HVA BETYR OPERASJONSVOLUM FOR KVALITET INNEN LUNGEKREFTKIRURGI?

INNLEDNING

Kirurgi er den mest kurative behandling ved lungekreft og hensikten er å fjerne sykdommen ved å tilstrebe radikal kirurgi (R0 reseksjon), eventuelt med tillegg av adjuvant onkologisk behandling. Indikasjoner for lungekreftkirurgi er (2):

• Tidlige stadier I og II (T1-3 N0-1 M0), det vil si der det ikkeer påvist spredning til mediastinale lymfeknuter eller fjernmetastaser
• Stadium IIIA (T1-4N0-2M0) dersom begrenset spredning til mediastinale lymfeknuter 
• Ved solitær hjerne- eller binyremetastase (M1-status)som kan fjernes radikalt eller behandles med stereotaktisk stråleterapi. 

Figur 1 viser antall lungekreftoperasjoner i Norge (3).Andelen lungekreftpasienter som ble operert i 2019 var 22,1 %, mens 7,1 % fikk stereotaktisk strålebehandling og i alt 37,3 % ble behandlet i kurativ hensikt (4). 

Et stort flertall av lungekreftpasientene kan bare tilbys palliativ behandling. Selv om leveutsiktene ved lungekreft har mer enn doblet seg siden registreringen startet på 1950-tallet, har lungekreft fortsatt en av de dårligste prognosene av alle kreftformer og bare omkring 25 % lever etter 5 år (1). 

KRAV OM KVALITET OG ROBUSTHET VED LUNGEKREFTBEHANDLING

Mange lungekreftinteresserte leger har opp gjennom årene bidratt i Norsk Lungekreftgruppe som er tilsluttet Onkologisk Forum. Denne faglige interesseorganisasjonen utførte tidligere regelmessig revisjon av dokumentet «Handlings-program for lungekreftbehandling», som fra 2013 ble tatt over av Helsedirektoratet og utgis årlig under betegnelsen «Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft, mesoteliom og thymom» (2). 

I 2013 iverksatte Helse- og omsorgsdepartementet et program kalt «Nasjonal kreftstrategi 2013-2017». En ønsket nasjonale føringer for å sikre bedre kvalitet og likeverdig kreftbehandling i hele landet. Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utarbeidet i denne forbindelse utredningen «Pasientvolum og behandlingskvalitet ved kreftkirurgi» for å definere kvalitetskriterier ved lungekreftbehandlingen (5). Dette ble i 2015 etterfulgt av landets første nasjonale kreftplan «Kreftkirurgi i Norge» som definerte robusthetskrav til sykehus som opererte lungekreft, jamfør tabell 1 (6). I stor grad var forutsetningene implementert ved regionsykehusene allerede før nasjonal kreftplan ble iverksatt. 

 

 

KVALITETSINDIKATORER FOR LUNGEKREFTKIRURGI

Spesielt tre forhold er avgjørende for utfallet av en operasjon, 1) pasienten, 2) sykehuset og 3) kirurgen. For lunge-kreftkirurgi er det av stor betydning at komorbiditet og lungefunksjon er avklart før et tverrfaglig møte fatter beslutning om behandling. 

Uten en vellykket lungekreftoperasjon vil risikoen for postoperative komplikasjoner og død være høy, samt at muligheten for langsiktig overlevelse forringes. De viktigste kvalitetsindikatorer i lungekreftkirurgien er postoperativ mortalitet innen 30 dager og 5-års overlevelse. For lungekreft vil en del pasienter ha et langtrukkent forløp på grunn av komorbiditet, postoperative komplikasjoner som blødning, pneumothorax, infeksjon, lungeemboli eller bronkopleural fistel med behov for reoperasjon. Noen kan også ha gjenværende kreft eller tidlig residiv fra metastatisk sykdom. En tidligere studie fra Kreftregisteret ledet av Hans Rostad, tidligere thoraxkirurg ved Rikshospitalet, viste at postoperativ mortalitet økte til det dobbelte fra 30 til 60 dager etter lungekreftoperasjonen (7). Endel studier har utvidet intervallet for postoperativ mortalitet til 90 dager for å fange opp ytterligere faktorer som påvirker resultatet. 

