Ved alvorlig symptomatisk aortastenose preges sykdommens naturlige forløp av raskt progredierende hjertesvikt med hyppige hospitaliseringer og leveutsikter på linje med pasienter med aggressiv kreftsykdom. En aldrende befolkning med omfattende tilleggssykdommer har aktualisert utvikling av mindre invasive behandlingsmetoder, noe som bekreftes ved at så mange som 30% av pasienter over 75 år med alvorlig symptomgivende aortastenose ikke henvises til eller tilbys kirurgisk behandling (2).
Transkateter aortaventil implantasjon (TAVI)
Fra 2002 har anvendelsen av transkateter aortaventil implantasjon (TAVI) hatt en nærmest eksponentiell økning med mer enn 15 000 implantasjoner på verdensbasis fram til i dag. Metoden er minimalt invasiv og innebærer at klaffen føres på plass og implanteres på bankende hjerte ved hjelp av kateter, uten bruk av hjerte-lungemaskin. Før implantasjonen gjøres det ballong-dilatasjon av den syke klaffen under pågående hurtigpacing med temporær pacemaker (Fig. 3a). Tilgangen er enten retrograd via lyskepulsåre/arteria subclavia eller antegrad via hjertets apex. Retrograd implantasjon via lyskepulsåre kan gjøres percutant i lokalanestesi, mens antegrad implantasjon via apex cordis fordrer en minithoracotomi i 5. eller 6. intercostalrom i generell anestesi.
Pr. i dag er to systemer CE godkjent for klinisk bruk. En ballong-ekspanderbar stentbasert klaffeprotese (Edwards SAPIENTM, Edwards Lifesciences, Irvine, CA) (Fig. 1a – c), og en selvekspanderende nitinol-stent klaffeprotese (CoreValve ReValving® Technology, Medtronic Inc., Minneapolis, MN), (Fig. 2 a-c). Edwards Sapien kan implanteres både antegrad og retrograd, mens CoreValve foreløpig kun kan implanteres retrograd. Edwards Sapien er laget av kalvepericard og har sålangt vært tilgjengelig i to størrelser (23 mm og 26 mm), men suppleres nå med to nye størrelser (19 mm og 29 mm). CoreValve er laget av grisepericard og foreligger i to størrelser (26mm og 29 mm.) og dekker en aorta anulusdiameter fra 20 mm til 27 mm.
Team/utstyr
Prosedyren fordrer et velfungerende team med invasiv kardiolog, hjertekirurg, ekkokardiografør, hjerteanestesilege, spesialsykepleiere og radiograf. Invasiv radiolog bør være i beredskap ved behov for stentprosedyrer ved vaskulære komplikasjoner. Prosedyren stiller store krav til billeddiagnostikk og lokaliteter og de fleste sentre har spesialtilpassede hybride angiografilaboratorier som er tilrettelagt for kirurgi. Hjerte-lungemaskin bør være i beredskap ved behov for konvertering til åpen kirurgi eller midlertidig sirkulasjonsstøtte.
Indikasjon og pasientseleksjon
TAVI er først og fremst et tilbud til pasienter som ikke er egnet for åpen kirurgi grunnet fremskreden alder eller omfattende tilleggssykdommer. Trenden er imidlertid, grunnet gode korttidsresultater, at indikasjonene for behandling med TAVI er blitt mer liberale. Fra de to produsentene har indikasjonen for TAVI vært pasienter > 80 år med alvorlig, symptomatisk aortastenose, en predikert mortalitetsrisiko ved åpen kirurgi på > 20% (logEuroSCORE)(3) eller andre kontraindikasjoner mot åpen klaffekirurgi (porselensaorta, thoraxdeformiteter, tidligere strålebehandling). Mange sentra aksepterer nå yngre pasienter med lavere risikoprofil som kunne vært kandidater for åpen kirurgi, men med en høy operativ risiko. Pasientseleksjonen til prosedyren er en kompleks prosess som bør være multidisiplinær, da nøyaktig utredning og seleksjon er avgjørende for suksess med metoden.
Utredning
Utredning omfatter, i tillegg til god anamnese, coronarangiografi, ekkokardiografi (transthorakal og øsofagusekko), CT totalaorta, lunge- og nyrestatus. Viktige seleksjonskriterier er pasientenes symptomer, motivasjon, mentale status og forventede leveutsikter som bør være over ett år.
Innføring av teknikken i Norge
I Norge var Feiringklinikken først ute med å benytte metoden. Her ble 10 pasienter behandlet med CorValve i januar/februar 2008 før programmet ble stanset av daværende direktør ved klinikken (4). Etter forslag fra Helse Sør-Øst ble metoden vurdert av Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten høsten 2008. Rådets anbefaling (8. september 2008) var at metoden, som de anså som eksperimentell, ikke skulle tilbys norske pasienter på det daværende tidspunkt (5). Rådets innstilling var på tvers av klare anbefalinger både fra det kardiologiske og det thoraxskirurgiske fagmiljøet som mente metoden var utprøvende snarere enn eksperimentell.
