Koronarkirurgi

Figur 1 (bilde over): Venebypass sys ende-til-side til koronarkar med fin tråd (7-0) (foto: Audun Bergland).

Bakgrunn

Det ble i 2004 utført 3430 koronare bypass-operasjoner i Norge og dette var 64% av alle hjerteoperasjoner det året. I 1994 viste Yusuf og medarbeidere at det var bedre overlevelse for pasienter med tre-kar sykdom eller venstre hovedstammestenose med kirurgisk revaskularisering sammenlignet med medikamentell behandling (1).

Kateterbasert behandling av koronarsykdom (PCI) ble første gang utført i Norge i 1981, og det ble i 2004 utført 11.269 PCI-behandlinger (2). Også i Norge er det etablert tilbud om PCI på enheter som ikke tilbyr åpen hjertekirurgi. De siste 10 år har det vært en nedgang i antall åpne hjerteoperasjoner, og dette gjelder særlig for CABG. I 2013 ble det utført 1919 CABG operasjoner (44%) (3). I samme tidsrom har det vært en betydelig økning i antallet vitenskaplige publikasjoner basert på randomiserte studier som sammenlikner PCI med CABG (4). Disse viser god og langvarig effekt av CABG. Det har vært en betydelig utvikling både hva gjelder medikamentell behandling og PCI, men også når det gjelder CABG. Vi vil forsøke å gjøre rede for den viktigste utviklingen og oppsummere dagens anbefalinger vedrørende koronarkirurgi.

”Standard CABG”

Den vanligste tilgangen ved CABG er via median sternotomi. Venstre arteria mammaria interna og vena saphena magna frigjøres til bruk som graft.  Man bruker hjerte-lunge-maskin og kanylerer venøst via høyre atrium til vena cava inferior og arterielt i aorta. Hjertet settes ut av sirkulasjon ved tverrtang på aorta og stanses ved infusjon av kald kardioplegiløsning via en slange i aortaroten. Graftene anastomoseres ende til side til de koronarkar som er tilstrekkelig affisert av koronarsykdom og teknisk tilgjengelige for anastomose. De snudde venegraftene anastomoseres ende til side til aorta. Man lufter ut fra hjertet og graft og lar hjertet overta for hjerte-lunge-maskinen. Sternum lukkes med metallcerclager og hud og underhud lukkes med resorberbar tråd.

LIMA

I 1986 publiserte Loop og medarbeidere fordelaktige langtidsresultater når LIMA (left internal mammary artery) var brukt som conduit (5). Om lag 50% av venegraft vil være okkludert etter 10 år (6). Bruken av LIMA har økt, og i mer enn 15-20 år har man i Norge tilstrebet LIMA til LAD ved enhver CABG-operasjon (>90%). Rent semantisk representerer LIMA til LAD en CABG, men ikke en ABC (aortocoronary bypass) og den utbredte bruken av LIMA har gjort at man i stor grad har gått bort fra begrepet ACB-operasjon.

Arteriell revaskularisering

De gode resultatene ved bruk av LIMA, særlig i form av langtids patency, har ført til forventninger om at bruk av flere arterielle graft vil bedre langtidsresultatene etter CABG. Det er publisert økt langtidsoverlevelse ved bruk av bilateral IMA fremfor unilateral IMA og venegraft. Resultatene kan tyde på at denne effekten holder seg utover 20 år postoperativt (7). På den annen side er pasienter mer utsatt for infeksjon/tilhelingsproblemer i sternalsåret hvis begge IMA er brukt, og dette gjelder særlig for overvektige pasienter med diabetes mellitus (8). Operasjonen er også teknisk mer krevende og tar lengre tid.

Dokumentasjonen som taler for bruk av bilateral IMA stammer fra store registerstudier, men til tross for at disse er ”propensity score matched” finnes det alltid mulighet for bias i forhold til randomiserte studier. Overførings-verdi kan være en typisk innvending, som kanskje er mest relevant for resultater fra randomiserte studier. Selv om bruken av bilateral IMA er økende, er det fortsatt vanligst å bare bruke unilateral IMA hos de fleste pasientene i den vestlige verden. I SYNTAX-studien fikk 97,3% av pasientene i den randomiserte CABG-armen IMA graft og 27,6% fikk bilateralt IMA graft (9).

I Norge har foreløpig ikke bruk av bilateral IMA slått helt an. Det pågår en stor randomisert studie som vi håper vil avklare nytten av bilateral IMA 10 år postoperativt (8). Det finnes også tilhengere av total arteriell revaskularisering, som i tillegg til bilateral IMA bruker arteria radialis og/eller arteria gastroepiploica, for å unngå venegraft. Imidlertid er nytten av en slik strategi betydelig svakere dokumentert enn bilateral IMA. I en randomisert studie gjort i Tromsø viste man økt okklusjon av arteria radialis sammenliknet med venegraft etter 2,4 år.(10)

Det er også mulig å skjøte høyre IMA til venstre IMA for å sy dette til hjertets bak- og nedrevegg (circumflex og ramus descendens posterior). Dette er teknisk krevende og blant motforestillingene er faren for alvorlige komplikasjoner ved operative problemer knyttet til proximale venstre IMA.

Mini invasiv CABG

Det er utviklet flere teknikker for å redusere det operative traumet ved CABG. Ved bruk av hjerte-lunge-maskin kommer blodet i kontakt med fremmed materiale i slanger og oksygenator og det er vist at dette fører til inflammasjonsaktivering. Selv om alvorlige komplikasjoner ved bruk av hjerte-lunge-maskin, som luftemboli og aortadisseksjon, er meget sjelden i moderne hjertekirurgi, er det skeptikere som mener bruk av hjerte-lunge-maskin fører til kognitiv svikt (11). Hvorvidt dette er riktig strides man om, ikke minst fordi studiene som indikerer økt kognitiv svikt ved bruk av hjerte-lunge-maskin ikke hadde kontrollgruppe (12). Nyere studier har vist at også annen større kirurgi og alvorlig sykdom kan føre til kognitiv svikt (13, 14).

Bruk av hjerte-lunge-maskin gjør at hjertet kan settes ut av sirkulasjon og stanses ved bruk av tverrtang på aorta og kald kardioplegi, hvilket beskytter myokard mot den skadelige effekt av ischemi. Man kan da gjøre de koronare anastomoser i et stillestående og blodtomt operasjonsfelt. Dette gjør det lettere å oppnå et godt og reproduserbart teknisk resultat. Det er imidlertid utviklet teknikker for CABG uten bruk av hjerte-lunge-maskin, såkalt ”off-pump” CABG. Man stabiliserer da kun den delen av hjertet som man ønsker å anastomosere graftet til. Det finnes også koronar-shunter, som man kan bruke for å sikre at myokard distalt for anastomosen perfunderes underveis. Man ser for seg at en slik strategi kan være spesielt gunstig for pasienter med dårlig myokardfunksjon ved at man slipper post-ischemisk dysfunksjon (”stunning”). Med off-pump teknikk er det også mulig å operere uten å røre aorta (”no-touch” teknikk), slik som ved sekvensielt IMA graft som beskrevet over.

Hjerneslag forekommer hos 1-2% av koronaropererte og man ser for seg at embolisering av atherosklerotiske forandringer i aorta er en viktig mekanisme (15). Data tyder på at off-pump CABG gir mindre inflammatorisk respons, imidlertid er det ikke overbevisende data som tilsier at off-pump CABG er fordelaktig for gjennomsnittspasienten (16). I øvede hender kan tilsvarende langtidsresultater som ved standard CABG oppnås og med lavere forekomst av perioperative hjerneslag (17), men da det er mer teknisk krevende finnes det flere rapporter om dårligere graft-patency ved off-pump kirurgi (16). Hos noen spesielle pasientkategorier synes ”off-pump” CABG å være fordelaktig, slik som ved ”porselens-aorta”, der utbredte atherosklerotiske forandringer på aorta medfører betydelig risiko for hjerneslag ved standard CABG. Læringskurven for ”off-pump” CABG er imidlertid mindre bratt enn for ”on-pump”.

Det finnes også entusiaster for bruk av robot og det er utviklet flere teknikker for å gjøre CABG uten full sternotomi. Man anbefaler å unngå tyngre armbruk de første 2-3 måneder etter sternotomi, men ettersom den norske gjennomsnittspasienten er midt i 60-årene og med rett til gode trygdeytelser, har disse teknikkene naturlig nok slått bedre an i andre deler av verden.

