Reseksjon av lungevev med laser

 

Bakgrunn

Operativ fjernelse av lungevev skjer i form av anatomiske og ikke-anatomiske reseksjoner. Førstnevnte omfatter segmentreseksjoner, lobektomier og pneumonektomier. Sistnevnte er kilereseksjoner i forskellige varianter av som oftest perifert beliggende tumores eller diffust patologiske parenkymforandringer. Instrumentariet har til nå bestått av vanlig suturering eller diverse stifteapparater. Kilereseksjoner omfatter alltid en grad av tap av friskt lungevev som vil avhenge av lesjonens beliggenhet og eventuelt multiplisitet og setter klare begrensninger for hvilke pasienter som skjønnes operable. Dyp beliggenhet medfører stort tap av ellers friskt lungevev ved kilereseksjoner. Lungemetastaser er hyppig multiple og lungemetastatisk sykdom ofte residiverende hvilket tilsier repeterende reseksjoner med tiltagende tap av respiratorisk evne. Disse forholdene er en utfordring med stigende insidens for thoraxkirurger.

 

 

Bilde 1. Laser-reseksjoner foretas som regel gjennom et konvensjonelt thoracotomisnitt. Laser-energien gir adekvat vevspenetrasjon med ypperlig koagulasjonsevne. Legg merke til det påkrevede røyk/dampavsuget.

Efter at 1064 nm Nd:YA G laser ble vanlig ved endobronchiale intervensjoner fra 1985 ble det forskjellige steder også eksperimentert med laser ved åpne lungereseksjoner. Både CO2-laser og nevnte 1064 nm Nd:YA G laser ble prøvd, men problemer både av apparat- og operasjonstekninsk art, samt obligat postoperativ lungefistulering viste at disse apparatene var uegnet til reseksjon av lungevev. Årsaken var i all hovedsak at disse lasertypene kun hadde kraftig skjæreevne, og ikke nødvendig koagulerende egenskaper.

 

Lungevevet består hovedsakelig av vann (80%), har lav tetthet, dårlig varmeførende egenskaper, er rikt vaskularisert og omgitt av luft. Reseksjon av lungevev med laser krever derfor at denne har gode koagulerende egenskaper i tillegg til skjærende evne. I 1988 fant Dr. Axel Rolle, Dresden, Tyskalnd, disse egenskapene hos Nd:YA G laserens andre bølgelengde, navnlig 1318 nm som har 10 ganger høyere absorbsjon i vann enn 1064 nm bølgelengde, samt stor nok laserlysspredning til å sikre koagulasjonsbehovet. I 1996 ble teknikken kommersielt tilgjengelig og Radiumhospitalet anskaffet laseren i 2003 efter å ha prøvd et eksemplar store deler av 2002. I dag er apparatet hos Thoraxkirurgisk avdeling, RH.

 

 

Bilde 2. Apparatur for laser-reseksjon. Som ved endobronkiale reseksjoner (se egen artikkel) benyttes en Nd-YAG-laser

Indikasjoner for bruk av lungelaseren

Lungelaseren er altså et skjæreinstrument som muligjør lungesparende ikke-anatomiske reseksjoner. Hyppigste indikasjon er reseksjon av lungemetastaser på grunn av disses ofte multiplisitet, multisentrisitet og sykdommens recidivtendens, men kan også anvendes ved primær lungecancer der nedsatt lungefunksjon kontraindiserer lobektomi. Benigne tumores og andre ikke-maligne lidelser som pneumatoceler, bronkogene cyster og kroniske abcesser kan operes med laseren. Både barn og voksne kan være kandidater.

 

Oppsett og gjennomføring av operasjon

Lungereseksjoner med laser krever åpen tilgang, enten lateral thoracotomi eller median sternotomi. Lesjonenes lokalisering dikterer som regel tilgangen. Ved bilateral sykdom tilstrebes median sternotomi, spesielt hos barn. Voksne har ofte stor anterioposteriør thoraxdiameter som vanskeligjør adkomst til dorsale aspekter av lungen via sternotomi. Ved bilateral sykdom med lesjoner dorsalt i lungene blir det derfor som regel operert via lateral thoracotomi i 2 seanser med 4-5 ukers mellomrom. Pasientene får anlagt epiduralkateter preoperativt for infusjon av smertestillende postoperativt. Det anvendes dobbellumentube. Fullstendig atelektase er viktig for å kunne palpere nøyaktig. Spesielt sarcommetastaser kan være små og mange. Reseksjon med laser i helt eller delvis oppblåst lunge har ingen hensikt.

 

Selve lasergeneratoren (bilde 2) er et gulvstående apparat hvorfra energien blir sendt til operatørens håndholdte fokuseringsstykke via en fiberoptisk kabel som er omsluttet av en luftstrømførende slange til kombinert avkjøling av håndstykket og blåseeffekt i feltet. Laserstrålen vil kunne skade retina enten ved direkte bestråling eller via reflekser. Derfor er vernebriller med absorpsjonsspekter for laserens bølgefrekvens påbudt for alle som oppholder seg i operasjonsstuen (bilde 3). Vernebriller tiltenkt andre lasere gir ingen beskyttelse. Under reseksjonen produseres store mengder illeluktende og potensielt skadelig røk, hvilket krever et velfungerende avsug (bilde 1). Reseksjonene kan være noe tidrøvende, spesielt ved dypereliggende lesjoner. Efter endt reseksjon adapteres reseksjonskantene i pleura vicerale med fortløpende sutur, for eksempel Vicryl 3-0, for at lungen ikke skal gro fast til pleura parietale og vankeliggjøre eventuell reoperasjon. Ved lukning lønner det seg å adaptere intercostalmuskulaturen og pleura parietale til costa igjen, også for å underlette rethoracotomi. Ved sternotomi lukkes pleuraåpningene efter samme prinsipp.

 

 

Bilde 3. Laserreseksjoner foregår som vanlig åpen lungekirurgi med pasienten i standard leie i generell narkose og med personellkrav som ved konvensjonell kirurgi. Spesielle briller er påkrevet og kan gi et noe fremmedartet utseende på medlemmene av operasjonsteamet.

Komplikasjoner

Den hyppigste komplikasjonen er luftlekkasje som medfører forlenget tid med thoraxdren, som regel 1 til 2 døgn, og rammer emfysematøse lunger hyppigere enn ellers friskt lungevev. Blødninger i reseksjonshulen er observert radiologisk, men i RH-DNR´s materiale er ingen reoperert for komplikasjoner i den perioperative perioden. Videre observeres temporære atelektaser omkring og spesielt distalt for reseksjonsområdet. Dette sees tydelig ved hilusnære reseksjoner. Ut av om lag 200 pasienter har 1 dødd grunnet bronchopleural fistel og sepsis efter 30 dager.

 

Konklusjon

Lungelaseren er et skjære- og koagulerende instrument som muligjør lungesparende ikke-anatomiske reseksjoner og bidrar til å utvide indikasjonene for reseksjoner i lungene