Kateterbasert hjerteklaffbehandling

Innledning

I slutten av 1970 årene ble kateterbehandling av koronarsykdom introdusert, perkutan koronar intervensjon (PCI), og ble etter hvert den dominerende revaskulariseringsmetoden for koronar stenose.

I 2000 ble den første kateterklaff implantert i pulmonal posisjon med transvenøs tilgang (1) og i 2002 rapporterte Cribier et al om den første kateterimplanterte aortaklaff, TAVI (transcatheter aortic valve implantation) (2). Den første kateter reparasjon av mitralklaffen ble utført i 2003 ved å ”klipse” de to mitral seglene sammen (3). Systemer for annuloplastikk /mitralring er under utvikling. Det er ingen kateterbasert mitralklaff på markedet så langt, men man har anvendt aortaklaff plassert i tidligere innoperert mitral ring. Dette er også utført i trikuspidal posisjon. Foreløpig er det ingen annen kateter behandling tilgjengelig for trikuspidal klaffen.

Pulmonalklaffen

Det finnes ett system på markedet, Melody (Medtronic Inc. MN, USA), og første implantasjon fant sted ved Bonhoffer i 2000 (1). Klaffen er en bovin jugularis vene med klaffer montert i en platinum stent. Implantasjon skjer via femoral venen. Klaffen lages i størrelse 18, 20 og 22 mm (Fig 1). Pga at den kun finnes i små størrelser er det en behandling for barn, ofte tidligere Fallot operert. De seneste årene har man i noen tilfeller anvendt Edwards SAPIEN (Edwards Lifesciences, Irvine, California, USA) aortaklaff i pulmonal posisjon for å dekke større ostier (se under aortaklaff). I Norge er det kun Rikshospitalet (barnekardiologene) som utfører prosedyren, og det er totalt satt inn 16 klaffer i pulmonal posisjon, derav 2 Edwards SAPIEN klaffer. På verdensbasis er det satt inn 3500 klaffer, i tillegg ca 300 Edwards SAPIEN klaffer i pulmonalposisjon.

Aortaklaffen

Transkateter behandling av aortaklaffesykdom – historikk

Davies beskrev kateter implantert klaff for aortainsuffisiens i en dyremodell i 1965 (4). Ballongdilatasjon av aortaklaff via kateter ble tatt i bruk på 1980 tallet, men mistet snart popularitet på grunn av begrensede langtidsfordeler sammenlignet med medisinsk behandling (5). Henning Rud Andersen et al utførte 1. mai 1989 den første vellykkede aortaklaffimplantasjon  i aorta descendens på gris (6). De fikk imidlertid dårlig respons, og det var ikke før i 2002 prosedyren fikk sin anvendelighet. Da utførte Cribier prosedyren på mennesket med Cribier-Edwards klaffen, en videreføring av Rud Andersens teknikk (2). I 2004 rapporterte den samme gruppen om de første seks pasientene som fikk transkateter aorta klaff implantasjon antegrad (7). Med denne teknikken gikk man ved venøs tilgang gjennom atrieseptum og mitralklaffen. Det var fare for at guidevaieren inne i venstre ventrikkel kunne lage mitralinsuffisiens. Hanzel et al brukte derfor en retrograd transarteriell teknikk via lyskearteriene, gjennom aorta og kom ”bakveien” inn gjennom aortaklaffen (8). Dette var en logisk videreføring av ballongdilatasjon av aortaklaff. Etter hvert ble teknikken videreført der man først utførte ballongdilatasjon og siden satte inn klaffen, begge under rask ventrikkel pacing (over 180 slag pr minutt) for å holde hjertet i ro (9). Samtidig pågikk dyreforsøk for å utvikle metoden videre transapikalt ved mini-torakotomi med tilgang via hjerteapeks (10). I 2006 kom de første rapportene om at dette var utført på mennesker (11). Også her ble Cribier-Edwards klaffen med ballongdilatasjon og rask ventrikkel pacing brukt. I 2006 kom den første rapporten om selvekspanderende klaff for transkateter aortaklaff implantasjon, CoreValve ReValving system (Medtronic Minneapolis, MN, USA) (12). Denne ble satt inn via lysken i et tynnere kateter enn det opprinnelige utstyret til Edwards og kunne etter hvert også settes inn via arteria subclavia. Transkateter aortaklaff implantasjon er i utgangspunktet en teknikk som utføres uten bruk av hjerte-lunge-maskin og stans av hjertet med kardioplegi som er vanlig ved åpen hjertekirurgi.