For langtidsoverlevelse av lungekreftpasienter, som er en svært heterogen gruppe, kreves både solid utredning og kompetent kirurgi med hensyn til lungereseksjon og lymfeknutedisseksjon. I tillegg forventes det at sykehuset har kapasitet til å ta seg av postoperative problemer og videre oppfølging. For sykehus har både størrelse, kapasitet, infrastruktur og antall lungekreftoperasjoner stor betydning for resultatet. For kirurger har utdannelse, erfaring, rammevilkår og antall operasjoner relevans for utfallet. 

OPERASJONSVOLUM

Operasjonsvolum har blitt anført som det mest sammenlignbare kvalitetskriterium for både postoperativ mortalitet og langtidsoverlevelse etter lungekreftkirurgi. Definisjoner på minimumsvolum har vært basert på krav fra interesseorganisasjoner, vitenskapelige litteratur og helse-myndigheter, spesielt i USA, og er blitt adaptert av en rekke vestlige land inkludert Norge (6, 8, 9). Postoperativ mortalitet fra 30-90 dager og 5-års overlevelse er de utfallsmål som inngår i de fleste studier om lungekreftkirurgi. Mange antar at høyt operasjonsvolum for både sykehus og kirurger nødvendigvis gir bedre resultater, men ulike studier viser at dette bildet er mere nyansert. 

Det er delte meninger om operasjonsvolum har sikker sammenheng med resultater, selv om det foreligger en del støtte i vitenskapelig litteratur for dette. Mange av publikasjonene er fra en tid hvor alle eller de fleste lungeoperasjoner ble utført med torakotomi. Dette gjorde det lettere å sammen-ligne institusjoner og kirurger, mens senere studier inkluderer både åpen og torakoskopisk kirurgi. Operasjons-volum har betydning da dette styrker et faglig miljø, samt at kirurgene bedre kan opprettholde kompetanse og bidra til utdanning. Store databaser, metaanalyser og oversiktsartikler gir best dokumentasjon på relasjonen mellom sykehus- og kirurgivolum i forhold til resultater. De mest relevante publikasjoner som sammenligner operasjonsvolum i forhold til resultater presenteres i Tabell 2. 

TORAKOSKOPISK LUNGERESEKSJON

Nyere publikasjoner basert på databaser og multisenterstudier inkluderer også video-assistert torakoskopisk kirurgi (VATS). VATS utføres oftest ved tidlige stadier av lungekreft og der det er veldefinert anatomi med gode lappegrenser og lite adheranser. I prinsippet er relasjonen mellom operasjonsvolum ved VATS og postoperative resultater de samme som ved åpen kirurgi. I en amerikansk studie basert på Medicare data med 2295 pasienter i perioden 2000-2010, ble kirurgvolum sammenlignet med postoperative og langsiktige onkologiske resultater etter VATS kilereseksjon, segmentektomi eller lobektomi hos pasienter over 65 år med stadium I NSCLC. Samlet og lungekreft spesifikk overlevelse var best for pasienter behandlet av kirurger med høyt VATS volum. Det var også færre postoperative komplikasjoner og best overlevelse hos eldre pasienter hos høyvolum-kirurger etter VATS (18). 

ORGANISERING AV GENERELL THORAXKIRURGI OG LUNGEKREFTKIRURGI I NORGE

Thoraxkirurger hadde tidlig fokus på god kvalitet, tilstrekkelig operasjonsvolum og ansvar for spesialistutdannelsen. Dette fremkommer av utredningen «Organisering av thoraxkirurgi i Norge» i 1989 fra Norsk Forening for Thoracal og Vasculær Kirurgi, som i 1990 ble splittet opp i Norsk Thoraxkirurgisk Forening og Norsk Karkirurgisk Forening. Utvalget som var ledet av overlege Nils Bjørn Fjeld ved Ullevål sykehus analyserte den generelle thoraxkirurgien i Norge i perioden 1979-86 (19). 

Tidligere var sykehusene mere autonome også når det gjaldt thoraxkirurgi. Man var bekymret for at thoraxkirurgi forekom på inntil 35 sykehus og at hele 17 avdelinger utførte færre enn ti operasjoner i thorax årlig. Tumorkirurgi dominerte også den gang, men erfaringene med lungekreft var begrenset for alle sykehus. Det var også langt større forekomst av pneumonektomi, lymfeknutedisseksjon var ikke allmenngyldig og adjuvant behandling var mangelfull. Fjeld-utvalget vurderte landets thoraxkirurgi i et 20-års perspektiv og foreslo en sentralisering av thoraxkirurgen til de største sykehusene med følgende forslag: 

• Krav til tverrfaglighet og relevant infrastruktur for utred-ning og postoperativ oppfølging
• Ønskelig med thoraxkirurgi i hvert fylke, subsidiært henvisning direkte til regionsykehus
• Spesialist i thoraxkirurgi ved alle sykehus med thorax-kirurgi
• Krav om minst 60 torakotomier per år ved regionsykehus og 25 ved fylkessykehus

Fjeld-utvalget fremskrev behov for thoraxkirurgi til maksimalt 13 sykehus i 2006. Ønsket om ytterligere sentralisering av lungekirurgien ble igjen fremmet av Norsk Thoraxkirurgisk Forening i 2005 (20). Sentraliseringen kom dels ut ifra naturlig avgang av kirurger og et ønske fra fagmiljøene. Siden innføring av Nasjonal Kreftplan i 2015 har det skjedd en ytterligere funksjonsfordeling mellom sykehusene, og for lungekreft er dette noe som fortsatt pågår innenfor helseforetaksmodellen. Lungekreftkirurgi forekommer i dag i svært ulikt omfang ved alle regionsykehus, samt ved tre store fylkessykehus. Ved Oslo Universitetssykehus (OUS) er lungekreftkirurgien fordelt på to enheter (3). 

 

Regionsykehusene, hvor det også utføres hjertekirurgi, har thoraxkirurger i døgnkontinuerlig vakt, mens de andre har samarbeid med karkirurger med erfaring i lungekirurgi. Internasjonalt er det varierende organisering av thoraxkirurgien og ved mange sykehus i Vest-Europa er det egne enheter for generell thoraxkirurgi. Ved mange andre sykehus er det en funksjonsfordeling mellom kirurgene, hvorav en del bare utfører non-kardial thoraxkirurgi. I Norge er det felles utdannelse i hjerte- og generell thoraxkirurgi. Lungekreftkirurgi utføres dels av kirurger som praktiserer både hjerte- og lungekirurgi, utelukkende non-kardial thoraxkirurgi eller er generell-/karkirurger med thoraxkirurgisk kompetanse. 

Det er i dag kun de største regionsykehusene, henholdsvis i Trondheim, Oslo og Bergen som tilfredsstiller alle Helsedirektoratets anbefalte robusthetskrav for lunge-kreftkirurgi i henhold til Tabell 1 (6). De øvrige mangler tilstrekkelig pasientgrunnlag, thoraxkirurger i kontinuerlig vakt, utdannelsesfunksjon i thoraxkirurgi eller tilstrekkelig operasjonsvolum. Det har imidlertid vært mest fokus på Stavanger universitetssjukehus (SUS) og Nordlandssykehuset Bodø, som begge har vært under Helsedirektoratets volumkrav for sykehus på 40 operasjoner per år. Virksomheten ved SUS har i flere år vært faglig underlagt Haukeland universitetssykehus (HUS) og pasientene blir via regionalt tverrfaglig møte selektert i forhold til indikasjon, risiko, valg av operasjonsprosedyre (åpen kirurgi, VATS eller robotkirurgi) og sykehus. All thoraxkirurgi ved SUS som innebærer både lungekreftkirurgi og benigne tilstander utføres av høyvolum-kirurger fra HUS. Nordlandssykehuset Bodø har èn fast thoraxkirurg og er en selvstendig enhet. Akershus universitetssyehus (AHUS) har to thoraxkirurger. Ved alle de minste avdelingene med thoraxkirurgi er karkirurger involvert i lungekreftkirurgien. 

Resultater av lungekreftkirurgien i Norge fremgår av «Årsrapport 2019 fra Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft» som er et kvalitetsregister underlagt Kreft-registeret (4). På nasjonal basis er postoperativ 30-dagers mortalitet etter lungekreftkirurgi eksepsjonelt bra og var i 2019 hos i alt 718 pasienter på bare 0,6 %, med variasjon mellom sykehusene på 0-1,3 %. For 5-årsperioden 2015-2019 var 30-dagers mortalitet gjennomsnittlig 1,2 %, med variasjon 0-2,8 % (4). Dette kan vanskelig bli lavere da det nasjonale måltallet er 1,5 %, og pasientmaterialet inkluderer mange pasienter med høy risiko på grunn av høy alder, dårlig lungefunksjon, hjertesykdom eller med komplekse varianter av lungekreft. 

Høyvolum-sykehusene i Norge, som antas å ha de mest komplekse operasjonene og med flest høyrisikopasienter, kommer særdeles godt ut med jevnt lav 30-dagers mortalitet. For sykehus med lavere volum kan enkelte hendelser slå urimelig mye ut i prosent, men det er ingen sykehus som skiller seg spesielt ut i negativ retning. Dette tyder på at lungekreftkirurgien utføres etter god medisinsk standard, enten det er med åpen kirurgi eller med VATS. Etter hvert kommer det resultater fra robot-assistert lungekirurgi (RATS) fra flere sykehus, blant annet fra AHUS, HUS og UNN (Universitetssykehuset i Nord-Norge) som foreløpig er de eneste som har etablert dette tilbudet i Norge. 

Overlevelse etter lungekreftkirurgi i Norge har økt. I henhold til statistiske beregninger fra Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft var 5-års overlevelsen i perioden 2015-2019 på 65 %, (4).

Fremtidige oversikter fra Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft vil vise om den statistisk beregnede overlevelsen og reell observasjon er samsvarende. Det er uansett relativt god 5-års overlevelse ved alle sykehus som opererer lunge-kreft i Norge, og alle ligger nært opptil landsgjennomsnittet. Høyvolum-sykehusene kommer også godt ut ved beregning av 5-års overlevelse, på tross av at disse har de aller fleste utdannelsesstillingene i thoraxkirurgi. 

DISKUSJON 

Det er godt dokumentert at resultatene er best når lunge-kreftkirurgi blir utført av spesialister i thoraxkirurgi (10). Dette gjelder både postoperativ mortalitet og langtidsoverlevelse. Det betinger at kirurgen har både interesse, kompetanse og erfaring i lungekreftkirurgi. Det er enighet om at kirurgen må ha systemer og kapasitet rundt seg som kan tilfredsstille robusthetskrav når det gjelder utredning, tverrfaglig team og ressurser for intensiv behandling når det oppstår komplikasjoner. Dette er særdeles viktig ved behandling av pasienter i høy alder, ved dårlig lungefunksjon, komorbiditet, ved avansert stadium og under utførelse av kompleks lungekirurgi. Disse forhold var i fokus for både Fjeld-utvalget, Norsk Thoraxkirurgisk Forening, Norsk Lungekreft Gruppe og senere adaptert av Helsedirektoratet fra 2015 (2, 19, 20). Sentralisering av lungekreftkirurgien har hatt støtte både i fagmiljøet og av helsemyndighetene. 

Det er viktig å ha en kontinuerlig evaluering av lungekreftkirurgien ut ifra tradisjonelle kvalitetsindikatorer som postoperativ 30-dagers mortalitet og langtidsoverlevelse. Det er også ønskelig med en forlenget postoperativ monitorering i hvert fall opptil 90 dager for å fange opp komplikasjoner eller sykdomsutvikling med døden til følge utover de første 30 dagene. Sentralisering av lungekreftkirurgien bidro sterkt til å redusere andel pneumonektomier, noe som er assosiert med dårlig lungefunksjon, postoperative komplikasjoner og høy mortalitet. Kvaliteten på selve kirurgien har derfor fått stadig større oppmerksomhet og blir i dag belyst med intraoperative kvalitetsindikatorer som lymfeknutedisseksjon, samt bronkoplastikker og sublobære operasjonsteknikker for å bevare funksjonelt lungevev. Sammenligning av lymfeknutedisseksjon viser at sykehus med lavere operasjonsvolum undersøker lymfeknutene like bra som høyvolum-sykehus (4).

I Norge ser vi at postoperativ 30-dagers mortalitet etter lungekreftkirurgi er langt under det nasjonale måltallet på 1,5 % i gjennomsnitt (4). En årsak til lav dødelighet antas å være seleksjon og at enkelte risikopasienter ikke får tilbud om operasjon. Trolig blir en del av pasientene med tidlig stadium og mye komorbiditet heller gitt stereotakstisk strålebehandling fremfor kirurgi. Andelen som opereres er allikevel relativt høy og vurderingen av kvaliteten som svært god er derfor riktig.

 

Økt anvendelse av torakoskopisk lungereseksjon har i dag også blitt et kvalitetskriterium da innføring av PET-CT og bedre preoperativ diagnostikk av lymfeknuter har medført at VATS og torakotomi er likeverdige i forhold til radikalitet ved tidlige stadier av lungekreft. Det nasjonale måltallet for andel VATS ved lungekreft er skjønnsmessig satt til 60 %, men flere sykehus ligger under dette (4). Noe av årsaken kan være at antall torakotomier blir høyere ved sykehus med mange leger i utdannelse, en større andel pasienter med avanserte stadier av lungekreft og / eller flere komplekse lungeprosedyrer. 

De vanligste kravene om 40 lungekreftoperasjoner for sykehus og 20 for kirurger har blitt kritisert i mange studier.

Tabell 2 med oversikt over relevante publikasjoner viser at det er vanskelig å sammenligne ulike studier på effekten av operasjonsvolum av lungekreft for sykehus og kirurger, da resultatene spriker i alle retninger selv i store studier. Det er størst enighet om at stort sykehusvolum har mest betydning for å oppnå lav postoperativ mortalitet og lang overlevelse. I forhold til kirurgisk volum legges det mest vekt på kompetanse og erfaring. Høyt operasjonsvolum vil ikke alene garantere for gode resultater og gjentagelser av dårlig pasientseleksjon eller operative feiltrinn vil på den annen side disponere for dårlige resultater.

Ulik organisering av lungekreftkirurgien i de ulike land kan spille en rolle for oppfatningen av hva som er ønskelig terskelvolum for lungekreftoperasjoner. I USA og andre land med en blanding av både store og små sykehus og med mye privat praksis, kan det forekomme ulike interesser som derved kan influere på oppfatningen om volumkrav. I Storbritannia og andre land hvor det er færre kirurger som utfører lungekreftkirurgi, oppnår man større operasjonsvolum på grunn av økt skille mellom kardial og non-kardial thoraxkirurgi. 

En rekke publikasjoner viser at lungekreftpasienter med lav risiko kan opereres trygt ved lavvolum-sykehus, mens eldre pasienter og de med høy risiko har bedre resultater på høyvolum-sykehus som vanligvis har kirurgene med mest erfaring og med robust infrastruktur omkring (se Tabell 1). Det kan allikevel være ulike meninger om hvorvidt thoraxkirurgi i Norge bør sentraliseres ytterligere. Selv om robusthetskravene til Helsedirektoratet bare er tilfredsstilt ved tre sykehus i Norge (Trondheim, Oslo og Bergen), så finnes det gode argumenter for å opprettholde lungekreftkirurgi ved de andre sykehusene (2, 4). Dette dreier seg om geografiske forhold, kompetanse i forhold til traumatologi, kapasitet til å kunne ta seg av postoperative komplikasjoner hos pasienter som overflyttes fra andre sykehus, samt at det finnes pasienter som ønsker å bli operert nærmere hjemstedet. I tillegg til primær lungekreft utfører sykehusene operasjoner også for andre tilstander i thorax, blant annet for lungemetastaser, thoraxtraumer, pneumothorax og pleuraempyem som også bidrar til lokal kompetanse og erfaring. 

Det er viktig med regelmessig monitorering av lungekreftkirurgien. Det som alle er enige om er de generelle prinsippene i robusthetskravene og at selve kirurgien må utføres adekvat for å tilstrebe radikalitet og motvirke komplika-sjoner. Kreftregisterets årsrapport 2019 viser at lungekreftkirurgien i Norge er god både nasjonalt og ved de enkelte sykehusene (4). Det er likeverdige resultater med hensyn til postoperativ 30-dagers mortalitet og 5-årsoverlevelse. De største enhetene utfører årlig over 300 generelle thoraxkirurgisk operasjoner i tillegg til høyt volum av hjerte- og aortaoperasjoner. Dette er således langt utover det opera-sjonsvolum som Fjeld-utvalget skisserte som minste volum på 60 for generelle thoraxoperasjoner ved regionsykehus. 

Det er grunn til å tro at robotkirurgi vil ta over for VATS ved flere sykehus for tidlige stadier av lungekreft. En etterlyser imidlertid gode studier av RATS ved lungekreft for bedre planlegging av spesialistutdannelsen i thoraxkirurgi og hvordan lungekreftbehandling skal organiseres fremover. 

KONKLUSJON

Det viktigste for pasienter med lungekreft er at diagnosen blir stilt i tidlig stadium og at behandlingen har kurativt siktemål. Den første utfordringen er stor da det ikke utføres lungescreening i Norge og det fortsatt er mange tilfeldigheter i hvordan lungekreften blir oppdaget. 

Robusthetskravene for lungekreftbehandling blir i stor grad etterlevet i Norge, men det er egentlig bare halvparten av sykehusene som tilfredsstiller alle kravene. Resultatene etter lungekreftkirurgi er imidlertid såpass god ved norske sykehus, at kravene for antall operasjoner per kirurg eller sykehus må vurderes i en større sammenheng. Dette er faglig forsvarlig hvis en kan kompensere for mangler ved 1) å selektere ut høyrisikopasienter, 2) ha et bredt nok fagmiljø som kan ta seg av postoperative komplikasjoner og 3) utføre lungekreftoperasjonene etter god medisinsk praksis. 

REFERANSER

1. www.kreftregisteret.no/Registrene/Kreft_i_Norge

2. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft, mesoteliom og thymom; 18. utgave. Oslo, Helsedirektoratet 11/2020.

3. Norsk Thoraxkirurgisk Forenings Lungekirurgiregister (Lungekirurgiregisteret legeforeningen.no).

4. Årsrapport 2019. Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft. Kreftregisteret 9/2020. (kreftregisteret.no).

5. Pasientvolum og behandlingskvalitet ved kreftkirurgi. Notat fra Kunnskapssenteret. Systematisk litteratursøk med sortering.. Oslo, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Desember 2014.

6. Kreftkirurgi i Norge. Oslo, Helsedirektoratet 03/2015. 

7. Rostad H, Strand TE, Naalsund A et al. al. Lung cancer surgery: the first 60 days. A population-based study. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:824-8.

8. Urbach DR. Pledging to eliminate low-volume surgery. N Engl J Med 2015;373:1388-90.

9. Clark JM, Cooke DT, Chin DL et al. Does one size fit all? An evaluation of the 2018 Leapfrog Group minimal hospital and surgeon volume thresholds for lung surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2020;159:2071-9.

10. von Meyenfeldt EM, Gooike GA, van Gijn W et al. The relationship between volume or surgeon specialty and outcome in the surgical treatment of lung cancer. A systematic review and meta-analysis. J Thorac Oncol. 2012;7: 1170-8

11. Luchtenborg M, Riaz SP, Coupland VH et al. High procedure volume is strongly associated with improved survival after lung cancer surgery. J Clin Oncol 2013; 31:3141-6.

12. Falcoz PE, Puyraveau M, Rivera C et al. The impact of hospital and surgeon volume on the 30-day mortality of lung cancer surgery: A nation-based reappraisal. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:841-8.

13. Al-Sahaf M, Lim E. The association between surgical volume, survival and quality of care. Thorac Dis 2015;7:152-5.

14. Harrison S, Tangel T, Wu X et al. Are minimum volume standards appropriate for lung and esophageal surgery? J Thorac Cardiovasc Surg 2018;155:2683-94. 

15. Thai AA, Stuart E, Marvelde LT et al. Hospital lung surgery volume and patient outcomes. Lung Cancer 2019; 129:22-7.

16. Farjah F, Grau-Sepulveda MV, Gaissert H et al. Volume pledge is not associated with better short-term outcomes after lung cancer resection. Clin Oncol 38:3518-27.

17. von Itzstein MS, Lu R, Kernstine KH et al. Closing the gap: Contribution of surgical best practices to outcome differences between high- and low-volume centers for lung cancer resection. Cancer Medicine. 2020;9:4137-47. 

18. Smith CB, Wolf A, Mhango G et al. Impact of surgeon volume on outcomes of older stage I lung cancer patients treated via Video-Assisted Thoracoscopic Surgery. Semin Thoracic Surg 2017;29:223-30.

19. Fjeld NB, Hammelbo T, Seem E, Boye NP. Organisering av thoraxkirurgi i Norge. Oslo: Norsk Thoraxkirurgisk Forening, 1989.

20. Norsk thoraxkirurgisk forening: Vil sentralisere lungekirurgivirksomheten. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 25:797.