PCI

Det har vært en voldsom økning av/utvikling innen kateterbasert koronar revaskularisering. Den første utblokkingsteknikken omtales nå som ”POBA” (plain old balloon angioplasty). For å redusere risikoen for restenose implanteres så godt som alltid en armering i form av en stent. Stenten har også utviklet seg fra metallstenter (BMS) til medikamentavgivende stenter (drug-eluting stent – DES), som avgir et legemiddel for å forhindre restenose. Man referer til flere ulike generasjoner av DES, noe som illustrerer utviklingen. Det har også vært en utvikling i forhold til hvilke koronare lesjoner som er teknisk tilgjengelig for PCI. Det finnes teknikker både for bifurkasjons-lesjoner og kroniske okklusjoner.

Medikamentell behandling

Det har også vært en utvikling når det gjelder medikamentell behandling. Denne virker ved å forsinke progresjon av sykdommen og er derfor like viktig for pasienter som revaskulariseres som for dem som kun behandles medikamentelt. Statiner og platehemmer er standard, i tillegg er optimal behandling av diabetes mellitus og hypertensjon viktig. Pasienter med redusert venstre ventrikkefunksjon kan nyte godt av fremskrittene innen hjertesviktbehandling. I tillegg til medikamenter er røykeslutt, mosjon og vektreduksjon aktuelt for mange pasienter.

PCI vs CABG

Naturlig nok er det en løpende diskusjon, både vitenskaplig og i daglig klinisk praksis om hvorvidt pasienten bør revaskulariseres kirurgisk (ved CABG) eller kateterbasert (ved PCI). Det er nok tiltalende for de fleste å slippe tanken på en stor, åpen operasjon under generell anestesi. Dette har vært gjenstand for flere store randomiserte studier de siste 10 år.

I SYNTAX-studien ble det inkludert pasienter med alvorlig og ikke tidligere revaskularisert koronarsykdom, definert som venstre hovedstamme og/eller trekar sykdom. Disse ble vurdert tverrfaglig på hjertemøte med hjertekirurg og intervensjonskardiolog. Pasienter som ble bedømt tilgjengelig for både PCI og CABG ble randomisert til en av de to behandlingsformene. Pasienter som kun var tilgjengelige for én teknikk og således ikke kunne randomiseres ble inkludert i en egen ”registerarm” for PCI eller CABG. Studien viste at det var mulig å behandle alvorlig og kompleks koronarsykdom med PCI med lav komplikasjonsrate. Imidlertid kom CABG også svært godt ut og fordelene med CABG var større jo mer utbredt koronarsykdommen var (høy SYNTAX-score) og jo lengre observasjonstid (publisert opp til 5 år). Pasienter med trekar sykdom som fikk utført CABG, hadde signifikant lavere forekomst av ny revaskularisering og hjerteinfarkt etter et år og for død etter tre år. Pasienter med hovedstammestenose som fikk utført CABG, hadde etter et år mindre behov for revaskularisering, men høyere forekomst av hjerneslag. Det pågår nå to randomiserte studier for å undersøke PCI vs CABG ved venstre hovedstammestenose (EXCEL (NCT01205776) og NOBLE (NCT01496651)).

Enn så lenge er PCI ved venstre hovedstammestenose kun akseptabelt for pasienter med økt risiko ved CABG og sykdom som ligger godt teknisk til rette for PCI. (15, 18). Kritikerne vil innvende at pasientene i SYNTAX-studien fikk PCI-behandling med førstegenerasjons DES (paclitaxel), som er underlegen dagens DES. I tillegg må det nevnes at pasientene i all hovedsak hadde stabil koronarsykdom. 5 års data konkluderer imidlertid helt klart med at pasienter med kompleks tre-kar sykdom (SYNTAX-score over 22) bør tilbys CABG som første valg.

FREEDOM-studien inkluderte pasienter med diabetes mellitus og to- eller trekar sykdom til revaskularisering med CABG eller tidsriktig DES (sirolimus eller paclitaxel). Også i denne studien kom CABG klart best ut, imidlertid også her med høyere andel prosedyrerelatert slag. Det kan nevnes at PCI gruppene i begge disse studiene etter hvert hentet inn CABG-gruppene ift. hjerneslag.