Ulikt for mange andre transkateter teknikker har utviklingen med innsetting av transkateter klaffer foregått blant høyrisiko pasienter.

I 2007 ble Edwards SAPIEN og CoreValve CE (Conformité Européenne) godkjent og merket. Det er utført over 50 000 transkateter aortaklaff implantasjoner internasjonalt. Tendensen er at flere pasienter behandles med denne metoden fremfor konvensjonell aortaklaff erstatning. I Norge ble de første transkateter aortaklaff implantasjonene utført ved Feiring klinikken i 2008. Det ble da satt inn 10 CoreValve proteser. Tromsø Universitetetssykehus kom etter og deretter OUS-Rikshospitalet, Haukeland Universitetssykehus og St Olavs Hospital. Flere systemer er under utvikling, utprøving og til godkjenning. Det er gjort flere ”gjennomførbarhets studier” av de to klaffene som i dag benyttes i Norge, og i tillegg har man samlet data fra store multisenter undersøkelser (PARTNER: Placemant of Aortic Transcatheter Valves) og registre (SOURCE :European registry for outcome aften implanting the Edwards SAPIEN valve transfemoral and transapical ) (13,14,15).

Tilganger

Tilgang er antegrad via hjerteapeks eller retrograd via femoralkar, subklavia eller aorta (Fig 2). Man har den minst invasive metoden som er transfemoralt som førstevalg. Denne prosedyren kan gjøres perkutant ved hjelp av preclose systemer eller ved kirurgisk ”cut down” og isolering av karet. Ved for trange femoralarterier med mye kalk eller aneurysmer både i bekkenarterier og aorta, må annen tilgang velges. Lenge var transapikal- evt. subclavia tilgang den foretrukne, men det siste året er transaortal tilgang blitt mer og mer benyttet. Ved transapikal tilgang utføres en venstresidig mini-torakotomi og man setter en pledgetert ”purse string” på apeks før introduserhylsen settes inn. Ved transaortal tilgang kan man enten benytte en mini J-sternotomi eller høyresidig mini-torakotomi.

Prosedyren

Selve prosedyren utføres av et team av kirurger og kardiologer, operasjons- og anestesisykepleiere, anestesilege og radiografer. Perfusjonist bør være til stede med hjertelungemaskin klargjort. Best er det å utføre prosedyren i en såkalt ”hybrid stue” med operasjonsutrustning og installert røntgen apparatur. De ekspanderbare klaffene må ”oversizes” for at de skal sitte på plass, opp til 20 %. Det er fremdeles pasienter som har for store annuli for at klaffene skal passe. Klaffene lages i størrelse 23, 26, 29 og 31, litt varierende for de ulike systemene.

Prosedyren utføres i generell anestesi, eller ved lokalbedøvelse og sedasjon. Etter at en guidevaier har passert aortaklaffen dilateres denne med en ballong under rask ventrikkel pacing for å holde hjertet i ro. Klaffen plasseres så under røntgen gjennomlysning med kontrast i aortaroten og transøsofageal ekko. Den ballongekspanderbare klaffen (Edwards SAPIEN) utløses under rask ventrikkel pacing, igjen for å holde hjertet i ro for nøyaktig posisjonering av klaffen, mens den selvekspanderende (CoreValve) foldes ut med eller uten bruk av ventrikkelpacing. Pacingen varer den tiden det tar å blåse ballongen opp og deflatere den igjen (Fig 3).

Klaffeposisjonen kontrollers med transøsofageal ekko og gjennomlysning før prosedyren avsluttes.

Pasienten observeres i intensivavdelingen natten over. Hjerterytmen må overvåkes nøye med hensyn på ledningsblokk som kan oppstå når klaffen ekspanderer og eventuelt klemmer på ledningssystemet og dermed lager atrioventrikulært blokk. Dette skjer umiddelbart ved de ballongekspanderbare klaffene og innen en uke ved de selvekspanderbare klaffene.

Transkateter aortaklaff alternativer

1) Cribier Edwards/Edwards SAPIEN/Edwards SAPIEN XT. Edwards SAPIEN klaffen er laget av bovint perikard festet i en kobolt/krom (tidligere stål/nitinol) som krympes over en ballong som siden ekspanderes. Den finnes foreløpig i størrelse 23 mm, 26 mm og 29 mm og passer til annulus diameter 18 til 27 mm. Klaffen kan settes inn transapikal (TA) eller transfemoral (TF), alternativt transaortalt (TAo). Introduksjonshylsene er 26 french (Fr) for transapikal/transaortal tilgang og 18 Fr evt. 16 Fr for transfemoral tilgang. Den minste hylsen er en såkalt ”e-sheat” som utvider seg fra 16 til 18 Fr når klaffen introduseres (Fig 4).

2) CoreValve. Dette systemet består av en trebladet pericard klaff fra gris i nitinol stent. Man må foreta ballongdilatasjon av nativ aortaklaff under rask ventrikkelpacing før plassering. Klaffen krympes i isvann. Den introduseres via lyskearterier (TF) eller arteria subclavia, eventuelt transaortalt (TAo). Introduksjonshylsen er 18Fr. Nitinolstenten vil etter innsetting ekspandere av seg selv fordi den er varmesensitiv. Klaffen finnes i tre størrelser 26 mm, 29 mm og 31 mm som passer til annulus diameter 20 til 29 mm. Her er også mindre størrelse 23mm på trappene (Fig 5).

3) Andre aorta kateterklaffer. Det er en rekke transkateter aorta klaff implantasjonssystemer under utprøving og foreløpig er to andre systemer CE godkjent og merket. Så langt har man fortsatt ikke funnet den ideelle klaff:

• som bør ha en lav profil
• må kunne reposisjoneres dersom initialt uheldig plassering
• være mulig å fiske ut ved embolisering
• være mulig å dra tilbake i hylsen ved problem ved plassering
• ha dokumentert holdbarhet
• ha tynne, karvennlige introduksjonssystemer som er lette å anvende

Indikasjoner

Indikasjonene har vært høyrisiko og inoperable pasienter for åpen kirurgi, men disse strekkes stadig og varierer fra senter til senter. PARTNER studien har dog vist at ett års overlevelse for inoperable pasienter som får utført transkateter aorta klaff implantasjon er 69 % mot 49 % hos de som får medikamentell behandling. PARTNER studien har også vist ”non-inferiority” på to års overlevelse for høyrisikopasienter som får TAVI kontra kirurgisk aortaklaff implantasjon (AVR) (16).

Komplikasjoner

Både 30 dagers mortalitet og slagfrekvens i kateterklaff gruppen er sammenlignbar med åpen kirurgi henholdsvis 3,4 % vs. 6,5 % og 3,8 vs. 2,1 % (14). Etter ett år er tallene for mortalitet og slag for kateterklaff implantasjon og åpen operasjon henholdsvis 24,2 % vs. 26,8 % og 5,1 % vs. 2,4 % (14). En annen komplikasjon er AV blokk og pacemaker behov ved transkateter klaff implantasjon forekommer noe ulik for de to systemene med en hyppighet fra 5-40 %. Ved transkateter klaff implantasjon er det større grad av paravalvulær lekkasje enn ved åpen operasjon. Initialt ble dette bagatellisert, men det viser seg nå at selv små paravalvulære lekksjer også for transkatater klaff implantasjon har en innvirkning på langtidsoverlevelse (17). Ved transfemoral tilgang og preklose systemer er vaskulære komplikasjoner oppe i 11-17 %, disse blir redusert dersom man gjør kiurgisk ”cut down”. Transvenøs pacemaker elektrode og vaiere kan også perforere ventrikkel, for pacemaker elektrode gjelder dette høyre ventrikkel og man kan utføre pekutan ultralydveiledet perikardiosentese.

