Ved atrieflimmer foreligger uregelmessig elektrisk aktivitet i atriene pga. enten vedvarende hurtig ektopisk aktivitet i atriene eller re-entry kretsløp. Ved re-entry treffer ektopisk aktivitet fra en abnorm spontan depolarisering (trigger) på følsomt atrievev. Atrieflimmer utløses som regel av triggerområder som er lokalisert i atriene, oftest i områdene nær lungevenene. Den atriale elektriske aktiviteten overledes uregelmessig til hjertekammer, slik at hjerterytmen kan variere fra bradykardi til takykardi.
Pasienter med paroxysmal (anfallsvis) atrieflimmer konverterer spontant til sinusrytme i løpet av minutter og opptil 7 dager. Persisterende atrieflimmer konverterer ikke spontant men med behandling: elektrokonvertering eller medikamentell konvertering. Pasienter med kronisk, permanent atrieflimmer har atrieflimmer hele tiden og kan ikke konverteres medikamentelt eller elektrisk.
Mange pasienter opplever en reduksjon av livskvalitet når de har atrieflimmer. Spesielt pasienter med paroxysmal atrieflimmer med rask overledning er symptomatisk. Atrieflimmer er forbundet med økt risiko for hjerneslag pga thromb-embolier.
Utvikling av ablasjonsbehandling
Det store flertallet av pasienter med atrieflimmer blir antikoagulert (Marevan) og forskrives frekvensregulerende medikasjon. Bare et fåtall pasienter tilbys ablasjonsbehandling, enten kateterbasert eller kirurgisk.
Kirurgisk ablasjon ble utviklet på 80-tallet av J. Cox og andre. Cox viste at kirurgisk ablasjon med den såkalte maze (labyrint) -operasjonen ga veldig gode resultater, dvs. mer enn 90 % av pasientene hadde varig sinusrytme etter operasjonen (2). Hensikten med maze operasjonen er å lede den elektriske impulsen fra sinus-knuten til AV-knuten ved å lage isolerende linjer som forhindrer utvikling av re-entry kretsløp i atriene. Dessuten isoleres triggerområder nær lungevenene fra atrium. Dette gjøres ved å kutte vevet med kniv eller saks og sy igjen (cut and sew). I tillegg ble cryothermi brukt for å lage isolerende vevsnekroser på områder hvor det ikke er mulig å bruke kniv eller saks, som for eksempel nær mitralanulus. Selv om de publiserte resultater var gode, ble metoden bare brukt i liten grad av dedikerte kirurger, fordi maze operasjonen medførte en betydelig forlenging av myokardischemitid og operasjonstid og økte risikoen for blødning, pacemaker behov og væskeretensjon (1).
Kateterbasert ablasjon har etablert seg som et alternativ til medikamentell behandling, spesielt for yngre pasienter med paroxysmal AF. Ved kateterbasert ablasjon føres ablasjonsutstyr transvenøs inn i høyre atrium hvor det gjøres en transseptal punksjon. Deretter kan ablasjonsbehanding under elektrofysiologisk kontroll gjennomføres i venstre atrium. Denne typen behandling er meget ressurskrevende med tanke på utstyr og behov for kvalifisert elektrofysiolog. Kapasitet for kateterbasert ablasjonsbehandling i Norge er i utvikling og per dags dato ikke tilstrekkelig. Kirurgisk behandling av atrieflimmer ble omtalt i forrige utgave av Kirurgen (7) og denne artikkelen beskriver temaet videre.
Moderne kirurgisk ablasjon
Interessen for kirurgisk ablasjon har økt enormt de senere årene, mest fordi bruk av alternative energikilder for å lage isolerende vevsnekroser i atriummyokard har gjort metoden mer tilgjengelig for mange kirurger. I tillegg har publikasjoner på 90-tallet åpnet for enklere behandlingsstrategier ved atrieflimmer.
Kirurgisk ablasjon for atrieflimmer gjennomføres i dag ved alle hjertekirurgiske sentre i Norge og det gjøres i overkant av 100 inngrep årlig. Flere alternative energikilder er på markedet: radiofrekvens med eller uten væskekjøling dominerer, men det finnes også systemer med cryothermi og høy intens fokusert ultralyd. Mikrobølger eller LASER som alternative energikilder er for tiden ikke kommersielt tilgjengelige. Utvikling av bipolar radio-frekvensablasjonsutstyr er en milepæl i kirurgisk ablasjon (Fig. 1). Strømmen går mellom klemmene. Dette gir sikker transmural ablasjon og minimal risiko for kollateralskader. Dessverre kan ikke alle linjer som anses nødvendig gjøres med bipolar ablasjon. Annet utstyr må brukes i tillegg. Enkelte kirurger har tilpasset ablasjonslinjene og gjør bare det som er lett tilgjengelig med bipolar ablasjon. Resultatene med denne tilnærmingen er betydelig dårligere enn ved bruk av et komplett sett av lesjoner. I enkelte tilfeller kan en slik tilnærming likevel være fornuftig (1).
