Temaleder: Bukveggen – fra generell til spesialisert kirurgi

Dette nummeret av Kirurgen handler om bukveggen, en del av kroppen som er nært knyttet til funksjon og livskvalitet. Temanummeret spenner over forskjellige aspekter av dette komplekse, og etter min mening ofte undervurderte feltet. Som det meste ellers innen kirurgien, har bukveggskirurgien både profitert på, men også blitt offer for den økende subspesialiseringen.

Kirurgenes behov og erfaringer koblet til industrien sørger for stadig ny utvikling innen tilgjengelige nett. Den teknologiske utviklingen gjør seg gjeldende også her ikke bare med nye laparoskopiske prosedyrer, men også robotkirurgien har entret arenaen.

Det finnes spesialiserte internasjonale foreninger som European Hernia Society (EHS) og American Hernia Society (AHS) i tillegg til World Society of Abdominal ­Compartment (WSAC), alle med tilhørende kongresser, stadig flere robuste dataregistre og påfølgende studier av god kvalitet. Dette medfører at kravet til kunnskap og erfaring er øket også innen dette feltet. Det er ikke lenger slik at enhver kirurg kan forventes eller skal håndtere bukveggsproblemer.

Kunnskapen om hvordan Abdominalt Compartment Syndrome (ACS) og intra­abdominal hypertensjon (IAH) kan unngås har økt, og med bedrete resusciteringsstrategier er forekomsten redusert. IAH og ACS er tilstander forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet. ACS er en tilstand hvor forhøyet intraabdominalt trykk kan føre til både lokal sirkulasjonssvikt i bukorganene og generell sirkulasjonssvikt. ACS kan ubehandlet føre til multiorgansvikt og død via multifaktorielle mekanismer. Det er en ressurskrevende tilstand med høy mortalitet. Behandlingsmetodene ble initialt implementert av traumemiljøet, da bevisstheten hadde begynt å øke på den internasjonale traumearenaen midt på 90-tallet. Interessen for tilstanden inter­nasjonalt medførte opprettelse av WSACS (the Abdominal Compartment Society) i 2004. På grunn av robuste protokoller og systematisk oppfølging syntes ACS å være nesten forsvunnet i traumesammenheng for ca. 10 år siden. Imidlertid avdekket en spørreundersøkelse vi gjennomførte (Groven et al.) svært sparsom erfaring med denne typen pasienter i nesten alle norske sykehus, samt tilfeldig hånd­tering med til dels fravær av protokoller.

Behandlingen av ACS er kirurgisk dekompresjon og «åpen buk (midlertidig bukvegg­slukking)». Buken kan også legges «åpen» profylaktisk for å unngå ACS hos risikopasienter. Midlertidig bukveggs­lukking og gjentatte laparotomier hos fysiologisk påvirkete pasienter er assosiert med komplikasjoner, der entero-atmosfæriske og entero-kutane fistler utgjør den største utfordringen. Det er vist i litteraturen at de fleste tarmfistler i relasjon til traume og buk-kirurgi kunne vært unngått ved kontinuitet i oppfølging, forsiktig kirurgisk teknikk og gode strategier som tillater tidlig, trygg lukking av buken. Det er derfor viktig med robuste monitorerings- og behandlings­rutiner. Strategi for å oppnå høyest mulig primær lukningsfrekvens debatteres. Frekvens av vellykket forsinket primær­lukking angis i studier til 50->90 %. ACS og åpen buk belyses mer i detalj i innlegget til Arne Seternes fra St. Olavs hospital.

Rekonstruksjon av komplekse bukveggs­defekter er utfordrende og må individ­ualiseres da både defektene og andre pasientfaktorer varierer. Den postoperative oppfølgingen er krevende. Det er få klare oppskrifter, og feltet er preget av flere mulige enn gode løsninger. Resultatene er i høy grad avhengig av den enkelte kirurgs erfaring og evne til både kreativitet og standard­isering. Både EHS og AHS arrangerer årlige kongresser, som sørger for oppdatering innen dette feltet som er i stadig utvikling. Her skal også industrien nevnes som konstruktive aktører når det gjelder å sørge for opplæring på tvers av landegrenser med åpenhet omkring både gode og mindre heldige erfaringer med de ulike teknikkene. Det er slik fagfelt utvikler seg.

I dette temanummeret belyses viktige områder og trender innen fagfeltet:

• Økende standardisering av bukvegg­sinngrep – Inge Glambek fra Haraldsplass beskriver sin erfaring med standardisert åpen operasjon for store arrbrokk der bruk av Botox inngår. Jan Lambrecht fra Gjøvik gir oss en inngående oppdatering i tilnærming til parastomale brokk.
• Diskusjon rundt laparoskopisk versus åpen kirurgisk tilnærming – Til en viss grad bestemmer bukveggsdefekten og pasientfaktorer hvilken tilnærming som er best egnet, med de mindre brokkene operert laparoskopisk med plassering av nett intraabdominalt, mens de større bukveggsdefektene blir operert åpent med plassering av nett ekstraperitonealt. Det finnes en rekke metoder og her er feltet i stadig utvikling. Brynjulf Ystgaard adresserer dette vanskelige temaet i sitt innlegg.
• Tendensen internasjonalt går i retning ekstraperitoneal plassering av nett der dette er mulig. Intraabdominal plassering av nett medfører risiko for komplikasjoner. Kristin Kjellevold og Jan Lambrecht beskriver sine erfaringer med laparoskopisk ekstraperitoneal plassering av nett.
• Robotkirurgien er relativt nylig blitt introdusert også innen bukveggsrekonstruksjoner. Drammen var i norsk sammenheng tidlig ute, og Sigrid Groven beskriver i sitt innlegg erfaringene derfra på dette området.
• Man er i økende grad blitt klar over ACNES (Anterior Cutanous Nerve Entrapment Syndrome) som årsak til kroniske bukveggssmerter. Elin Thorsen bidrar med erfaringene så langt ved OUS. Sven Weum og Louis de Weed presentere en metode til behandling utviklet ved UNN Tromsø
• Det er behov for gode prospektive registre som grunnlag for studier innen alle medisinske fagfelt. Innen brok­kirurgien er det få i Norge som kan måle seg med Lovisenberg sitt brokkregister. Verdien av et slikt register og behov for et nasjonalt register tydeliggjøres i innlegget til Rocio Rosales.

Det er av stor betydning for den enkelte pasient og for samfunnsøkonomien at behandlingen av bukvegg er så optimal som mulig. Med dokumentert små volumer ved de fleste sykehus innebærer dette behov for kompetanseheving ved alle sykehus som kommer i befatning med disse pasientene, samt sentralisering på et tidligere tidspunkt av høyrisikopasienter. Dette er også et område som dessverre er preget av lavere ‘status’ enn en del annen kirurgi, og derved mindre engasjement.

Det ble av den grunn for et par år siden søkt om opprettelse av ­Nasjonal Kompetanse­tjeneste for kompleks bukveggs­problematikk ved OUS. Søk­naden hadde støtte fra de sentrale miljøene i alle de fire helse­regionene, men fag­direktørene i RHF-ene avslo søknaden basert på at denne kunnskapen måtte kirurger for­ventes å tilegne seg under utdanningen. Vi som er aktive innen dette feltet, tillater oss å stille spørsmåls­tegn ved denne vurderingen. I påvente av å over­bevise myndighetene om viktigheten av et ­optimalisert tilbud til denne pasient­gruppen, har vi opprettet et nasjonalt nettverk som planlegger å søke om statlig støtte for å sikre koordinering, opplæring, fore­bygging, kvalitetssikring og registrering.

Dette temanummeret er ikke ment å dekke hele feltet, blant annet er bruken av profyl­aktiske nett, behandling av traumatiske bukveggsbrokk og brokk i ytterkantene av bukveggen inkludert bekkenbunnen ikke omtalt. Noen teknikker beskrives, mens andre får vente til et senere nummer. Enkeltbidragene representerer heller ikke nasjonal konsensus, men består av innspill fra kolleger fra store deler av landet med spesiell ekspertise innen feltet. Vi håper mange vil finne glede i å lese innleggene, og at dette nummeret av Kirurgen i sin helhet vil bidra til å øke status og interessen for bukveggskirurgien i Norge.