Universitetssykehuset Nord-Norge var på dette tidspunktet kommet så langt i forberedelsene til innføring av metoden at vi likevel valgte å starte opp TAVI programmet. De første to implantasjonene ble vellykket gjennomført 24. september 2008. Per mai 2010 er 43 implantasjoner utført ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Etter hvert har miljøene ved Rikshospitalet, Haukeland og St. Olav startet opp sine TAVI programmer.
Resultater
Publiserte pasientmaterialer viser at metoden er krevende, men at det er en relativt bratt læringskurve. En rekke registerstudier foreligger og flere randomiserte studier er i gang (6,7). Behandlingsmetoden har vist seg effektiv ved at postoperative trykk -gradienter over aortaklaffen er gjennomgående lavere enn ved åpen kirurgi. Tretti dagers mortalitet fra de tidligst publiserte seriene er omkring 18% og 12% ved hhv. transapical og transfemoral tilgang. Teknologiske forbedringer av klaffer og innføringssystemer sammen med økt erfaring har redusert 30 dagers mortaliteten til det halve. I det europeiske Source registeret som omfatter 1038 pasienter behandlet med Ewards Sapien (både transfemoral og transapical tilgang) ble det nylig publisert en 30 dagers mortalitet på 8,8% og 1-års overlevelse på 76,1% (8). Ett senter som har benyttet begge tilganger og som har anvendt både CoreValve og Edwards Sapien har nylig rapportert 30 dagers mortalitet på under 3% (9).
Ved UNN er 30 dagers mortaliteten på 4,6% på de første 43 implantasjonene. Publisert 1-års overlevelse har variert fra 50% til 78% avhengig av tilgang. Både tidlig og sen mortalitet er gjennomgående høyere ved transapical enn ved transfemoral tilgang. Dette skyldes fremfor alt at pasienter som behandles transapicalt har en mer omfattende komorbiditet bl. a. i form av perifer karsykdom og coronarsykdom, noe som innebærer en høyere operativ risiko. Lav 1-års overlevelse må først og fremst tolkes som uttrykk for dårlig pasientseleksjon. Ved UNN er 19/22 (86%) pasienter i live etter 12 måneder.
Komplikasjoner ved TAVI
De hyppigste komplikasjonene til behandlingen er karskader ved transfemoral tilgang, apexblødning ved transapical tilgang, pacemakerkrevende AV-blokk, aortadisseksjon, hjerneslag og hjerteinfarkt. Karskader har vært rapportert så høyt som 26% ved transfemoral tilgang. Sannsynligvis er denne høye frekvensen uttrykk for at man har tøyet indikasjonene for transfemoral tilgang hos pasienter med småkalibrede eller uttalt forkalkede bekkenkar. Av denne grunn bør sentre som etablerer et TAVI tilbud inkludere begge tilganger i programmet.
Permanent pacemakerkrevende AV-blokk har først og fremst vært et problem knyttet til CoreValve og har vært rapportert etter 9% til 31% av implantasjonene (9). Forklaringen er trolig at nitinol-stenten på CoreValve når dypere ned i venstre venrikkels utløpstraktus og derved komprimerer proksimale del av His-bunt.
Frekvensen av hjerneslag i tidlige serier har vært på ca. 10%, mot ca. 2% i senere serier (9). Frekvensen er høyere ved transfemoral tilgang, sannsynligvis grunnet løsning av embolisk materiale ved føring av klaffeprotesen gjennom aortabuen. Støtte for denne teorien har en fått ved undersøkelser med transkraniell dopplermåling av «high-intensity transient signals» (HITS) under ulike deler av prosedyren. Signalintensiteten har da vist seg å være størst ved føring av protesen rundt aortabuen. Kartlegging av kalk og atheromatose i aortabuen bør derfor inngå som en del av utredningen og bør tillegges vekt ved valg av tilgang.
Perioperativt hjerteinfarkt skjer oftest som følge av at kalk i den native klaffen emboliserer til eller blir presset ut i kransåreostiene under ballong-dilatasjonen eller under implantasjon av selve klaffen. Frekvensen av perioperative hjerteinfarkter rapporteres i ca. 1- 2% av prosedyrene (7,10).
