TMVR – Kateterbehandling av mitralklaffesykdom med klaffeerstatning

Bakgrunn

Mitralapparatet

Mitral apparatet består av: klaffesegl, annulus, chorda tendinae, papillemuskel og venstre hjertekammer. Det er et fremre og et bakre klaffesegl som inndeles i tre segmenter, ofte delt opp av interscallopfurer. Segmentene betegnes A1-A3, P1 – P3 for henholdsvis fremre (anteriore-A) og bakre (posteriore – P) segl, dette for at ekkokardiolog og kirurg skal kunne kommunisere godt mhp patologi. Mellom klaffeseglene er det kommissurer, en posteromedial og en anterolateral, (Fig. 1).

Mitralinsuffisiens

Mitralinsuffisiens deles opp i funksjonell/iskemisk (FMR) og degenerativ/organisk insuffisiens (DMR).

Funksjonell lekkasje er sekundær til redusert ventrikkelvegg bevegelse, ventrikulær dilatasjon og papillemuskel dysfunksjon, og/eller forlengelse (elongasjon) og sees typisk hos hjertesvikt pasienter. I denne gruppen er også pasienter med iskemisk hjertesykdom og pasienter med ikke-iskemisk kardiomyopati.

Degenerativ insuffisiens skyldes alle typer av struktuell patologi/lekkasje i klaffeseilene og patologiske strukturelle forandringer i det subvalvulære apparatet, inkludert strekk eller ruptur av chorda tendinae.

Lekkasjen er gradert 1-4, eller liten/middels/stor basert på spesielle ekkokardiografiske kriterier.

Kirurgisk behandling har gode resultater ved DMR mens det ved FMR er mer kompleks etiologi og patologi, og derfor har ikke kirurgisk reparasjon evt. erstatning vært like vellykket. STS database angir en operativ mortalitet på 2,4 % for MVP (mitralklaffe reparasjon) og 3,77 % for MVR (erstatning med kunstig mitralklaff, biologisk eller av metall) (1).

Kirurgisk behandling av mitralklaffe sykdom

Standard medisinsk og kirurgisk behandling av mitralinsuffisiens (MI)

Standard behandling for pasienter med ulike grader av MI har vært medisinsk, og for noen kirurgisk behandling. Vanlig medisinsk behandling er ACE hemmere, beta-blokkere, diuretika og evt aldosteron antagonister. Nytten av medisinsk behandling hos pasienter med bevart venstre ventrikkel funksjon er omdiskutert.

Kirurgisk behandling er anbefalt for symptomatiske pasienter med grad 2-3 lekkasje og for asymptomatiske pasienter med grad 3-4 lekkasje og venstre ventrikkel dysfunksjon, alternativene er MVP eller MVR.

Ved MVP setter man inn en ring for å stabilisere eller redusere den økte diameter av annulus. I tillegg kan man fjerne deler, eller reparere klaffeseilene, eventuelt sette inn kunstige chordae.

I noen tilfeller er det ikke mulig å utføre reparasjon slik at det blir akseptabel reduksjon av klaffelekkasjen. Det kan da være nødvendig med MVR. Resultatene etter en MVR har vist seg bedre når man bevarer klaffeseil og chordae.

Behandling av mitralstenose (MS)

Mitalstenose behandles kirurgisk med mitralklaff erstatning, MVR. Utfordringen er å få tatt bort nok kalk til at man kan få suturert inn klaffen uten at annulus skades. I noen tilfeller kan man utføre kateter ballong dilatasjon, men dersom det da blir stor insuffisiens, har man et like stort problem. Det har de senere årene vært rapportert enkelttilfeller der det er benyttet kateterklaff som klaffe erstatning. Foreløpig er det ikke konstruert noen spesialklaff for dette formålet, og man har benyttet aorta kateterklaffer (2). Prosedyren kan gjøres som en ren kateterprosedyre, eller man kan benytte kateterklaff ved åpen operasjon (Dahle og Rein in press) (Fig.2).

Utvikling i kirurgisk behandling, trender:

• Mer MVP enn MVR
• Kombinert med koronar bypass (ACB), trikuspidal klaffeplastikk (TVP) og ablasjon
• ”Resect til respect”, dvs at man er med tilbakeholden med å fjerne vev fra mitral seglene og heller setter inn kunstige chorda.
• Fra full sternotomi til mini sternotomi/thoracotomi kombinert med skopi evt robot assistert kirurgi.
• Kateterbehandling av klaffer.
• MVP som del av sviktbehandling (funksjonell insuffisiens).
• MVR med bevaring av klaffeseilene og chorda appraratet

 

Kateterklaff behandling av mitralinsuffisiens

Kateterbehandling av MI kan deles i to grupper som ved åpen kirurgi, reparasjon (MVP) eller erstatning (MVR). Reparasjonsmetodene deles inn etter den funksjonelle anatomien i mitralapparatet.: 1) sinus coronarius og annulus devicer 2) klaffeseil reparasjon 3) reparasjon på subvalvulær- og ventrikkel kammer funksjon 4) chordae 5) edge-to-edge – fremre og bakre mitralsegl staples sammen (Alfieri sting) (3). Det mest benyttede utstyret er MitraClip® (Abbott Vascular, Abbott Park, IL, USA). MitraClip® er en kateterbasert videreføring av Alfieris edge-to-edge teknikk. I tillegg har man NeoChord® (NeoChord Inc., St Louis Park, MN, USA) som er en transapikal innsetting av kunstige goretex chorda (4).

Til nå har det ikke vært tilgjengelig kateterbasert mitralklaffeproteser, men de siste fire årene er flere ulike systemer lansert, se under.

Indikasjoner er fremdeles ”compassionate”, dvs der det ikke er noen annen mulighet for intervensjon pga anatomiske forhold og risikofaktorer eller inklusjon i studier.

Vi har ved Thoraxkirurgisk avdeling Rikshospitalet god erfaring med transapikal tilgang for TAVI (transcatheter aortic valve implantation), og vi har også benyttet transapikal tilgang for mitralintervensjoner der vi har implantert klaff-i-klaff for degenerert mitralklaffeprotese og klaff-i-ring for degenerert mitral plastikk med annuloplasikk ring som en ”dokkingstasjon”.

Ved kateterklaff erstatning i mitralklaffen vil klaffeseil og klaffeapparatet med chordae bevares.

Kateterbaserte mitralklaffer, TMVR

Som i åpen kirurgi, er det mange pasienter som ikke egner seg for mitralplastikk. For disse kan mitralklaffe erstatning være et alternativ, TMVR. Til 2012 hadde disse pasientene ingen alternativer, men i juni 2012 ble den første kateterbaserte mitralklaffen implantert, CardiaCQ™ (CardiAQ Valve Technologies, Inc.,Irvine, CA, USA). Etter dette har flere systemer kommet for utprøving: Edwards FORTIS transcatheter mitral valve (TMV) (Edwards Lifesciences, Irvine, CA,USA), Tiara™ transcatheter mitral valve system (TMVS) (Neovasc Inc., Vancouver, BC, Canada) og Tendyne System (Tendyne, Roseville, MN, USA) og Twelve valve (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) (Fig. 3  viser tidsaspekt og Fig. 4 en oversikt).

Felles er at de består av en nitinol selvekspanderbar ramme, trileaflet bovin perikard blader (bortsett fra Tendyne med perikard fra gris), kunststoff skjørt for forseiling (unntak CardiAQ™ som har pericard) og transapikal levering (CardiaCQ™ også femoral). Alle er ennå i preklinisk utprøving i ”early feasibility studier” (EFS). Leveringssystemene har en diameter mellom 32 og 42 Fr. Alle klaffene finnes i en, og etterhvert to størrelser med unntak av Tendyne som har flere.