Det er publisert data om livskvalitet, også kostnadsrelatert, der CABG kommer best ut (19, 20). Når man ser SYNTAX-studien under ett, synes det som om den umiddelbare fordelaktige effekt på livskvalitet etter PCI er innhentet av den langsiktige effekt av CABG etter 3 år. Dette inntreffer tidligere hos pasienter med utbredt sykdom og er ikke til stede hos pasienter med hovedstammestenose med lav SYNTAX-score (19).

Park og medarbeidere har studert andregenerasjons everolimus DES mot CABG i en randomisert studie. I denne ”non-inferiority” studien fikk de dessverre ikke rekruttert det ønskede antall pasienter. Imidlertid fikk de inkludert tilstrekkelig til å vise at primærendepunktet ikke ble nådd, i det 47% flere i PCI-gruppen opplevde død, hjerteinfarkt eller ny revaskularisering på det aktuelle kar, 4,6 år etter revaskularisering. Kritikere av CABG vil påpeke at 64,3% ble operert med off-pump teknikk, med i gjennomsnitt 2,1 arterielt graft og 1 venegraft pr. pasient og at dette er uttrykk for en mer moderne form for koronarkirurgi enn det som er vanlig i Norge. Det er imidlertid ikke dokumentert at slik kirurgi er mer effektiv enn ”standard CABG”, i alle fall ikke tidligere enn 5-10 år postoperativt, som diskutert over (21).

Nylig ble det publisert en stor metaanalyse som bygger på data fra randomiserte studier om PCI eller CABG ved flerkarsykdom. Denne viste fordelaktig effekt av CABG med 27% redusert dødsrisiko, 48% redusert infarktrisiko og 71% redusert behov for ny revaskularisering etter 4,1 år (4).

Fra tidligere har mesteparten av data vedrørende koronarkirurgi kommet fra registerstudier. Selv om de store observasjonsstudiene alltid vil kunne ha en iboende bias, bør man legge merke til at disse viser tilsvarende resultater som i de randomiserte studiene når det gjelder PCI eller CABG ved flerkarsykdom (22). En mulig forklaring på de gode resultater med CABG i litteraturen kan være at mens PCI adresserer aktuell lesjon (som ofte sitter sentralt/proximalt i karene) vil CABG også kunne beskytte mot progresjon av koronarsykdom lenger ut (distalt) i de aktuelle kar. Forbedrede stenter vil kanskje derfor ikke være tilstrekkelig til å gi like gode langtidsresultater som CABG ved utbredt koronarsykdom. I en norsk studie av Engebretsen og medarbeidere ble 3 års overlevelse etter CABG undersøkt og dødeligheten var den samme blant koronaropererte som hos aldersjustert normalbefolkning (23).

Det kan imidlertid være rom for å forbedre koronarkirurgien ytterligere. De bedrede resultatene man har sett i Norge de siste 20 år og internasjonalt de siste 10 år kan nok i stor grad tilskrives standardisering av inngrepet, bedret perioperativ omsorg og preoperativ utredning, samt bedret organisering av drift. På den andre side viser studiene som regel at CABG pasienter får dårligere medikamentell behandling enn etter PCI. Det bør være et mål å få ytterligere redusert antall hjerneslag, som i Norge ligger på 1-2%.(24) Det kan tenkes at andelen som revaskulariseres med bilateral IMA og evt. ved ”off-pump” teknikk bør økes noe i Norge.

Anbefaling

Pasienter med uttalte symptomer eller alvorlig koronarsykdom og ellers gode leveutsikter bør vurderes for revaskularisering fremfor kun medikamentell behandling.

Pasienter med alvorlig koronarsykdom bør diskuteres på tverrfaglig hjertemøte i forhold til PCI vs CABG med både thoraxkirurg og intervensjonskardiolog til stede (”hjerteteam”).

Pasienter med alvorlig koronarsykdom, ellers gode leveutsikter og som er tilgjengelig for både CABG og PCI bør få nøye informasjon om prosedyre, samt forventede kort- og langtidsresultater før de avgir samtykke til revaskulariserende behandling.

