Denne politisk ukorrekte uttalelsen kan til en viss grad sies å gjelde for kirurgisk behandling av klaffelidelser, og i større grad for såkalt transkateter intervensjon på de to klaffene. Selv om det er for tidlig å hevde at transkateter aortaklaff implantasjon er helt forutsigbar, er det nå gjort flere tusen slike prosedyrer i verden. Resultatene er stort sett gode i høy risiko pasienter. Bortsett fra hos barn har dilatering av aortaklaffen, enten kirurgisk eller ved ballongkateter, vært lite effektivt på sikt. Imidlertid kan slik dilatering gi en midlertidig forbedring. Cribier utviklet på basis av sin erfaring med dilatering ved kateterteknikk, en klaff som kunne implanteres uten åpen kirurgi [1]. Produkter tilgjengelig i markedet innkluderer SapienR fra Edwards Inc. [2] ( en viderutvikling av Cribiers konsepter og CorevalveR [3] nylig kjøpt opp av Medtronic Inc. er i sterkt økende bruk klinisk og har gitt lovende resultater. Kateterbasert klaffeimplantasjon er utført i Norge ved Feiring klinikken og ved Universitetssykehusene i Tromsø og Oslo.
Mitralklaffen er imidlertid mer komplisert når man ser bort fra klaffedilatering for mitralstenose; en meget effektiv behandling spesielt ved relativt tidlig rheumatisk klaffesykdom. Mitral klaffen er fysiologisk sett ikke en mer eller mindre passiv struktur slik som aortaklaffen, men utgjør et komplisert apparat, bestående av selve klaffeseilene, annulus, det subvalvulære apparatet og papillemuskulaturen. I tillegg er mitral klaffens funksjon i stor grad avhengig av ventrikkelens størrelse, funksjon og dilatasjon av mitral annulus.
Mitralklaff reparasjon for insuffisiens ble utviklet av pionerer i hjertekirurgi, spesielt bør nevnes Alain Carpentier og Carlos Duran. Innovative metoder som involverer plastiske operasjoner på klaffeseilene, implantering av kunstige chordae og forskjellige typer annuloplastier er blitt utviklet og brukes med godt resultat verden over. Disse prosedyrene har krevet åpen operasjon, bruk av hjertelungemaskin og stanset hjerte. I den senere tid har roboter og endoskopiske metoder gjort det mulig å utføre tilsvarende operasjoner med mindre snitt [4], men selve prinsippene for operasjon er ikke blitt forandret.
Som tidligere nevnt er metoden for behandling av aortastenose med kateterbasert implantasjon av klaff godt igang og behandlingen øker raskt i volum og i ny innovasjon. En rekke firmaer står i kø for å introdusere nye produkter. En rekke forskere og innovatører har også kastet seg over mitralklaffen for å prøve å finne metoder til å reparere denne via endovaskulær teknikk.
Det bør igjen nevnes at mitral stenose forårsaket av rheumatisk feber allerede lenge er blitt behandlet med mekanisk dilatasjon. Tidligere ble slik dilatasjon utført kirurgisk, vanligvis via thorakotomi. Bruk av ballongdilatasjon ved transseptal tilgang er utviklet og er utbredt i utviklingsland med mye rheumatisk hjertesykdom [5]. Mitral insuffisiens er imidlertid nå den mest vanlige mitrallidelsen i vestlige land og sannsynligvis betydelig underbehandlet og underdiagnostisert.
Det faktum at behandling av mitralinsuffisiens krever en relativt stor kirurgisk prosedyre gjør det mindre attraktivt å behandle tilstanden tidlig, selv om tidlig behandling kan utsette eller eliminere sjansen for utvikling av hjertedilatasjon, -svikt og atrieflimmer. Det er derfor gode grunner for utvikling av nye metoder for å kurere mitralinsuffisiens og dermed forhindre senfølger som har betydelige komplikasjoner. I det følgende skal det redegjøres for noen av de forskjellige metoder som er prøvd ut i behandlingen av lekkasje i mitralklaffen.
Alfieri-reparasjon
Denne metoden ble først utviklet for kirurgisk applikasjon av den italienske kirurgen Alfieri [6]. Metoden er basert på at det prolaberende seil av mitrallklaffen støttes opp og prolapsen forhindres ved at seilene syes sammen. Det skapes derved en mitralklaff som består av to separate åpninger. Reparasjonen forårsaker ingen stenose i klaffen, og lekkasje elimineres eller reduseres betydelig. Firmaet E.valve har utviklet en clip (MitraclipR) som kan monteres på et kateter. Kateteret føres inn i venstre atrium ved hjelp av punksjon av atrieseptum. Fremre og bakre seil av mitralklaffen gripes så og festes til hverandre. Prosedyren er demonstrert i fig 1 og 2 og kan også sees i video på denne linken
Reparasjon av mitralprolaps med kunstige chordae
Ved hjelp av transapical tilgang kan kunstige chordae festes til den prolaberende delen av mitralklaffen og justeres til lekkasjen er eliminert. Prinsippet for operasjonen er demonstrert i fig 3.
Firmaet NeoChord Inc. har produsert et instrument som brukes til å plassere kunstige Goretex chordae i en prolabert mitralklaff ved hjelp av transapikal kannulering av venstre ventrikkel. Et instrument føres inn i ventrikkelen ved hjelp av en minithorakotomi og plassering av tobakkspungsutur på apex. Instrumentet griper den prolaberende del av seilet med en patentert gripemekanisme. Deretter festes Goretextråden til seilet og dras ut gjennom apex. Lengden av tråden justeres ved hjelp av transoesohagus ekko for å eliminere lekkasjen.