Metodikk
Ved bruk av radiofrekvensutstyr er det mulig å etterligne den originale labyrintoperasjonen. Metoden og resultatene er publisert av flere, som for eksempel Gaynor et al (3). Mange kirurger kombinerer ablasjonslinjer på venstre atrium (Fig. 2) og linjer på høyre atrium (Fig. 3). De fleste anbefaler ligatur eller fjerning av venstre aurikkel som en tilleggsprosedyre for å minimere risikoen for emboli.
Resultater
Resultater av kirurgisk ablasjon er undersøkt i en rekke studier. Det finnes belegg for å si at komplett ablasjon tilsvarende maze-operasjonen, som også omtales som radiofrekvens-maze eller Maze IV, gir like gode resultater som den tradisjonelle maze-operasjonen (3,4). I uselekterte pasientgrupper viser de fleste publikasjoner at minst 70 – 80 % av pasientene har varig sinusrytme 6 måneder etter ablasjon. Mange pasienter får tilbakefall av atrieflimmer i perioder etter inngrepet, men resultatene stabiliserer seg etter 6 til 12 måneder. Det er vanskelig å sammenligne publiserte resultater fordi disse er avhengige av en rekke faktorer, der type atrieflimmer, pasientens alder og varighet av atrieflimmer er viktige faktorer. Pasienter med paroxysmal atrieflimmer har en større sjanse for å oppnå varig sinusrytme etter ablasjon. Størrelsen på venstre atrium er veldig viktig i denne sammenhengen. Et stort venstre atrium viser at hjertesykdommen har bestått lenge og at det har pågått betydelig remodellering. Ablasjonsbehandling for pasienter med ellers friske hjerter resulterer i høyere sjanse for sinusrytme.
I Norge gjøres kirurgisk ablasjon nærmest utelukkende på pasienter i forbindelse med annen hjertekirurgi, såkalt «concomittant ablation».
Indikasjon for ablasjon i kombinasjon med annen hjertekirurgi
Vellykket kirurgisk ablasjonsbehandling gir bedre livskvalitet og muligens reduserer risikoen for hjerneslag (1). Mange kirurger er av den oppfatning at risikoen ved ablasjon som tilleggsprosedyre er liten, og at ablasjon for atrie-flimmer derfor bør tilbys symptomatiske pasienter med indikasjon hjertekirurgi men også til asymptomatiske pasienter med planlagt hjertekirurgi. Selv om metodikken er forbedret, medfører ablasjonsbehandling en forlengelse operasjonen og i de fleste tilfeller en forlengelse av ischemitiden. Forventet gevinst av ablasjonbehandling bør derfor avveies mot risiko. En grundig vurdering i samråd med rytmolog ansees som ønskelig.
Indikasjon for ablasjon uten annen hjertekirurgi
Kateterbasert ablasjon er et etablert og dokumentert behandlingstilbud for pasienter med «lone» atrieflimmer (AF), som har indikasjon for ablasjonsbehandling. Perkutan ablasjon gir god effekt hos mange, men pasienter med persisterende atrieflimmer vil i større grad ha behov for flere intervensjoner (5). I tilfeller hvor perkutan ablasjon ikke gir ønsket effekt, vil thorakoskopisk ablasjon være et alternativ. Spesialutstyr for thorakoskopisk ablasjon er utviklet av flere produsenter. Flere publikasjoner dokumenterer gode resultater (6). I motsetning til vanlig praksis i mange land, blir pasienter med «lone» AF i Norge ikke henvist til kirurgi.
Konklusjon
Kirurgisk ablasjon gir et velprøvd og validert tilbud til pasienter med paroxysmal, persisterende og permanent atrieflimmer. Hos de fleste pasientene er ablasjon et tilleggsinngrep. Sannsynligvis bør flere pasienter med «lone» AF få tilbud om kirurgisk ablasjon.
Referanser
1. Lee R, Kruse J, McCarthy PM. Surgery for atrial fibrillation Nat Rev Cardiol 2009;6:505-513.
2. Cox JL, Schuessler RB, D’ HJ et al. The surgical treatment of atrial fibrillation: IV. Surgical technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:584-92.
3. Gaynor SL, Diodato MD, Prasad SM et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:535-542.
4. Khargi K, Hutten BA, Lembke B et al. Surgical treatment of atrial fibrillation; a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:258-265.
5. Hunter RJ, Schilling RJ. Long term outcome after catheter ablation for atrial fibrillation: safety, efficacy and impact on prognosis. Heart 2010;96:1259-63.
6. Speziale G, Bonifazi R, Nasso G et al. Minimally invasive radiofrequency ablation of lone atrial fibrillation by monolateral right minithoracotomy: operative and early follow-up results. Ann Thorac surg 2010;90: 161-7.
7. Dahle G, Rein KA, Amlie JP et al. Kirurgisk behandling av atrieflimmer. Kirurgen 2010, 2, 85-7.