Ved utbredt sykdom og /eller diabetes hos operable pasienter bør pasienten få tilbud om CABG.

Det bør tilstrebes optimal medikamentell behandling hos koronaropererte pasienter, på lik linje med pasienter behandlet med PCI.

Referanser

1. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet (London, England) 1994; 344: 563-70.
2. Kolbjørn Forfang KR. Det norske hjerte. Oslo: Universitetsforlaget; 2007.
3. Heart Surgery in Norway 2013: www.legeforeningen.no/thorax 2013).
4. Sipahi I, Akay MH, Dagdelen S, et al. Coronary artery bypass grafting vs percutaneous coronary intervention and long-term mortality and morbidity in multivessel disease: meta-analysis of randomized clinical trials of the arterial grafting and stenting era. JAMA internal medicine 2014; 174: 223-30.
5. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. The New England journal of medicine 1986; 314: 1-6.
6. Taggart DP. Current status of arterial grafts for coronary artery bypass grafting. Annals of cardiothoracic surgery 2013; 2: 427-30.
7. Lytle BW, Blackstone EH, Sabik JF, et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of thoracic surgery 2004; 78: 2005-12; discussion 12-4.
8. Taggart DP, Altman DG, Gray AM, et al. Randomized trial to compare bilateral vs. single internal mammary coronary artery bypass grafting: 1-year results of the Arterial Revascularisation Trial (ART). European heart journal 2010; 31: 2470-81.
9. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. The New England journal of medicine 2009; 360: 961-72.
10. Bartnes K, Hermansen SE, Dahl-Eriksen O, et al. Radial artery graft patency relates to gender, diabetes mellitus and angiotensin inhibition. Scandinavian cardiovascular journal : SCJ 2010; 44: 230-6.
11. Newman MF, Kirchner JL, Phillips-Bute B, et al. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary-artery bypass surgery. The New England journal of medicine 2001; 344: 395-402.
12. Selnes OA, Gottesman RF, Grega MA, et al. Cognitive and neurologic outcomes after coronary-artery bypass surgery. The New England journal of medicine 2012; 366: 250-7.
13. Newman S, Stygall J, Hirani S, et al. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery: a systematic review. Anesthesiology 2007; 106: 572-90.
14. Torgersen J, Hole JF, Kvale R, et al. Cognitive impairments after critical illness. Acta anaesthesiologica Scandinavica 2011; 55: 1044-51.
15. Kolh P, Windecker S, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2014; 46: 517-92.
16. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. The New England journal of medicine 2009; 361: 1827-37.
17. Deppe AC, Arbash W, Kuhn EW, et al. Current evidence of coronary artery bypass grafting off-pump versus on-pump: a systematic review with meta-analysis of over 16 900 patients investigated in randomized controlled trials dagger. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2015.
18. Teirstein PS, Price MJ. Left main percutaneous coronary intervention. Journal of the American College of Cardiology 2012; 60: 1605-13.
19. Cohen DJ, Osnabrugge RL, Magnuson EA, et al. Cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus bypass surgery for patients with 3-vessel or left main coronary artery disease: final results from the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial. Circulation 2014; 130: 1146-57.
20. Magnuson EA, Farkouh ME, Fuster V, et al. Cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug eluting stents versus bypass surgery for patients with diabetes mellitus and multivessel coronary artery disease: results from the FREEDOM trial. Circulation 2013; 127: 820-31.
21. Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease. The New England journal of medicine 2015; 372: 1204-12.
22. Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Weiss JM, et al. Comparative effectiveness of revascularization strategies. The New England journal of medicine 2012; 366: 1467-76.
23. Engebretsen KV, Friis C, Sandvik L, et al. Survival after CABG–better than predicted by EuroSCORE and equal to the general population. Scandinavian cardiovascular journal : SCJ 2009; 43: 123-8.
24. Resultater fra Norsk Hjertekirurgi register: http://www.kvalitetsregistre.no/resultater/hjerte-og-kar/norsk-hjertekirurgi-register/resultater/.
25. Authors/Task Force m, Windecker S, Kolh P, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European heart journal 2014; 35: 2541-619.