gjør at man kan løfte og rotere leveren opp fra sin normale posisjon uten å måtte ta leveren helt ut av pasienten eller dele v. porta, leverarterie og galleveier. Dette gir spesielt god tilgang til leverens bakside og egner seg godt for rekonstruksjon av v. cava og tumores som affiserer levervenene.

Ved Rikshospitalet har vi i perioden 2001 – 2011 brukt disse teknikkene til å behandle 14 pasienter for tilstander som var utilgjengelige for konvensjonell leverkirurgi. Inngrepenes størrelse er assosiert med høy risiko og morbiditet, men det har ikke vært perioperativ mortalitet i dette materialet. Oversikt over materialet er gjengitt i Tabell 1.

 

Autotransplantasjon av jejunum som fri vaskularisert lapp

Denne behandlingen er aktuell hos pasienter som må gjennomgå hypopharyngo-laryngectomi. Den største gruppen utgjøres av pasienter med hypopharynxcancer som residiverer etter primær strålebehandling. En annen liten gruppe er pasienter med alvorlig lutskade. Etter at reseksjonen på halsen er gjennomført hentes et passende stykke proximal jejunum, ca 40 cm fra det Treitzke ligament. Under uttak passer man på at segmentet har en veldefinert arterie og vene-stamme. Graftet kjøles og tømmes på blod på bakbord. Deretter syes det inn med mikrokirurgisk teknikk, der arterie-anastomosen oftest legges ende-til ende mot en mindre halsarterie (a.thyroidea superior, a.lingualis, a.facialis ) mens venen anastomoseres ende til side mot v.jugularis interna. Tarmen sys mot oropharynx proksimalt og øvre øsofagus distalt.

 

Metoden er benyttet hos 35 pasienter med meget gode primær resultater. Primær graft patency er over 90%, og assistert graft patency 100% (tre pasienter reoperert med nytt graft). Tre pasienter hadde lutskader, de resterende hadde hypopharynxcancer. I tillegg er det foretatt 2 tunge rekonstruksjoner, der jejunum er benyttet som en slimhinne og bløtdelslapp i munnhulen. Langtidsoverlevelsen hos pasientene med malign sykdom er sammenlignbar med resultatene etter strålebehandling som er standard primærbehandling av denne sykdommen.

 

Onkologisk kirurgi

Bruk av transplantasjonskirurgisk teknikk kan også være aktuelt innenfor en rekke kreftkirurgiske inngrep i abdomen, og dette gir visse muligheter for å tilby pasienter som ellers er bedømt som inoperable tilbud om kirurgisk behandling. Dette gjelder spesielt der tumor vokser inn i eller har vanskelig relasjon til vitale karstrukturer. Et eksempel er svulster i pankreas med affeksjon av v.porta og eventuelt andre karstammer eller binyresvulster og nyretumores som vokser inn i v.cava. Siden adenocarcinom i pancreas har en meget dårlig prognose, er dette først og fremst aktuelt med nevroendokrine svulster. Det er viktig at de tekniske mulighetene for utvidet reseksjon som disse teknikkene gir ikke leder til at man opererer pasienter med svært dårlig biologisk prognose, da disse pasientene sannsynligvis vil ha svært liten nytte av et slikt inngrep.

 

 

Referanser

1. http://www.uemssurg.org/
2. Brekke IB, Flatmark A, red. Extracorporeal renal surgery and autotransplantation. Berlin: Springer Verlag, 1997
3. Brekke IB, Mathisen Ø, Line P-D, Hauss HJ, Osnes S. Hepatic autotransplantation with ex situ neoplasm extirpation and v. cava replacement. A case report. Hepato-Gastroenterology 2003; 50:2169-2172
4. Brekke IB, Line P, Mathisen Ø, Osnes S. Ekstrakorporeal kirurgi og autotransplantasjon av lever Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:3210-2