Kostnader

Det er fokusert mye på kostnader ved transkatater klaff implantasjon kontra konvensjonell kirurgi. Selve k
affene med leveringssystemer er fremdeles rundt 10 ganger dyrere enn for ordinære aortaklaffer. DRG (diagnosis related group) refusjon har til nå vært den samme for åpen hjerteoperasjon og transkateteter klaffer, dvs. at det er et underskuddsprosjekt for sykehusene i Norge. Dersom liggetid og etterbehandling viser seg å bli kortere kan dette veie noe opp for de økonomiske ujevnhetene.

Det er nå slik i Europa at DRG refusjon i stor grad styrer TAVI utviklingen. Tyskland har den beste refusjonen på rundt 34 000 Euro og står dermed for flest implantasjoner, ca 43 %, av alle transkateter aortaklaff implantasjoner på verdensbasis. I Norge ”taper” man ca 20 000 kr pr transkateter prosedyre som utføres (egne beregninger).

Mitralklaffen

Innen åpen kirurgi er det flere angrepspunkter for behandling av mitral-klaffesykdom. I Norge er det mitral-insuffisiens som er den dominerende mitral-lidelsen, og de senere årene har klaffebevarende plastikker vist seg å gi bedre langtidsresultater enn klaffeerstatning (18).

Det er her mange angrepspunkter for kirurgisk reparasjon av mitral-klaffen: innsetting av ring (annuloplastikk), plastikk på mitral-seilene, innsetting av kunstige korda, direkte plastikk på ventrikkel. Det samme gjelder for kateterintervensjon som er en modifiseringer av åpne kirurgiske teknikker (Fig 6). Til nå er det bare en metode som har fått gjennomslag: ”Edge-to-edge” teknikken.

”Edge-to-edge”, seilreparasjon

Ved denne teknikken sutureres fremre og bakre mitralseil sammen med ett sting, fortrinnsvis i midtre område av klaffen. Teknikken bygger på professor Alfieris åpne operasjon som han startet med i begynnelsen av 1990 tallet (19). Det ble så utviklet et klips som settes inn via femoralvenen og klipser sammen de to seilene (3). Man kan også sette inn flere klips hvis det lekker etter det/de første. Faren er at det blir en mitral-stenose i stedet. Indikasjon var initialt degenerativ mitral-klaffelidelse, men er etter hvert blitt mer brukt for funksjonell mitral-klaffesykdom og hjertesvikt (20).

En grundig ekkokardigrafisk undersøkelse er nødvendig for å kartlegge om det anatomisk er mulig å utføre prosedyren og om den vil kunne være nyttig for pasienten. Denne metoden guides hovedsakelig av transøsofagus ekko og minimalt med røntgen gjennomlysning. Pasienten må derfor være i generell narkose. Her er samspillet mellom operatører og ekkokardiologen under prosedyren ekstremt viktig. Man går inn gjennom femoralvenen fortrinnsvis på høyre side og utfører transseptal punksjon for å sette inn styringshylsen for MitraClip systemet. Dette utføres under nøye ekkoveiledning og noe gjennomlysning. Gjennom denne hylsen settes så klipsleveringssystemet, og ved nøye ekkoguiding kan man orientere MitraClipen på plass ved å dreie på flere håndtak på leveringssystemet (Fig 7-8).

