Undersøkelser fra Kreftregisteret har
vist relativt høy postoperativ mortalitet
etter lungekreftkirurgi ved norske
sykehus (2). En medvirkende årsak til
dette, er at pasienter med lungekreft har
blitt operert på for mange sykehus som
har manglet tilstrekkelig kompetanse
innen kirurgi og postoperativ behandling.
Hensikten med denne studien var å
analysere postoperativ mortalitet og
morbiditet inntil 60 dager etter operasjon
for ikke-småcellet lungekreft ved St. Olavs
Hospital.
Materiale og metode
Studien omfatter 175 pasienter, 109 menn
(62 %) og 66 kvinner (38 %), operert for
ikke-småcellet lungekreft ved Avdeling for
hjerte- og lungekirurgi, St. Olavs Hospital
i perioden 2002-2005. Pasientene var i
alderen 36-81 år, gjennomsnitt 64,2 år.
Diagnosen lungekreft var hos alle
basert på utredning med bronkoskopi
og computertomografi (CT). På
indikasjon ble det hos enkelte utført
magnettomografi, skjelettscintigrafi
eller PET-scan. Video-mediastinoskopi
ble preoperativt utført hos 23 pasienter
(13,1 %). Hos et flertall av pasientene,
var diagnosen ikke-småcellet lungekreft
bekreftet med biopsi før operasjonen.
Sykdommens utbredelse ble klassifisert
etter TNM-systemet og inndelt i stadium
I-IV (4). Det er skilt mellom pre- (klinisk)
og postoperativt (patologisk) stadium,
henholdsvis cTNM og pTNM. Informasjon
ble hentet fra pasientjournaler og
sykehusets database for thoraxkirurgi.
Risiko for postoperative komplikasjoner
i forhold til pasientens alder, kjønn,
patologisk stadium og kirurgisk inngrep,
er analysert ved hjelp av logistisk
regresjonsanalyse. Denne metoden ble
også brukt for å analysere sammenheng
mellom komorbiditet, lungefunksjon ut
fra preoperativ FEV1 og komplikasjoner
etter operasjonen. Odds ratio ble
beregnet som et estimat på relativ
risiko for postoperative komplikasjoner.
Nittifem prosent konfidensintervall (KI)
for de ulike analysene ble også utregnet.
Alle analyser ble utført ved hjelp av
statistikk-programmet SPS 14.0 for
Windows (SPS Inc., Illinois USA ).
Resultater
I alt 98 pasienter (56 %) fikk registrert en
annen samtidig sykdom (komorbiditet)
(tab 1). Av disse hadde 40 (22,9 %)
koronarsykdom (angina eller tidligere
koronaroperert), mens 35 (20 %) hadde
KOLS. Ved spirometriske undersøkelser
var gjennomsnittlig preoperativ FEV1 2,6
liter, mens 24 pasienter (13,7 %) hadde
FEV1 < 1,5 liter. Laveste FEV1 var 1,0 liter.
Totalt 155 pasienter (88,6 %) oppga å ha
røkt fast i løpet av de siste tjue år, derav
54 kvinner (84,3 %) og 101 menn (94,4 %).
Operasjonstekniske variabler er beskrevet
i tabell 2. Den hyppigste prosedyre var
lobektomi hos 73,7 % av pasientene,
mens pneumonektomi ble utført hos 13,1
%. Besparelse av lungevev ble utført der
dette var mulig ved å utføre lobektomi
med sleevereseksjon av bronkus og
sentrale lungekar (hos tre pasienter) eller
andre bronkoplastiske prosedyrer. Hos to
pasienter ble det under samme operasjon
utført koronar bypass-kirurgi med bruk
av hjerte-lungemaskin og lobektomi av
henholdsvis midtlapp og overlapp på
høyre side. Hos kun èn pasient ble det
utført explorativ thoracotomi med funn
av inoperabilitet på grunn av utbredt
mediastinal infiltrasjon av primærtumor.
Tabell 3 viser klinisk og patologisk
stadiuminndeling. Ca. 80 % av
pasientene hadde klinisk stadium I-IIB.
To av pasientene var spesielt vanskelig å
klassifisere klinisk ut fra TNM-systemet.
En av disse mangler klinisk stadium
da de preoperative røntgenbilder var
på avveie. Denne pasienten var under
utredning for et diffust utbredt infiltrat
i lunge og fikk påvist ikke-småcellet
lungecancer i biopsi fra kileresektat under
operasjonen. Sykdomsbildet ble oppfattet
som karcinomatose og pasienten døde
få måneder etter. Den andre pasienten
ble klassifisert som klinisk stadium null.
Her ble cancer påvist i en rutinemessig
biopsi etter bullareseksjon på grunn av
pneumothorax. Pasienten ble vurdert
som radikaloperert og videre behandling
ble ikke ansett som nødvendig.
Tjuefire pasienter (13,7 %) var i stadium
IIIA, hvorav de fleste hadde lokalavansert
tumor og innvekst i thoraxvegg eller
forstørrede lymfeknuter på samme
side i mediastinum. Stadium IIIB forelå
hos ni pasienter hvor det enten forelå
mistenkt metastase til samme lungelapp
eller tumorinfiltrasjon i mediastinale
strukturer. To pasienter var i stadium
IV på grunn av hjernemetastaser. Av
disse ble en ung kvinne først operert for
en hjernetumor som ga mistanke om
primær lungekreft, mens en yngre mann
fikk påvist en solitær hjernemetastase
samtidig med lungekreften.
Ikke-småcellet lungekreft ble postoperativt
verifisert histopatologisk hos
alle pasientene. Plate- og adenokarsinom
forekom hyppigst og hos henholdsvis 42
% (74/175) og 41 % (71/175).
Postoperativ mortalitet og morbiditet
Mortalitet etter 30 og 60 dager
postoperativt var henholdsvis 2,3 %
(4/175) og 5,1 % (9/175). En beskrivelse
av pasienter som døde innen 60
dager postoperativt er vist i tabell 4.
Dødsårsaken ansees som sikker hos
sju pasienter på grunnlag av kliniske
funn og obduksjon. En pasient døde
etter massiv peroral blødning under
pågående antikoagulasjon, sannsynligvis
på grunn av mavesår da han ikke hadde
symptomer fra luftveiene. Dødsårsaken
er ukjent hos en pasient som ble funnet
hjemme etter en episode med tungpust.
Innen 60 dager postoperativt forekom
en eller flere komplikasjoner hos 64
pasienter (36,6 %). De tre hyppigste
komplikasjoner var pneumoni (20,6 %),
pneumothorax eller pleuravæske med
reinnleggelse av pleuradren (10,9 %) og
respirasjonssvikt (6,3 %). Det oppstod
postoperativ bronkopleuralfistel (BPF)
hos fem pasienter (2,9 %) (tab 5). Fire av
disse oppstod etter pneumonektomi med
reseksjon av hovedbronkus og lukning
med suturmaskin. Fire av pasientene
ble vellykket reoperert, hvorav tre med
manuell sutur av fistelen og dekning
med transponert omentum majus via
laparotomi. Hos en av pasientene ble det
anlagt et pleurokutant vindu for drenasje
og palliasjon.
Av femten pasienter som ble reoperert
tidlig postoperativt var det èn som døde
innen 60 dager etter lobektomi av venstre
overlapp (tab 6). Denne pasienten hadde
preoperativt redusert lungefunksjon med
FEV1 1,44 liter, ble reoperert på grunn
av chylothorax og døde som følge av
respirasjonssvikt.
Risikofaktorer for komplikasjon
Alder over 75 år, hankjønn og
pneumonektomi disponerte for
postoperative komplikasjoner. Pasientene
over 75 år hadde en korrigert relativ risiko
for komplikasjoner som var 2,0 ganger
større enn hos pasienter under 60 år (95
% KI = 0,6-6,1). Et mer avansert stadium
av lungekreft ga ikke økt risiko for
komplikasjoner, mens pneumonektomi
hadde 1,5 ganger økt risiko for
postoperative komplikasjoner i forhold til
lobektomi (tab 7).
Den relative risiko for å utvikle
komplikasjoner innen 60 dager var 1,7
ganger større for menn enn for kvinner
(95 % KI= 0,6-2,4). Etter korreksjon for
alder, komorbiditet, operasjonsprosedyre
og patologisk stadium var relativ risiko
1,2 ganger større for menn i forhold til
kvinner.
Diskusjon
Postoperativ mortalitet og morbiditet
En analyse fra Kreftregisteret i perioden
1993-2000 rapporterte 7 % 60-dagers
mortalitet for alle sykehus i Norge
som drev lungekreftkirurgi (n=2528)
(2). Tidligere norske studier fra enkeltsykehus
har vist en 30-dagers mortalitet
på 2-6 % (2, 5, 6). Våre resultater for
mortalitet var 2,9 % og 5,1 % etter
henholdsvis 30 og 60 dager er akseptable
og sammenlignbare med større
lungekirurgiske sentra i utlandet (7,8).
