Behandling av akutt og kronisk hjertesvikt med mekanisk støtte

 

Hjertesvikt

Hjertesvikt er ”endestadiet” av kardiovaskulær sykdom, og kan være forårsaket av alle typer hjertesykdom. Til tross for betydelige fremskritt i forebygging og behandling av mange typer hjertesykdom, er hjertesvikt et økende problem. På verdensbasis regner man at 15 millioner personer rammes av alvorlig hjertesvikt årlig. Det finnes mer enn to millioner pasienter med alvorlig hjertesvikt i Europa, og 500 000 nydiagnostiseres hvert år. Disse pasientene har betydelig nedsatt livskvalitet og gjennomgår multiple hospitaliseringer for å stabilisere sykdommen. For helsevesenet utgjør disse pasientene en betydelig økonomisk byrde, og tall både fra USA og Europa viser at mer enn 50% av kostnadene ved hjertesviktbehandling er knyttet til sykehusinnleggelser (1,2). Akutt hjertesvikt kan defineres som hjertesvikt som krever akutt sykehusinnleggelse. Hos pasienter som legges inn i sykehus med akutt hjertesvikt vil det hos ca. 60% foreligge en akutt dekompensering hos pasienter med allerede kjent hjertesvikt, mens de resterende har en nyoppstått hjertesvikt (3). Årsakene til hjertesvikt kan være akutt hjerteinfarkt og koronart syndrom (ustabil angina pectoris), arrytmier, infeksjoner, non-compliance, kardiomyopatier, postoperativ hjertesvikt, myokarditter og hypertensjon (4). Dødeligheten knyttet til alvorlig hjertesvikt er høy. For pasienter som hospitaliseres med kardiogent sjokk er 30-dagers mortalitet 46% og 1 års mortalitet 62%. Pasienter med hjertesvikt i NYHA klasse IV har en toårs mortalitet på 75%, og dette gir dårligere leveutsikter enn mange kreftformer (5). Til tross for optimal medisinsk behandling er sykeligheten og dødeligheten høy, og hos noen av pasientene vil det derfor være aktuelt å understøtte sirkulasjonen mekanisk.

 

 

Bilde 1. IABP, kontrollenhet og ballongkateter.

Mekanisk sirkulasjonsstøtte

IABP (Intra Aortic Balloon Pump) har vært i bruk siden 1968 (6), og brukes til å understøtte sirkulasjonen ved hjertesvikt ved hjertekirurgi, hjerteinfarkt, ustabil angina, truende hjerteinfarkt, PCI, refraktære arrytmier, støtte ved rescusitering, pulsatil støtte ved assistert sirkulasjon og som bro til hjertetransplantasjon. IABP er førstevalg ved behov for mekanisk støtte, men gir ikke større nettoeffekt på hjertets minuttvolum enn 10-15%. IABP systemet består av et kateter med ballong som føres opp i aorta descendens til avgangen av a. subclavia, og ved hjelp av en kontrollenhet blåses ballongen opp pulssynkront. ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) består av en pumpe og en oksygenator og kan legges inn perkutant eller åpent for relativt kortvarig sirkulasjonsstøtte, vanligvis mindre enn 6 uker. Dette er vårt førstevalg ved behov for mekanisk assistanse ut over IABP. Alle hjertekirurgiske miljøer i Norge har mulighet til å legge ECMO, og ved Rikshospitalet har vi også mulighet til å rykke ut til andre sykehus og legge pasienter med behov for ECMO på behandling ute for så å transportere pasientene tilbake til Rikshospitalet. Pasienten er bundet til sengen i en intensivavdeling så lenge behandlingen foregår, og behandlingen er meget ressurskrevende.

 

 

Figur 2. Skjematisk ECMO-oppsett.

VAD (ventricular assist device)

Det finnes en rekke VAD systemer fra de aller enkleste som legges inn perkutant med tanke på kortvarig sirkulasjonsstøtte, til systemer som er implanterbare og som kan gi sirkulasjonsstøtte over år og dermed være et alternativ til hjertetransplantasjon. VAD kan brukes til å støtte venstre hjertekammer (LVAD ), høyre hjertekammer (RVAD ) eller biventrikulært (BiVAD ). VAD kan brukes som temporær behandling (bridge to recovery), som behandling inntil man får vurdert pasienten og behandlingsalternativer bedre (bridge to decision), behandling inntil hjertetransplantasjon (bridge to transplantation) eller endelig som varig behandling (destination therapy).

 

 

Figur 3. Thoratec pumpe som BiVAD. Den eksterne driftsenheten er ikke vist.

1.Generasjonspumper

Sekkepumper, store, pulsatile og med mekaniske ventiler. Designet for bruk uker til måneder. Pumpehodet ligger eksternt eller internt, men pumpene drives av en ekstern enhet. Pasienten kan mobiliseres med slike systemer.

 

2. Generasjonspumper

Aksiale flowpumper. Mye mindre enn de ovennevnte. Finnes som utgaver for korttidsassist (Impella) eller som implanterbare pumper til langtidsassist for eksempel Jarvik 2000, Micromed DeBakey, og HeartMateII.