Den første MitraClip ble satt inn i 2003 i Venezuela (3), en måned senere ble den første MitraClip implantert i USA. Her ble det startet en gjennomførbarhetsstudie, EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study), som er ryggraden i grunnlaget for behandlingen. Denne ble siden utvidet til en studie for høyrisikopasienter (21,22). På verdens basis er det satt inn over 5000 MitraClips. I Norge startet Rikshospitalet opp i oktober 2011 og Haukeland Universitetssykehus i mars 2012. Til nå har 15-20 pasienter i Norge fått denne behandlingen. Kostnadene og DRG refusjon er omtrent som for transkateter aortaklaffer. Også her vil det være interessant å se på totalkostnadene for å se om behandlingen likevel er samfunnsøkonomisk.

Kordae

Klaffeseil prolaps kan repareres ved å sette inn nye korda av goretex. Dette benyttes ved åpen operasjon og man arbeider også for å gjøre dette via kateter. Foreløpig er det ikke noen metode på markedet som har gitt gode resultater. 

Annulus ringplastikk

A) Indirekte ringplastikk utføres ved at man setter en ring inn i koronar sinus. Denne metoden har gitt dårlige resultater, da det ikke blir en anatomisk korrekt løsning.

B) Direkte annuloplastikk. Her setter man inn en ring i mital annulus lik man gjør det ved den kirurgiske metoden. Problemet her har vært å finne en måte å feste ringen på. Det er laget et konsept der man skrur inn små skurer i ringen som fester den til annulus, problemet er at man ikke har god nok visualisering av prosessen. 

Klaff

Foreløpig er det ikke noen kateterklaff for direkte innsetting i mitralklaffen, men det er flere under utvikling, og det vil nok komme i løpet av det neste året. Utfordringen er å få feste for en ekspanderbar klaff i mitralringen hvor det ikke er kalk til stede for dette. Man kan dermed ikke benytte seg av radiære krefter for feste slik som i aortaposisjon. Det er satt inn kateterklaff i mitralposisjon, men det har da vært en biologisk klaff eller annuloplastikk ring fra tidligere operasjoner. 

Kombinasjon

Den ideelle reparasjon av mitalklaffen ved transkateterteknikk vil være som ved åpen operasjon, at man kan kombinere annuloplasikk med seilreparasjon eller korda. Dette vil nok komme i fremtiden.

Trikuspidalklaffen

Trikuspidalklaffen betegnes ofte som den ”glemte” klaff, men fokus er satt på dens betydning de siste årene mhp. åpen kirurgi og nå også mhp. kateterintervensjon. Foreløpig er det ikke utviklet noen kateterklaff intervensjon for reparasjon eller klaff. Her er også utfordringen med forankring i den native klaffen. Pga at det er tre klaffesegl er det også vanskelig å sette inn ”klips”. Det er utført klaff-i-klaff og klaff-i-ring prosedyrer for tidligere opererte pasienter (23,24).

Klaff-i-klaff og klaff-i-ring (”off label” bruk)

Etter som befolkningen blir eldre og det utføres flere aorta- og mitralklaffe operasjoner med biologiske klaffer og mitralklaffe reparasjoner, blir det flere av disse som igjen vil trenge ny intervensjon/behandling. I aortaposisjon er det satt inn flere såkalt klaff-i-klaff (25). Med samme teknikk som for nativ klaff transkateter implantasjon setter man inn en kateterklaff i en degenerert kirurgisk biologisk aortaklaff eller mitralklaff (26). Det finners tabeller mhp. innerdiameter og størrelse. Det er lettere å få til om det er en stentet bioprotese og dersom klaffen er degenerert med kalk.

Man kan også sette inn en ”snudd” aortaklaff i mitral posisjon dersom det fra før av er en ring til stede (27, 28). Detter er i mindre grad blitt utført. Ved Rikshospitalet har vi utført prosedyren en gang, transapikalt. Vi utførte på forhånd ”benkeforsøk” for å teste om klaffen ville sitte fast inni ringen og om den ovale ringen ville bli formet rund av kateterklaffen (Fig. 9-10).

Utredning og behov for billeddiagnostikk

For all kateterbehandling gjelder at man er avhengig av billeddiagnostikk og det er her behov for mer avansert teknologi enn ved åpen kirurgi der man har direkte veiledning av synet. ”Imaging” er derfor blitt en del av hverdagen. Dette er også avansert og dyr teknologi både i billedfremstilling og software til behandling av billeddata. Angiografi og 2D ekkokardiografi er i ferd med å erstattes av CT (Fig. 11) og 3D ekkokardiografi. Et eksempel er annulus diameter for aortaklaff. Det er svært viktig at denne er nøyaktig fremstilt når klaffestørrelse skal bestemmes. Tidligere har transøsofageal ekko vært gullstandard. Siden annulus ofte er oval i diameter vil denne diameteren ofte bli unøyaktig, vha CT kan man måle areal og omkrets av klaffen og dermed få et nøyaktigere mål av diameter. På DynaCT kan man nå tegne opp langs annulus, markere koronarkar og nivå og dermed ha en bedre forståelse for nøyaktig plassering av klaffen.

Konklusjon

Åpen kirurgi for aortastenose har lav mortalitet og morbiditet (29). Det er også svært gode resultater for reparasjon av mitralklaffe-insuffisiens, spesielt degenerativ (29). Åpen kirurgi på hjertelungemaskin vil derfor fremdeles være gullstandard for behandling av aortastenose og mitalinsuffisiens, men høyrisikopasienter vil kunne ha nytte av kateterklaff behandling. Det er heller ikke langtidsoppfølging av kateterintervensjoner siden de har vært benyttet i mindre enn 10 år. Man er derfor svært restriktive til å utvide indikasjonsstillingene, spesielt hos yngre pasienter.

For ”redo”-prosedyerer synes metodene lovende.

Pasienter som er behandlet med kateterklaffer, må postoperativt følges på like linje som konvensjonelt opererte pasienter.

Kirurger kan ved transkateter klaff implantasjon velge den tilgangen som er den beste for pasienten, da alle teknikker beherskes. Kirurger har bred erfaring i å kommuniserer med ekkokardiologer i forbindelse med mitral-klaffereparasjoner, og har derfor godt grunnlag for å utføre MitraClip prosedyrer. Kirurger bør fortsatt ha en dominerende rolle i all hjerteklaffbehandling, og på sikt må derfor spesialistutdanningen tilpasses denne nye utviklingen.

Referanser

1. Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Saliba Z et al. Percutaneous replacement of pulmonary valve in a right-ventricle to pulmonary-artery prosthetic conduit with valve dysfunction. Lancet 2000; 356(9239): 1403-5. [CrossRef]  [Medline]  [CAS]
2. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aotic valve prosthesis for calsific aortic stenosis: First human case description. Circulation 2002; 106: 3006-8.
3. Condado JA, Acquatella H, Rodriguez L et al. Percutaneous edge-to-edge mitral valve repair: 2-year follow-up in the first human case. Cath Cardiovasc Int 2006; 67: 323-5.
4. Davies H. Catheter mounted valve for temporary relief of aortic insufficiency, Lancet 1965;1: 250.
5. Cribier A, Savin T, Berland J, et al. Percutaneous transluminal balloon valvuloplasty of adult aortic stenosis: report of 92 cases. J Am Coll Cardiol 1987; 9: 381–6.
6. Andersen HR et al . Transluminal implantation of artificial heart valves. Description of a new expandable aortic valve and initial results with implantation by catheter technique in closed chest pigs. Eur Heart J 1992; 13(5): 704-8.
7. Cribier A, Eltchaninoff H, Troh C, et al.. Early experience with percutaneous transcatheter implantation of heart valve prosthesis for the treatment of end-stage inoperable patients with calcific aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 698–703.
8. Hanzel GS, Harrity PJ and Schreiber TL, et al. Retrograde percutaneous aortic valve implantation for critical aortic stenosis. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 64: 322–6.
9. Chandavimol M, McClure SJ, Carere RG et al  Percutaneous aortic valve implantation: A case report. Can J Cardiol 2006; 22: 1159–61.
10. Dewey TM ,Walther T, Doss M et al. Transapical aortic valve implantation: An animal feasibility study. Ann Thorac Surg 2006; 82:110–6.
11. Ye J, A. Cheung, Lichtenstein SV et al. Transapical aortic valve implantation in humans. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131: 1194–6.
12. Grube E, Laborde JC, Gerckens U et al. Percutaneous implantation of the CoreValve self-expanding valve prosthesis in high-risk patients with aortic valve disease: The Siegburg first-in-man study. Circulation 2006; 114: 1616–24.
13. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010; Oct 21: 1597-1607.
14. Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al. Transcatheter versus Aortic-Valve Replacement in High-Risk Patients. N Engl J Med 2011; 364: 2187-98.
15. SOURCE: One-year results for Sapien transcatheter valve suggest mortality edging downward [Interventional/Surgery > Interventional/Surgery; May 25, 2010]
16. Kodali, S, Williams MR, Smith CR et al. Two-Year Outcomes after Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2012; 366: 1686- 95.
17. Sinning JM, Hammerstingl C, Vasa-Nicotera M et al. Aortic Regurgitation Index Defines Severity of Peri-Prostetic Regurgitation and Predicts Outcome in Patients After Transcatheter Aortic Valve Implantaion. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1134-41.
18. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orzulak TA. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation: a multivariate analysis. Circulation 1995; 91:1022-8.
19. Maisano F, Torracca L, Oppizzi M et al. The edge-to-edge technique: a simplified method for correct mitral insufficiency. Eur J Cardiothoracic Surg 1998; 13: 240-5.
20. Heuvel FM, Alfieri O, Mariani MA. Editorial. MitraClip in end stage heart failure: a realisstic alternative to surgery. Eur Heart J 2011; 13: 472-4.
21. Feldman T, Kar S, Rinaldi M et al EVERESTI investigators. Percutanous mitral Repair with the MitraClip System. Safety and Midterm Durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) Cohort. JACC 2009; 54:686-94.
22. Feldman T, Foster E, Glower D et al .EVERESTII investigators. Percutanous repair of Surgery for Mitral Regurgitation. NEJM 2011; 264(15): 1395-1406.
23. Gaia DF, Palma JH, Marcondes JA et al. Tricuspid transcatheter valve-in-valve: an alternative to high-risk patients. Eur J Card Thorac Surg 2012; 41: 696-8.
24. Robert P, Boudjemline Y, Cheatham JP et al. Percutaneous Tricuspid Valve Replacement in Congenital and Acquired Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 117-22.
25. Webb JG, Wood D, Ye J, Gurvitch R, et al. Transcatheter Valve-in-Valve Implantation for Failed Bioprosthetic Heart Valves. Circulation 2010;12:848-57.
26. Cheung AW, Gurvitch R, Ye J, et al. Transcatheter transapical mitral valve-in-valve implantations for a failed biorostehsis: A case series. J Thorac Cardiovsc Surg. 2011; 141:711-5.
27. De Weger A, Ewe SH, Delgado V, Bax JJ. First-in-man implantation of a transcatheter aortic valve in a mitral annuloplasty ring: novel treatment modality for failed mitral valve repair. Eur J Cardiothorac Surg. 2011; 39: 1054-56.
28. Casselman F, Martens S, De Bruyne B, Degrieck I. Reducing operative mortality in valvular reoperations: The ”valve-in-ring” procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141(5): 1317-8.
29. Mølstad P, Veel T, Rynning S. Long-term survival after aortic valve replacement in octogenerian and high-risk subgroups. Eur J Cardio Thorac Surg. 2012, May 2nd.
30. Detaint D, Sundt T, Nkomo VT et al. Surgical Correction of Mitral Regurgitation inthe Elderly. Outcomes and Recent Improvements. Circulation. 2006; 114: 265-72.