Video av prosedyren kan sees på denne linken
Metoden er i prinsipp svært enkel og har vist seg mulig å gjennomføre i en dyremodell og i preliminære kliniske forsøk [7]. En større studie er nå under forberedelse i Europa.
Prosedyrer med effekt på geometrien av venstre ventrikkel og mitral annulus
Direkte prosedyrer på mitralklaffen slik som Alfieri reparasjon eller NeoChord metoden har visse teoretiske begrensninger. I kirurgisk reparasjon av mitralklaffen kombineres selve plastikken på klaffen med en remodelering av annulus. Mitrallekkasje fører etterhvert til dilatasjon av annulus og en økning i den anterioposteriore diameter av venstre ventrikkel. Dette kan korrigeres kirurgisk med innsetting av en ring som fører til reduksjon og remodellering av annulus. Minimalt invasive metoder er utviklet for å korrigere dette.
Coapsys metoden for å redusere anterioposterior diameter
Denne metoden ble kommersialisert av Myocor Inc. Devicen CoapsysR består av kompresjonsplater på fremre og bakre vegg av venstre ventrikkel [8]. En tråd som forbinder de to platene strammes og gjør dermed ventrikkelen mer oval, dvs ventrikkelens anteroposteriore diameter blir mindre, noe som reduserer mitrallekkasjen fig 4. Metoden har vist lovende resultater klinisk. Devicen er nå solgt ut av selskapet Myocor.
Koronarsinus applikasjoner
Koronar sinus ligger anatomisk i nær relasjon til bakre del av mitralringen fig 5 (se neste side). Ved å feste ankere i mitralannulus og stramme en justerbar tråd mellom de to kan mitrallekkasjen endres. Flere selskaper har utviklet devicer som utnytter dette prinsippet [9]. Koronarsinus kanulleres ved høyresidig hjertekateterisering og distale og proximale ankere plasseres i sinus. Avstanden mellom de to ankrene justeres så, veiledet av transoesofagus ekko til mitrallekkasjen er minimalisert.
Innsetting av ny mitralklaff
Det har ikke vært så stor interesse for implantasjon av kunstige klaffer i mitral (eller tricuspidal) ostiet, selv om dyreforsøk er rapportert av Boenhoffers gruppe i Frankrike [10]. Imidlertid er det sannsynlig at utviklingen av forbedrede devicer for implantasjon av aorta- og pulmonalklaffer vil føre til videre utvikling av produkter for kateterbaserte klaffer for atrioventrikulære klaffer.
Sammendrag
I denne artikkelen har vi beskrevet enkelte av de mange metoder som er under utvikling for kateterbehandling av klaffelidelser. Forbedret billedveiledning og miniatyrisering av katetere og devicer for intervensjon har ført til store endringer i behandlingen av kardiovaskulære tilstander. Denne utviklingen er nå på full fart inn i behandlingen av hjertets klaffeapparat. Foreløpig er det stort sett pasienter med høy risk for tradisjonell kirurgi som er kandidater for slik behandling. På grunn av store investeringer i forskning og utvikling på dette feltet er det ikke usannsynlig at kateterbasert terapi for klaffelidelser vil bli dominerende i løpet av relativt kort tid.
Referanser
1. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, Bauer F, Agatiello C, Sebagh L, Bash A, Nusimovici D, Litzler PY, Bessou JP, Leon MB: Early experience with percutaneous transcatheter implantation of heart valve prosthesis for the treatment of end-stage inoperable patients with calcific aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2004;43:698- 703.
2. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, Thompson C, Altwegg L, Moss R, Sinhal A, Carere RG, Munt B, Ricci D, Ye J, Cheung A, Lichtenstein SV : Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation 2007;116:755-763.
3. Grube E, Laborde JC, Gerckens U, Felderhoff T, Sauren B, Buellesfeld L, Mueller R, Menichelli M, Schmidt T, Zickmann B, Iversen S, Stone GW: Percutaneous implantation of the CoreValve self-expanding valve prosthesis in high-risk patients with aortic valve disease: the Siegburg first-in-man study. Circulation 2006;114:1616-1624.
4. Reichenspurner H, Boehm DH, Gulbins H, Schulze C, Wildhirt S, Welz A, Detter C, Reichart B: Threedimensional video and robot-assisted port-access mitral valve operation. Ann Thorac Surg 2000;69:1176-1181; discussion 1181-1172.
5. Yonga GO, Bonhoeffer P, Jowi CA: Percutaneous balloon mitral valvotomy: initial experience in Nairobi using a new multi-track catheter system. East Afr Med J 1999;76:71-74.
6. Alfieri O, Maisano F, Colombo A: Future of transcatheter repair of the mitral valve. Am J Cardiol 2005;96:71L-75L.
7. Bajona P, Katz WE, Daly RC, Zehr KJ, Speziali G: Beatingheart, off-pump mitral valve repair by implantation of artificial chordae tendineae: an acute in vivo animal study. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:188-193.
8. Fukamachi K, Inoue M, Popovic ZB, Doi K, Schenk S, Nemeh H, Ootaki Y, Kopcak MW, Jr., Dessoffy R, Thomas JD, Bianco RW, Berry JM, McCarthy PM: Off-pump mitral valve repair using the Coapsys device: a pilot study in a pacing-induced mitral regurgitation model. Ann Thorac Surg 2004;77:688-692; discussion 692-683.
9. Piazza N, Bonan R: Transcatheter mitral valve repair for functional mitral regurgitation: coronary sinus approach. J Interv Cardiol 2007;20:495-508.
10. Boudjemline Y, Agnoletti G, Bonnet D, Behr L, Borenstein N, Sidi D, Bonhoeffer P: Steps toward the percutaneous replacement of atrioventricular valves an experimental study. J Am Coll Cardiol 2005;46:360-365.
