Tidligere operasjonsmetode
Operasjonsmetoden for dette har tradisjonelt fulgt hovedlinjene som ble beskrevet av Ravitch i 1949 (1).Metoden innebærer disseksjon og fjerning av brusken mellom benet del av costa og sternum på begge sider i det affiserte område. Bruskhinnen skulle stå igjen. Sternum ble så tverrdelt lengre cranialt og løftet frem for å bli stabilisert av en tilpasset metallspile. Spilen ble så fjernet etter 1-2 år. Denne metoden krevde omfattende disseksjon og flere kviet seg for å tilby dette. De fleste ønsket at pasientene var utvokst før en operasjon ad modum Ravitch skulle gjøres.
1 
2
Ny metode utviklet
I de siste 15 årene er Ravitch metode benyttet på om lag 50 pasienter. Som en alternativ metode til behandling av traktbryst er det utviklet en metode som baserer seg på mini invasiv teknikk (2). På Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet tok vi denne metoden opp i desember 2005. I følge Nuss metode ligger pasienten i ryggleie med begge armene 90 grader ut til siden. Pasienten er intubert med dobbeltlumen-tube som gjør det mulig å la en lunge falle sammen for thorakoskopi (bilde 1).
Det benyttes en, to, og en sjelden gang tre spiler. Disse kommer i forskjellige lengder – i hele tommer, og vi bruker mest 11, 12 og 13 tommers spiler. Her benyttes 2 maleable aluminiumsspiler for å utforme konfigurasjonen av den endrete og korrigerte anatomien (bilde 2). En detalj på nederste spile er at den er litt overkompensert på høyre kant for sternum, på grunn av asymmetri med dypest sternalkant på høyre side. De egentlige spilene bøyes så til riktig form i platebøyer (bilde3).
3 
4
Det lages en incisjon på begge sider for hver bøyle. Det arbeides og thorakoskoperes alltid fra høyre side (bilde 4). Vi ser her at det lages lommer foran brystveggen. Bøylen skal ligge foran brystveggen svarende til disse lommene, og bak sternum for å løfte det frem. Her er gjennomføringsinstrumentet ført gjennom for å bane vei for den øvre spilen, og vi ser at sternum er løftet frem (bilde 5). Den øvre spilen kan nå settes inn ved hjelp av et thoraxdren (bilde 6).
5 
6
Her er sluttresultatet (bilde 7). Begge spilene er satt inn og fiksert med stabilisator på venstre side og ligatur rundt spile og costa på høyre. Vi ser det er en mindre rest-inndragning nederst i costalbuen. Operasjonstiden ligger oftest rundt 60 minutter men varierer mellom 30 og 90 minutter. Preoperativt kan forholdene se ut som på bilde 8 hvor vi ser en svært redusert avstand mellom sternum og columna. Det er også en uttalt asymmetri her med dypest sternalkant på høyre side. Vi ser også at høyre lunge har redusert plass samt at mediastinum er skjøvet over mot venstre. Etter at det er besluttet operasjon tar vi CT-thorax av alle som preoperativ undersøkelse. Postoperativt bilde viser at to spiler står fint på plass (bilde 9) og her sees også stabilisatorene på venstre side.
7 
8
Pasientmateriale
I løpet av det drøye året vi har gjort dette har vi utført 22 operasjoner på 21 pasienter. Av disse er 3 kvinner. Den yngste opererte er 10 år og den eldste er 34. Median alder er 16 år. Åtte pasienter har fått satt inn to spiler, mens 13 har fått en. Alle pasientene får epiduralkateter preoperativt, og beholder det i inntil en uke postoperativt.
Pasientene er godt fornøyd med det kosmetiske resultatet. Vi har ikke hatt alvorlige komplikasjoner. Vi har hatt mindre men plagsomme komplikasjoner hos tre pasienter. To har fått infeksjon svarende til stabilisatoren og venstre ende av spilen. Slike infeksjoner revideres og dreneres om så flere ganger om det blusser opp i gjen. Helt rent blir det ikke før spilen fjernes, men den kan stå på plass i nødvendig tid. En tredje pasient som fikk to spiler fikk forskyvning av den nederste spilen som gjorde at denne måtte fjernes tredje postoperative dag. Sternum falt da delvis tilbake. Han ble reoperert med samme metode et år senere med godt kosmetisk resultat. Denne samme pasient fikk ensidig pleuravæske og måtte thorakoskoperes etter ytterligere to måneder.
9
Gir smerter
Det er sterke postoperative smerter etter denne operasjonen. Dette vedvarer første uke, men blir bedre i løpet av den neste uken og er så å si helt borte etter tre til fire uker. Det er behov for epiduralanalgesi, samt at de får paracetamol, NSAID og oksykodon peroralt. Selv med et omfattende smerteregime har de mye vondt. A-preparater skal bort etter to uker og etter fire uker er analgetikabehovet helt borte. Vi beholder alle disse pasientene på vår avdeling i 3-5 dager postoperativt. Enkelte kan da dra hjem, men de fleste overføres til lokalsykehus og er der i noen dager. Pasientene instrueres nøye preoperativt. Spesielt gjøres de oppmerksom på de postoperative smerter. Videre at de skal være forsiktige med rotasjonsbevegelser og kontaktidretter i de første tre månedene postoperativt. De påfølgende månedene kan de øke aktivitetene, og etter et halvt år er det ingen restriksjoner. Vi tar alle pasientene tilbake til kontroll etter tre måneder med rtg. thorax og vurdering. Om alt da er i orden planlegges ikke noen ytterligere kontroll før spilene skal fjernes. Hovedregelen er at spilene skal sitte minst et år hos pasienter under 10 år, to år hos de som er 10 – 16 år og minst tre år hos de som er eldre. Fjerning krever narkose, åpning over stabilisator og venstre ende av spilen, og når dette er frigjort kan spilen trekkes ut.
Hva er riktig alder for denne operasjonen?
Prinsipielt kan dette gjøres uten aldersgrense i noen ende. I diskusjoner på internasjonale møter er det flere som anbefaler 10 – 14 år som optimal alder, men andre ønsker å tilby dette i tidlig skolealder, altså godt under 10 år. Hos oss har vi 10 – 14 år som ønsket og optimal alder, og jeg synes det er flere forhold som taler for denne perioden. De er da så store at de selv kan delta i diskusjon og beslutning om operasjon. De har ikke blitt for preget av sin deformitet eller hatt nederlag eller opplevd for mye ubehageligheter. Brusken er enda så myk at den lett kan reformes. Dette er en krevende pasientgruppe i den forstand at det må en del samtaler og veiledning til før de selv kan beslutte om de vil be om operasjon. Det er da heller ingen hasteoperasjon, og de kan med hell tenke seg om og samtale med familien om dette i noen måneder mellom to poliklinisk konsultasjoner. Så langt er vi tilfreds med metoden og resultatene. Vi vil fortsette å tilby dette, samt at vi har Ravitchs metode på repertoaret for dem med pectus carinatum.
Litteratur:
1) Ravitch MM. The operative treatment of pectus excavatum. Ann Surg 1949;129:429-44
2) Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, Katz ME. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998;33:545-51
