Internasjonalt problem
Når vi står overfor vanskelige beslutninger om eventuell operasjon av lungemetastaser er det en viss trøst i å vite at dette er et problem også i andre land. En velfundert problematisering omkring dette gjøres av Tom Treasure både muntlig og skriftlig [1]. Vi har få gode veiledninger i å avgjøre operasjon eller ikke, og gråsonen er stor. Det er behov for studier og / eller registerdata for å avklare denne store gråsonen noe.
Bilde 1. Parenchym-sparende laser-reseksjon
Kasuistikk
• Kvinne 58 år.
• Operert for ca. coli, Dukes C 1994
• Operert for levermetastaser i 1995 og 1998
• Operert for lokalt recidiv 1996
• Operert for en lungemetastase 2005
• Operert for ny, singel lungemetastase 2008
Kasuistikken i rammen omtaler en pasient med lungemetastase fra colorectalcancer, og for denne gruppen er det rapportert snaut 50 % 5 års overlevelse etter reseksjon av lungemetastaser [2]. Det er altså mulig å legge adskillige leveverdige år til livet for enkelte pasienter uten at vi nødvendigvis helbreder pasienten for sin kreftsykdom. Problemet er å vite hvilke pasienter vi kan hjelpe og hvilke vi ikke hjelper – og da øker plagene og forkorter livet. Her omtales operasjonsforhold samt noe av den kunnskapsbasis vi har om lungemetastaser og kirurgisk behandling.
Bilde 2. Stor venstresidig overlapps-metastase
Tumorbiologi
Når og hvorledes metastaserer en primærtumor? Når og hvorledes metastaserer en metastase? Den tradisjonelle histologiske og TNM inndeling av maligne svulster er velegnet til å vurdere pasientgrupper, men er ikke noen sikker basis for prognose for den enkelte pasient. Det er flere andre forhold ved tumorcellene som bestemmer prognose for den enkelte. Det er antatt at kun 0,1 % av sirkulerende mikrometastaser etableres som faktiske lungemetastaser. Det store antall sirkulerende metastaseceller dør blant annet ved hjelp av monocytter / makrofager og blodplater. For de fleste primærsvulster utenom lungene selv er nettopp lungene den første kapillærsengen hvor sirkulerende tumorceller kan slå seg ned. Lungene er da også et hyppig metastaseorgan for flere kreftformer. For osteogene sarkomer er lungemetastaser hovedårsak til behandlingssvikt hos 50 % – 80 % av pasientene og hos 30 % – 50 % hos dem med bløtvevssarkom. På den annen side forekommer isolerte lungemetastaser hos anslagsvis kun 1 % – 2 % av pasienter med carcinomer. Det er grunn til å forvente at grunnforskningen i løpet av overskuelig tid vil kunne gi oss hjelp til bedre å avklare prognose og behandlingsstrategi også for metastasebehandling.
Operasjon
Den første kjente reseksjon av Iungemetastase ble gjort i av Divis i Praha i 1927 [3]. Alexander og Haight etablerte i 1947 følgende kriterier for operasjon av lungemetastaser; 1: Metastaser begrenset til kun lunge, 2: Primærtumor er fjernet radikalt og 3: Pasienten må tåle radikal fjerning av alle lungemetastaser. I dag gjelder ikke punkt 1 absolutt, for ved colorektale carcinomer vil det være aktuelt med reseksjon av både lever og lungemetatsaser. I det norske lungeregisteret er gjennomsnittsalderen 59 år for dem som er operert for metastaser og 65 år for dem med primær lungecancer (p << 0,001). Pasientene med metastaser har sjelden vesentlige andre risikofaktorer som skulle gjøre operasjon kontraindisert, og de tåler operasjon godt. Thorakoskopi kan være tilgang for en del av metastaseoperasjonene, men for de fleste vil det være nødvendig med thorakotomi. Ved bilaterale metastaser er det hos en del pasienter riktig å gjøre sternotomi og operere begge lungene samtidig. Som prosedyre vil det kunne være tilstrekkelig med en eller flere kilereseksjoner, segmentektomi eller lobektomi. Det er sjelden riktig å gjøre pneumonektomi for metastase. På Rikshospitalet har vi lungelaser som gjør det mulig å utføre kilereseksjoner med knappere reseksjonsmarginer og derved spare lungevev, og vi kan fjerne flere metastaser (se egen billedserie). Det er viktig med preoperativ kartlegging av metastasene og ha en klar strategi for å kunne gjøre radikal fjerning. Det er ikke til hinder for å gjøre reoperasjon for eventuelle senere metastaser.
Tidsaspekt
Det finnes ubesvarte spørsmål omkring det beste tidspunkt for å utføre reseksjonskirurgi for lungemetastaser. Viktige spørsmål å ta stilling til er hvor lang tid det har gått fra diagnose og operasjon av primærtumor til diagnose av metastase(r)? Hvor lang tid kan og skal det gå fra diagnose av en lungemetastase til eventuell reseksjon? Prognosen er dårligere for pasienter hvor det er synkrone lungemetastaser. For osteogene sarkomer er 5 år overlevelse etter metastasereseksjon i lunge 11-14 % ved synkrone lungemetastaser og 20-38 % etter reseksjon av metakrone metastaser. Synkrone metastaser er allikevel ingen absolutt kontraindikasjon mot lungereseksjon. Når det gjelder å planlegge kirurgi i forhold til nyoppdaget lungemetastase har Tanaka et al. rapportert at pasienter som ble observert i minimum 3 måneder etter diagnose av lungemetastaser hadde bedre overlevelse sammenlignet med dem som ble operert før det var gått 3 måneder fra funn av lungemetastase [4]. Dette reflekterer at en viss respitt etter nyoppdaget lungemetastase gir mulighet for å finne øvrige metastaser som enda ikke kan detekteres. Det synes som om 3 måneders observasjonstid fremdeles er en god tommelfingerregel.
Bilde 3. Metastasekirurgi via konvensjonell thoracotomi
Typer primærtumor
Sted og histologi for primærtumor har en betydning for strategi ved lungemetastaser. Sarkomer er i en spesiell stilling. Dels fordi det rammer yngre pasienter og dels at tumorbiologien er spesiell. For sarkomer er det funnet at antall lungemetastaser og kort tid fra primærtumor betyr dårligere prognose. Blant de som opereres for sarkommetastaser i lunge får 40 % – 80 % recidiv i lunge, og det er da indikasjon for reoperasjon dersom det kan gjøre radikal kirurgi [5].
Konklusjon
Få kirurgiske prosedyrer har så stor gråsone for indikasjonsstilling som metastasekirurgi. Ytterligere studier må til for å få svar på viktige spørsmål omkring seleksjon av pasienter, optimalt tidspunkt for reseksjon og hvilkn reseksjonsteknikk som er å foretrekke i de enkelte tilfeller.
Litteratur
1. Treasure T. Pulmonary metastasectomy for colorectal cancer: weak evidence and no randomized trials. Eur J Cardio Thorac Surg 2008;33:300-2
2. Pfannenschmidt J et al. Surgical resection of pulmonary metastases from colorectal cancer: A systematic review of published series. Ann Thorac Surg 2007;84:324-38
3. Johnston et al. Metastatic cancer to the lung. I tekstbok: DeVita et al. DeVita, Hellman and Rosenberg’s Cancer: Principles & practice of oncology, 8 ed., 2008, Lippincott, Williams & Wilkins. ISBN 978-0-781-7207-5
4. Tanaka Y et al. The optimal timing to resect pulmonary metastasis. Eur J Cardio Thorac Surg 2008;33:1135-8
5. Thornton K et al. Multidisciplinary management of metastatic sarcoma. Surg Clin N Am 2008;88:661-72.