Til forskjell fra TAVI klaffer har TMVR protesene følgende utfordinger:

• feste uten hjelp av radiære krefter
• motstå store transvalvulære krefter
• gi større åpningsareal
• unngå obstruksjon av venstre ventrikkels utløpstrakt (LVOT obstruksjon, Fig. 5 og 6). Bekymringer er også stent trettbarhet og brudd, klaffeseils varighet og klaffetrombose (5).

 

Preoperative undersøkelser:

I tillegg til vanlig klinisk evaluering må ekstra TTE og TEE utføres for indikasjon og implantsjonsforberedelse (aorto mitral vinkel, størrelse på fremre mitralsegl for å hindre LVOT obstruksjon).

EKG gated CT av hjertet med rekonstruksjon for beregning av klaffestørrelse og vurdering av LVOT obstruksjon.

CT thorax for å finne innstikk-sted for best mulig koaksial vinkling for implantasjonen. (Fig 7).

Peroperativ guiding:

Implantsjons guidingen skjer nesten 100 % ekkoveiledet, transøsofagealt med 3D skop. Fordelen er dermed at man unngår kontrast og røntgenstråler. Pasienten må være i full narkose pga thorakotomi og ekkoprobe i øsofagus.

Postoperativ antikoagulasjon:

Det anbefales nå Marevan minst 3 mndr. med INR 2,5-3,5. Man har gått opp på ønsket INR mål pga observasjona av klaffebladstrombose i de prekliniske studier, FORTIS klaffen er foreløpig trukket tilbake grunnet observasjon av trombosering på klaffebladene.

---

Tendyne System
Tendyne er en selvekspanderende tri-leaflet bioprotese fra gris. Den implanteres via hjerteapeks. Tendyne kan reposisjoneres og også tas ut igjen dersom man ikke er fornøyd med posisjon og at det blir LVOT obstruksjon. Den festes i en ”Tender” med en knapp på utsiden av apeks (Fig. 8).

---

 

 

Vår erfaring

Thoraxkirurgisk avdeling ved Rikshospitalet, OUS implanterte sine to første klaffer november 2015 som del av EFS, foreløpig eneste europeiske senter. Begge implantasjonene var vellykket, klaffene fungerte fint og ved oppfølging er det kliniske resultatet blitt meget bra. Klaffene har fin funksjon ved tre måneders kontroll og pasientene har bedret funksjon og livskvalitet.

Nye implantasjoner planlegges (Fig. 9).

Fremtid

TMVR er kommet for å bli.

1. Det vil komme forbedrede løsninger som vil ta hensyn til mitralapparatets generelle struktur og funksjon.
2. Leveringssystemene vil bli mindre slik at man også kan utføre implantasjon transvenøst med antegrad, transseptal punksjon.
3. I tillegg vil nye ringplastikk systemer komme. Disse kan benyttes om ”dokkingsystemer” for ordinære TAVI klaffer.
4. Det gjenstår å se om mitralklaffepalstikker eller erstatninger, eller begge, blir løsningen for kateterbehandling av mitralklaffesykdom i fremtiden.

Det som er sikkert er at kirurgene må hoppe på toget nå før det er gått.

 

Referanser

1. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orzulak TA. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation: a multivariate analysis.
   Circulation 1995;91:1022-8.
2. Puri R, Abdul-Jawad Altisent O, Del Trigo M et al. Transcatheter mitral valve implantation for inoperable severely calcified native mitral valve disease: A systematic review. J.Catheter Cardiovasc Interv. 2015 Nov 18. doi: 10.1002/ccd.26262. [Epub ahead of print]
3. Barbanti M, Immè S, Grasso C. Transcatheter mitral valve repair: a brief reviewEurointervention 2015;11:W42-44.
4. Colli A, Manzan E, Zucchetta F et al. Transapical off-pump mitral valve repair with Neochord implantation: Early clinical results. Int J Cardiol. 2016 Feb 1;204:23-8. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.11.131. Epub 2015 Nov 23.
5. Eurointervention, Volume 11-Supplement W, September 2015 – ISSN: 1774-024