Mange studier rapporterer betydelig bedring i funksjonsklasse etter behandlingen, men foreløpig foreligger få studier om rapportert livskvalitet. To mindre enkelt-senter studier med hhv. 44 og 30 pasienter har rapportert signifikant bedret livskvalitet ved 30 dager (11) og etter 5 mnd. (12). De til dels betydelige forskjellene i mortalitet og morbiditet som rapporteres må ses på bakgrunn av pasientseleksjon, læringskurve og forbedring av utstyr og implantasjonsteknikk. Trolig vil også teamsammensetning og teamenes samfunksjon påvirke resultatene.
«Off label» bruk
Verken CoreValve eller Edwards Sapien er godkjente for behandling av aortainsuffisiens. Flere har imidlertid rapportert om vellykket implantasjon av CoreValve ved aortainsuffisiens, mens det ikke foreligger rapporter om bruk av Edwards Sapien ved denne tilstanden. I og med at CoreValve har en betydelig lengre stentet ramme som fikseres både i aortaostiet og i proksimale aorta, vil denne kunne fikseres uten at det foreligger kalk i den native klaffen. Edwards Sapien, som har en mye lavere stentprofil, er avhengig av kalk i den native klaffen for å få feste. Begge klaffer er vist å kunne implanteres i degenererte tidligere innsatte biologiske aortaklaffer (klaff i klaff, Fig. 3b). Biologiske aortaklaffer har en begrenset holdbarhet og benyttes sjelden hos pasienter under 65 år. Gitt muligheten til å behandle degenererte biologiske aortaklaffer med TAVI, vil en kunne senke aldersgrensen for innsetting av biologiske klaffer og derved unngå marevan behandling for et segment av denne pasientgruppen. Det er også rapportert vellykket innsetting av transkateterklaff i degenererte tidligere innsatte mitral klaffer.
Kostnader
Sammenlignet med åpen kirurgi er TAVI dyrt med beregnede totalkostnader på ca. kr. 280 000 for en behandling. I diskusjonen om dette er forsvarlig ressursutnyttelse må man sammenligne behandlingen med annen ressurskrevende og dyr behandling som vi i dag har gitt aksept for. Det må også tas i betraktning av denne pasientgruppen legger beslag på betydelige ressurser grunnet hyppige hospitaliseringer ved bare konvensjonell medisinsk behandling.
Fremtidsperspektiver
Etter få års klinisk bruk er denne teknologien ennå i sin begynnelse. Allerede nå er et titals nye kateterbaserte klaffesystemer under utvikling eller i tidlig fase av klinisk utprøving (9). Ny teknologi og nye generasjoner av klaffer vil forhåpentligvis gjøre prosedyrene både enklere og tryggere. Utviklingen er imidlertid i stor grad industridrevet og faglig prestisje styrer i noen grad hvordan leger forholder seg til ny teknologi. Faren er derfor at det kan bli et press på å utvide indikasjonsområdet for den nye teknologien før vi har prospektive registerstudier og randomiserte studier som bekrefter den nye teknologiens holdbarhet og overlegenhet i forhold til etablerte behandlingsmetoder.
Åpen kirurgi for aortastenose har i dag en 30 dagers mortalitet på under 3% og en slagfrekvens på rundt 1% i Norge. Enn så lenge vil åpen kirurgi på hjerte-lungemaskin være gullstandarden for behandling av aortastenose
Referanser
1. Norsk thoraxkirurgisk forening. Hjertekirurgiregisteret. http://www.legeforeningen.no/id/84429.0
2. Iung B, Baron G, Butchart EG et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003;24:1231-1243.
3. http://www.euroscore.org/
4. Aftenposten 02.07.2009
5. http://www.kvalitetogprioritering.no/Saker/12355.cms
6. Svensson LG, Dewey T, Kapadia S. United States feasibility study of transcatheter insertion of a stented aortic valve by left ventricular apex. Ann Thorac Surg 2008;86:45-55.
7. Wendler O, Walther T, Nataf P. Trans-apical valve implantation: univariate and multivariate analyses of the early results from the Source registry. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Mar 3.
8. http://www.theheart.org
9. Bande M, Michev I, Sharp ASP et al. Percutaneous transcatheter aortic valve implantation. Past accomplishments, present achievements and applications, future perspectives. Cardiology in Review. 2010;18:111-114.
10.Buellesfeld L, Wenaweser P, Gerckens U et al. Transcatheter aortic valve implantation: predictors of procedural success-the Siegburg-Bern experience. Eur Heart J. 2010;31:984-991.
11.Gotzmann M, Hehen T, Germing A et al. Short term effects of transcathet
r aortic valve implantation on neurohormonal activation, quality og life and 6-minute walk test in severe and symptomatic aortic stenosis. Heart. 2010 May 16. (Epub ahead of print).
12.Ussia GP, Massimilano M, Barbanti M. Quality of life assessment after percutaneous aortic valve implantation. Eur Heart J. 2009;30:1790-1796.