Siden 2001 har all lungekreftkirurgi i
Helseregion Midt-Norge blitt sentralisert
til St. Olavs Hospital. Et begrenset
antall lungeoperasjoner (hvorav ca. 10
lungekreft-inngrep pr. år) har i samme
tidsperiode blitt operert ved Ålesund
sjukehus av thoraxkirurger fra St. Olavs
Hospital. Alle operasjoner i studien har
blitt utført eller assistert av spesialister
i thoraxkirurgi. Den lungekirurgiske
virksomhet drives i samme enhet som
utfører hjertekirurgi med helsepersonell
trenet i behandling av thoraxkirurgiske
sykdommer.
I Norge har en regional sentralisering
av lungekirurgien fulgt en internasjonal
trend som viser at økt operasjonsvolum
per kirurg og sykehus reduserer
forekomsten av postoperative
komplikasjoner (7, 8).
Avdelingens kirurgiske strategi var
tumorradikalitet, opprenskning og biopsi
fra regionale lymfeknutestasjoner.
Ved lokalavansert tumor hadde en
lav terskel for utvidet lobektomi med
reseksjon av perikard eller thoraxvegg.
Postoperativt la en vekt på god epidural
smertebehandling og rask mobilisering
av pasientene.
Et flertall av pasientene hadde
komorbiditet med økt risiko ved
lungekreftkirurgi. Med seksjonering og
full vaktberedskap innen thoraxanestesi
og egen sengepost for thoraxkirurgi
har vi hatt tilfredsstillende rammer for å
behandle denne type pasienter.
Ni pasienter døde innen 60 dager
postoperativt. Av disse hadde to
preoperativ luftveisinfeksjon, hvorav en
ble operert på vital indikasjon på grunn
av abcederende pneumoni. Pasienten
som døde hjemme av ukjent årsak hadde
økt risiko på grunn av gjennomgått
hjerteinfarkt og tidligere hjertekirurgi.
Det var ingen intraoperativ mortalitet
og ingen pasienter døde på grunn av
operasjonsrelatert blødning.
Sekstitre prosent av pasientene hadde et
ukomplisert postoperativt forløp og dette
er sammenlignbart med tidligere studier
(5, 9). De tre vanligste komplikasjoner var
pneumoni (med antibiotikabehandling),
langvarig drensbehandling på grunn
av pneumothorax eller pleuravæske,
samt respirasjonssvikt. Dette er vanlige
problemer også i tidligere studier (2, 5, 9).
Den lave forekomst av dyp venetrombose
og lungeemboli kan ha sammenheng
med rask mobilisering av pasientene
etter operasjonen og profylaktisk bruk av
lavmolekylært heparin.
Bronkopleural fistel (BPF) er en av de
mest fryktede komplikasjoner etter
operasjon for lungekreft og oppstod hos
fem pasienter (2,9 %). I internasjonale
studier er forekomsten 1,8- 4,5 %.
To av våre pasienter hadde kjente
risikofaktorer for utvikling av BPF,
henholdsvis dårlig lungefunksjon og
langvarig respiratorbehandling (10,
11). Fire av fem pasienter ble vellykket
reoperert med direkte lukning av fistelen
og transposisjon av omentum majus via
kombinert thorakotomi og laparotomi.
Operasjonstype
Fordelingen innenfor kjønn, histopatologi
og alder er sammenlignbart med
rapporter fra andre sykehus (2, 5).
Andelen pneumonektomi (13,1 %) var
på linje med rapporter fra andre større
lungekreftsentra (3, 9), men mindre
enn Kreftregisterets oversikt fra norske
sykehus 1993-2000 da 27 % (687/2528)
av lungekreftoperasjonene var fjernelse
av en hel lunge (2). Trenden i de siste
årene har vært å bevare funksjonelt
lungevev med fortsatt tumorradikalitet,
noe som har medført en relativt større
andel lobektomier. Med omhyggelig
disseksjon av lymfeknuter mellom
lungelappene, reseksjon med manuelt
sydde bronkoplastikker og med utsjaltning
av bronkus og lungearterie
(sleevereseksjoner) kan en forhindre
unødvendig tap av lungevev og samtidig
oppnå radikal kirurgi.
Kun en pasient (0,6 %) ble operert med
eksplorativ thorakotomi og peroperativt
funnet inoperabel. I en tidligere
norsk studie forekom det 5 % (5/99)
eksplorative thorakotomier (5), mens det
i internasjonale rapporter utføres i opptil
18 % (12, 13). At andelen eksplorative
thorakotomier er lav i vår studie kunne
indikere at for få pasienter er blitt tilbudt
kirurgi. Alternativt kan det gjenspeile en
grundig preoperativ utredning kombinert
med en aktiv kirurgisk holdning. Ved CT
og bronkoskopi kan man imidlertid ikke
alltid skille mellom de som er operable
og ikke-operable. Dertil er metodene for
upresise og med for lav spesifisitet.
Kirurgiske inngrep ved stadium IIIA-B
Ved avansert sykdom pga. patologiske
lymfeknuter i mediastinum er
mediastinoskopi spesielt nyttig da
metoden har høy sensitivitet og
spesifisitet. I den senere tid har også
endobronkial ultralydundersøkelse
(EBUS) blitt innført ved St. Olavs Hospital
for cytologisk diagnostikk av mediastinale
lymfreknuter. I dette materialet ble
mediastinoskopi utført hos ca. 13 %, men
burde sannsynligvis ha blitt utført hos
flere for å oppnå en bedre preoperativ
stadie-inndeling.
Ialt 24 pasienter var i klinisk stadium
IIIA, som i utgangspunktet ansees som
tvilsomt eller ikke operabelt. Ved stadium
IIIA med verifisert lymfeknutemetastase
ipsilateralt i mediastinum har vi inkludert
pasientene i en nordisk multisenter
studie. Her har pasientene etter kjemoterapi
har blitt randomisert til enten
strålebehandling eller kirurgi (3). Hvis det
ikke har vært mulig å avklare tilstanden
med preoperativ diagnostikk, har enkelte
pasienter med mistenkt stadium IIIA blitt
tilbudt kirurgi primært. Slike uavklarte
situasjoner må en forholde seg til også i
fremtiden, selv om både PET-CT og EBUS
har bidratt til bedre diagnostikken av
lungekreft.
Pasienter med cT3N1M0 og derved
stadium IIIA på grunn av tumorinnvekst
i thoraxveggen ble akseptert for kirurgi
primært da prognosen hos en del av
disse er relativt god med operasjon.
Dette er det internasjonal enighet om
og denne type lokalavanserte tumor vil
bli nedgradert i den nært forestående
revisjon av TNM-klassifikasjonen for
lungecancer.
Stadium IIIB oppfattes som et meget
langtkomment stadium av lungekreft og
er vanligvis ikke kurabel med kirurgisk
behandling. Ni pasienter med stadium
IIIB ble likevel operert. Av disse ble en
pasient med cT4N2M0 operert på vital
indikasjon på grunn av abcedere
de
pneumoni. Fire av pasientene hadde
metastase i samme lungelapp (cT4) og
ble derfor ansett som operable. Tidligere
studier har vist at innen stadium IIIB har
pasientene med T4-tumores den beste
prognosen, med en femårs overlevelse
på 8 % (14). Hos de fire siste pasientene
var det kliniske stadiet usikkert selv om en
mistenkte cT4N2M0 (n=3) eller cT4N0M0
(n=1), og en valgte derfor å tilby operasjon.
To pasienter ble postoperativt bekreftet å
være i stadium IIIB, da den ene fikk påvist
malign pleuraeffusjon og den andre hadde
innvekst i øsofagus og pericard.
Våre pasienter med klinisk stadium IV var
begge unge med solitære hjernemetastaser
som ble påvist enten forut for eller
samtidig med lungekreften. I slike tilfeller
er lungekreftkirurgi kontroversielt og en
kan ikke forvente kurativ effekt.
Risikofaktorer for komplikasjoner
Det var økt relativ risiko for postoperative
komplikasjoner hos menn i forhold til
kvinner (tab 7). Dette er også funnet i
tidligere studier uten at årsaken til dette er
klarlagt (6). En medvirkende forklaring er at
det var mer koronarsykdom og KOLS hos
menn i forhold til kvinner.
Avansement i lungekreftens stadium ga
ikke økt risiko for komplikasjoner, men det
må tas i betraktning at antall pasienter i de
mer avanserte sykdomsstadiene var relativt
lavt.
Pasienter over 75 år hadde høyere risiko
for komplikasjoner etter inngrepet i forhold
til yngre pasienter, noe som er kjent fra
tidligere studier. En anbefaler likevel å
operere eldre pasienter med lungekreft da
5-års overlevelse hos disse er tilsvarende
langtidsoverlevelsen hos yngre pasienter
(15).
Konklusjon
Tretti og 60 dagers mortalitet etter
kirurgi for ikke-småcellet lungekreft var
henholdsvis 2,3 % og 5,1 %. I alt 56 % av
pasientene hadde komorbiditet, hvorav
de fleste hadde koronar hjertesykdom
eller KOLS. Spesielt på bakgrunn av
at mange pasienter hadde høy risiko
er resultatene gode. De aller fleste
pasientene kunne behandles med
lobektomi. Ca. 1/3 av pasientene utviklet
postoperative komplikasjoner, hvorav de
hyppigste var pneumoni, pleuravæske
og respirasjonssvikt. Bronkopleural fistel
oppsto hos fem pasienter (2,9 %) og ble
vellykket reoperert hos fire.
Alder over 75 år, hankjønn og pneumonektomi
disponerte for postoperative
komplikasjoner. Pasientene over 75
år hadde en korrigert relativ risiko for
komplikasjoner som var 2,0 ganger større
enn hos pasienter under 60 år.
Lungekreftkirurgi bør fortrinnsvis utføres
ved spesialiserte institusjoner med et
relativt stort operasjonsvolum og tverrfaglig
kompetanse med vaktberedskap.
Referanser
1. www.kreftregisteret.no/forekomst_
og_
overlevelse_2005/cin2005.pdf (28.04.2007)
2. Rostad H, Naalsund A, Jakobsen R, et al. Årsaker til
mortalitet etter reseksjon for lungekreft. Tidsskr Nor
Lægeforen 2004;124:313-15.
3. Fang D, Zhang D, Huang G et al. Results of Surgical
Resection of Patients with Primary Lung Cancer: A
Retrospective Analysis of 1.905 Cases. Ann thorax Surg
2001;72:1155-59.
4. Mountain CF. Revisions in the International System for
Staging Lung Cancer. Chest 1997;111:1710-17.
5. D ahle G, Brøyn T, Stavem K. Kirurgisk behandling
av ikke-småcellet lungekreft. Tidsskr Nor Lægeforen
2003;123:1525-26.
6. Båtvik R, Grong K, Segadal L et al. The female
gender has a positive effect on survival independent
of background life expectancy following surgical
resection of primary non-small cell lung cancer: a
study of absolute and relative survival over 15 years.
Lungcancer 2005; 47:173-81.
7. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, et al. Surgeon
Volume and Operative Mortality in the United States.
N Engl J Med 2003;349:2117-27.
8. Bach PB, Cramer LD, Schrag D et al. The influence of
hospital volume on survival after resection for lung
cancer. N Engl J Med 2001; 345: 181-88.
9. Harpole DH, Malcolm M, Daley J. Prognostic models
of thirty-day mortality and morbidity after major
pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg
1999;117:969-79.
10. A l-Kattan K, Cattelani L, Goldstraw. Bronkopleural
fistula after pneumectomy for lung cancer. Eur J
Cardiothorac Surg 1995;9:479-82.
11. Haraguchi S, Koizumi K, Gomibuchi M et al. Analysis
of risk factors for development of bronkopleural fistula
after pneumonectomy for lung cancer. Nippon Kyobu
Geka Gakkai Zasshi 1996;44:1835-39.
12. D eschamps C, Bernard A, Nichols FC et al. Empyema
and Bronchopleural Fistula After Pneumonectomy:
Factors Affecting Incidence. Ann Thorac Surg
2001;72:243-48.
13. Roviaro G, Varoli F, Vergani C et al. Video-assisted
thoracoscopic major pulmonary resections: Technical
aspects, personal series of 259 patients, and review of
the literature. Surg Endosc 2004;18:1551-58.
14. Ikonen JT, Salenius JP, Ojala A et al. Prognosis of
surgically treated lung cancer. Ann Chir Gynaechol.
1999; 88:22-28.
15. www.nlcg.no/handlingsplan%20kortversjon.pdf
(28.04.2007)
16. L acquet LK. The present status of surgery of
lungcancer. Acta Chir Belg. 1996;96:245-51.
17. Mizushima Y, Noto H, Sugiyama S et al. Survival and
Prognosis After Pneumonectomy for Lung Cancer in
the Elderly. Ann Thorac Surg 1997;64:193-98.