 

3. Generasjonspumper

Rotasjonspumper som drives elektrisk og med magnetisk oppheng. Implanterbare pumper for langtidsbruk. Eksempler er VentrAssist og DuraHeart.

 

 

Bilde 4. 2. Generasjonsspumper her illustrert ved HeartMate II

Totalt kunstig hjerte (Total Artificial Heart – TAH)

Innebærer et hjertekirurgisk inngrep hvor begge ventrikler og det meste av atriene fjernes. Behandlingen innebærer en komplett mekanisk biventrikulær erstatning (”replacement”, altså ikke assist). Dette er aktuell behandling hos pasienter med dårlig hjertevev for feste av kanyler, store akutte hjerteinfarkter og endokarditter, septale defekter, uttalt biventrikulær svikt, uttalte tromber i venstre ventrikkel, alvorlige arrytmier og kunstige klaffer. Rikshospitalet har mulighet for denne behandlingen med ekstern BiVAD på spesiell indikasjon før hjertetransplantasjon, men ingen norske hjerteklinikker har foreløpig mulighet for komplett intern TA H som muliggjør full mobilisering i påvente av hjertetransplantasjon.

 

 

Bilde 5. 3. Generasjons-pumper illustrert ved VentrAssist pumpen som benyttes på Rikshospitalet.

Behandling med mekanisk assistanse

Hos mange vil IABP og kortidssassistsystemer gi mulighet til at hjertet kommer seg og pumpen kan fjernes, men mange går inn i en kronisk svikt med stadige sykehusinnleggelser. Gullstandarden for behandling av de dårligste pasientene er hjertetransplantasjon, men antall donororganer er begrenset, og hjertesviktpopulasjonen er økende. Det har vært stor interesse for hvorvidt mekanisk assistanse av hjertet kan stabilisere pasienter som venter på hjertetransplantasjon, og hvorvidt mekanisk assistanse kan bedre prognosen hos pasienter med uttalt hjertesvikt. I 2001 ble”REMAT CH” studien publisert i New England Journal of Medicine (7). Her ble 68 pasienter randomisert til implantasjon av en 1. Generasjons LVAD pumpe (HeartMate I) sammenlignet med 61 pasienter randomisert til optimal medisinsk behandling. Resultatet var slående og viste signifikant bedre overlevelse i gruppen som fikk implantert hjertepumpe ved 12, 24 og 36 måneder (figur 7). Interessen for mekanisk støtte av sirkulasjonen har økt enormt etter dette, og oppfatningen i dag er at man kan bedre overlevelsen i pumpegruppen ytterligere ved mer moderne pumper. I REMAT CH studien var det problemer med blødninger, infeksjoner og tromboembolisme i pumpegruppen.

 

 

Bilde 6: Total Artificial Heart (TAH)

Dette bekreftes også i senere studier, men til tross for dette var altså overlevelsen bedre. Behovet for antikoagulasjon er langt mindre ved de nye pumpene, dette nedsetter blødningsrisikoen. Likeledes er størrelse og pumpeutvalg og ledninger blitt bedre med færre infeksjoner til følge. Ved Rikshospitalet benytter vi jevnlig flere pumpesystemer. Det legges inn 140 IABP årlig, ECMO benyttes som førstehånds assist-system og Thoratec-pumpen har også vært i bruk hos utvalgte pasienter. Som implanterbart system har vi valgt VentrAssist pumpen. Vi har satt inn 12 pumper. Lengste tid på pumpen er 17 måneder før pasienten ble vellykket transplantet. I øyeblikket har 3 pasienter implantert pumpe, 2 som ”destination therapy,” 1 venter på ”recovery” eller transplantasjon. Alle er hjemme og i god form.

 

I VentrAssist LVAD ”bridge to transplantation” multisenterstudien så var 1 års suksessraten 82%, med 61% av pasientene transplantert og 21% fortsatt på pumpen i påvente av transplantasjon. LVAD behandling gir oss mulighet til å redde pasienter og øke livskvaliteten for pasienten betydelig.

 

 

Figur 7. Overlevelsesdata fra Rematch studien. Optimal medisinsk behandling med blått, implantert pumpe (HeartMate I) med rødt.

Referanser

1. Haldeman GA: Hospitalization of patients with heart failure: National Hospital Discharge Survey, 1985 to 1995. Am Heart J 1999; 137:352–360

2. T hom T, American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee: Heart disease and stroke statistics—2006 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee [published correction appears in Circulation 2006; 113:e696]. Circulation 2006; 113: e85–151

3. S iirila-Waris K. et al. Characteristics, outcomes, and predictors of 1-year mortality in patients hospitalized for acute heart failure. Eur Heart J 2006 Dec;27(24):3011-7.

4. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola VP, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J 2006 Nov;27(22):2725-36.

5. E HFSI. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No 1 (Suppl.)

6. K antrowitz A, Tjonneland S, Freed PS, et al: Initial clinical experience with intraaortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA 1968; 203:113–118

7. REMAT CH study group: Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. NEJM 2001; 345: