Standardiserte åpne inngrep for store arrbrokk etter midtlinjelaparotomi

Innledning

Arrbrokk forekommer relativt hyppig etter alle typer laparotomier. Etter midtlinje­laparotomier er frekvensen opp mot 20 % (1). Etter at mer abdominalkirurgi gjøres laparoskopisk, har antallet arrbrokk naturlig nok gått ned, men det er fortsatt et betydelig problem. Forsøkene på å løse problemet har vært mange. Laparoskopiske tilnærminger var en tid veldig populære, men popu­lariteten har gått litt tilbake. Årsaken til dette er at intraabdominale nett alltid vil danne adheranser, og disse kan igjen gi store problemer (2). I tillegg gir laparoskopiske operasjoner av store arrbrokk dårligere kosmetiske resultat. En god del av de mindre arrbrokkene vil likevel godt kunne opereres laparoskopisk, og fordelen med dette er kortere rekonvalesens, færre sårkomplikasjoner og mindre smerter post­operativt. Diskusjonen om laparoskopi versus åpen kirurgi fortsetter, vi går ikke inn på den her da den belyses i en egen artikkel. Denne artikkelen handler om store arrbrokk som de fleste vil være enige i skal opereres åpent, og som i de fleste tilfellene også krever større eller mindre plastikkirurgiske korreksjoner av abdominalhuden (fig.1).

Utvelgelse av pasienter

Vi får henvist mange pasienter med store arrbrokk, og de vanligste symptomene er mekanisk besvær, smerter, problemer med å finne klær som passer, og rent kosmetiske plager. Som oftest er det en blanding av disse symptomene. Det er viktig at pasientene ved første konsultasjon får grundig informasjon om inngrepet med fokus på komplikasjonsfare, at dette er et fysisk stort inngrep med lang rekonvalesens og at det store brokket i seg selv svært sjelden er farlig. Inngrepet er farligere enn tilstanden. Dersom pasienten etter denne informasjonen insisterer på operasjon, har vi følgende krav til pasienten: Absolutt røykfrihet i minst 6 uker før og 6 uker etter inngrepet (3), BMI (kroppsmasseindex) under 30 og akseptabel alder og komorbiditet.

Forberedelse til kirurgi

Det er svært stor variasjon innen pasientgruppen med store arrbrokk. Bakgrunnen for operasjon kan være cancerkirurgi, akutte laparotomier, traumer eller operasjoner for abdominalt aortaaneurysme. Ofte har det postoperative forløpet vært komplisert med infeksjoner eller sårruptur, dette predisponerer for senere brokk. Bukveggen kan være delvis atrofiert, og etter traumelaparotomier kan pasienten ha ligget med åpen buk og fått delhudstransplantasjon direkte på tarm. Det har ofte vært flere inngrep, pasienten kan ha hatt midlertidig stomi eller har det fortsatt. Ikke noe av dette behøver å hindre en rekonstruksjon, men det krever en god kartlegging preoperativt. Vi gjør derfor rutinemessig CT, med kontrast men uten bukpress, hos alle. Vi får da en fin frem­stilling av bukmuskulaturen, kan bedømme den reelle diastasen i brokkporten(e) (Fig 2), og ikke minst slipper vi å få overraskelser under og etter operasjonen. Eksempelvis oppdaget vi i på denne måten tre nyrecancere tilfeldig i løpet av et år. Anekdotisk, men likevel et viktig tilleggsmoment. CT er blitt helt nødvendig i forberedelse og planlegging av operasjonsmetode.

«Loss of domain», en innskrenkning av bukhulens volum, er et problem i håndteringen av store arrbrokk. Pasientene har gjerne gått lenge med store deler av tarmen utenfor bukveggen, som i sin tur er kontrahert. Relokasjon av tarmen til bukhulen samtidig med at denne strammes enda mer inn, påvirker respirasjonen. Dette kan bli livstruende postoperativt. Det er vesentlig å vurdere dette pre­operativt, ved å teste om pasienten opplever dyspne ved reponering av tarm på undersøkelsesbenken, og gjerne ved en vurdering av kardiolog eller lungelege.

Botulinumtoksin

Ved store diastaser har mange metoder vært brukt for å få lukket midtlinjen, noe de fleste anser for ønskelig med tanke på bukmuskulaturens funksjon. Av respira­toriske årsaker er det ønskelig å unngå for stram lukking. Vi ønsker derfor å utvide bukveggen mest mulig. For å oppnå dette har tidligere standard metode vært en komponentseparasjon. Dette utføres enten ved incisjon i obliquus externus og noen ganger også fremre rectusskjede, såkalt Ramirez komponentseparasjon (4), eller ved incisjon i transversus abdominis (TAR) (5). Disse åpne komponentseparasjonsteknikkene har en ikke ubetydelig komplikasjonsrate, med seromer, sårinfeksjoner og nye hernieringer lateralt. En modifisert Ramirez operasjon med incisjon bare i externus ble derfor etter hvert mange steder gjort endoskopisk (6). Etter noen komplikasjoner hos oss med åpen komponentseparasjon, ønsket vi å starte den endoskopiske tilnærmingen, da vi i 2015 av Michael Scott fra Liverpool ble presentert resultater ved bruk av «kjemisk komponentseparasjon». Dette er ikke en fysisk deling men en tøying av muskulaturen med botulinumtoxin. Internasjonalt har dette vært i bruk siden 2013, og det har vist lovende resultater i en metaanalyse fra 2017 (7). Flere variasjoner av selve metoden er beskrevet, med ulike doser og applikasjonsmåter. Vi startet med denne metoden i 2016, og bruker Scotts opprinnelige metode og oppskrift. Indikasjonen hos oss har vært en diastase på mer enn 10 cm, men mye tyder på at denne grensen med fordel kan settes lavere (Michael Scott p.m.). Dersom Botulinumtoxin settes for tett opp mot operasjonen, uteblir effekten (8). Vi utfører derfor prosedyren 2-4 uker før operasjonen. Det krever litt planlegging, men lar seg fint gjennomføre.

Vi bruker nå NeuroBloc 5 000 E/ml; 1 ml blandes ut med 9 ml NaCl 9 mg/ml til sammen 10 ml. Dette fordeles på 5 injeksjoner i navlenivå (fra medialt til lateralt), i rommet mellom transversus abdominis og obliquus internus på en side (Figur 3). Så gjentas dette på motsatt side, altså til sammen NeuroBloc 10 000 enheter. Alternativt brukes Botox, men dette er 50 ganger sterkere, så vær obs. på dette. Prosedyren gjøres sterilt og ultralydveiledet. Anestesilege som er kjent med ultralydveiledet TAP- blokade har vært til svært god hjelp, og vi må være to under prosedyren. Det settes lokalanestesi i aktuelle område og riktig plassering av nålen verifiseres først vha saltvannsinstallasjon. Pasientene observeres i en halvtime før de går hjem. Vi har ikke observert bivirkninger, men pasientene beskriver ofte en følelse av slapphet i muskulaturen når de kommer til operasjon. Vi har nå gjort 16 slike prosedyrer, med diastase mellom 10 og 19 cm. I alle tilfellene har det ved operasjonen vært mulig å lukke midtlinjen uten komponentseparasjon.

Standard operasjonsmetode

Vår standard operasjonsmetode er retromuskulær nettplassering med lukking av midtlinjen over nettet, såkalt Rives/ Stoppa teknikk. Betingelsen er at det ikke er defekter eller atrofi i muskulaturen. Vi gjør nesten alltid en samtidig større eller mindre hudplastikk (se nedenfor). Alle har, uten unntak, et stygt arr som i alle fall må eksideres. Så mobiliserer vi fremre fascieflate så lang ut til sidene som nødvendig og løser brokksekken fra fasciekantene.  Dersom pasienten er operert tidligere med intraabdominalt nett (ikke sjelden) fjerner vi dette nettet. Ellers åpner vi brokksekken bare om vi finner det nødvendig for å sikre mot tarmskader eller for å løsne adheranser hvis ønskelig. Men det er ikke alltid nødvendig å åpne peritonealsekken. Det viktigste er å få konstruert en bakre flate som nettet kan ligge på uten at tarm kommer i kontakt med nettet.

Vi åpner så rectusskjedene på begge sider, så langt inn mot midtlinjen som mulig, fra processus xiphoideus til symfysen. Selv om brokkporten (fasciedefekten) ofte bare er i øvre eller nedre del av midtlinjen anbefaler vi at hele midtlinjen eksploreres, rekonstrueres og forsterkes. Ikke sjelden oppdager vi under operasjonen flere mindre brokk som ikke er erkjent. Mellom rectusmuskulaturen og bakre rectusskjedeblad er det i prinsippet et avaskulært rom. Man må likevel være forsiktig når muskulaturen skal løsnes fra bakre blad, dels fordi det av og til er små perforantkar og dels fordi vasa epigastrica går på undersiden av muskulaturen i dette rommet, og særlig venene er skjøre. Hele bakre rectusskjedeflate skal blottlegges. Nedenfor umbilicus (linea arcuata) er det bakre bladet erstattet av en tynn fascia transversalis som nedad kan løsnes stumpt fra baksiden av symfysen. Opp mot proc. xiphoideus må man skjære skarpt gjennom bakre fascieblad, utvidet litt på hver side av xiphoideus.. Det åpner seg da et fettholdig rom, «the fatty triangle» som må fridissekeres fra baksiden av xiphoideus. Her blør det lett, så forsiktig disseksjon anbefales. Nettet skal ligge godt opp bak xiphoideus og godt ned bak symfysen, helst ned til Coopers ligamenter (lig. pectineale). Vi tilstreber at nettet dekker 5 cm til hver side for midtlinjen.

Når bakre flate er blottlagt, må denne oftest strammes opp slik at den er så plan som mulig. Vi bruker 2-0 monofilament til dette. Nettene vi bruker er enten ProGrip eller Adhesix. Begge nettene klistrer seg på den plane bakre flaten, og skal ikke sutureres. Det er et viktig poeng smertemessig. Vi må ofte bruke to overlappende nett fordi største størrelse er 30 x 30 cm, og det er ofte for kort. Vi bruker nettets innpakningspapir til å klippe ut en mal for å få rett form og størrelse. Det er lurt å ha denne malen liggende mens det klebende nettet skyves på plass oppå malen som til slutt trekkes ut. Nettet skal ligge så plant som mulig (Fig. 4). Etter hemostase sprøyter vi over nettet med 500 mg tranexamsyre, legger et dren som tas ut gjennom midten når denne lukkes, og ut i venstre (alltid venstre) lyske. Lukking av midtlinjen gjør vi med to rader fortløpende 0 monofilament absorberbar sutur. Første rad syes med langsgående tak i fasciekanten for å unngå skjæring (Fig. 5). Neste rad syr vi med fortløpende helt løs løkkesutur rundt første rad, som en sikring (Fig. 6). Det er viktig ikke å stramme suturene mer enn nødvendig. Vi støtter ikke suturene for hverandre – det gir for stram lukking.

Samtidig plastikkirurgi

Ved åpne operasjoner vil en eller annen plastikkirurgisk korreksjon svært ofte være ønskelig. Pasientene har allerede ofte et stygt arr, og reseksjon av dette er i hvert fall ønskelig. I tillegg vil det ofte være overskytende abdominalhud som etter operasjonen kan danne folder som igjen samler fuktighet og gir øket sjanse for sårinfeksjon. Vi tilbyr derfor ofte i disse tilfellene en tverrplastikk, enten som en stjerneeksisjon eller som en vanlig fleur-de-lis bukplastikk. Stjerneeksisjon gjøres ved å først eksidere midtlinjearret båtformet, deretter gjøres en ny tversgående båtformet eksisjon i navlenivå. Navlen kan som oftest ikke transponeres og må fjernes. Ved fleur-de-lis eksisjon (liljeblomsteksisjon, omvendt T- snitt) gjøres den tversgående eksisjonen helt nede mot bikinilinjen. Dette gjør det mulig å skjule det tversgående arret under bukse- eller skjørtelinningen (Fig.7 a og b). Uansett metode gir disse samtidige plastikkene en svært god eksposisjon. Før lukking legger vi et nytt dren som tas ut i høyre lyske, og vi sprøyter nye 500 mg tranexamsyre over de subkutane flatene. Vi lukker såret lagvis, til slutt huden med 4-0 monofilament absorberbar sutur og teiper såret på langs. Teiping oppfordrer vi pasienten til å fortsette med i tre måneder.

Pasientene aksepterer vanligvis greit at navlen forsvinner. Ved stjerneeksisjon får de et korsformet arr der krysningen er der navlen var. Av og til kommer det her en liten overflatisk nekrose som tilheler åpent og gir et arr som kan ligne en liten navle (Fig.8), men ikke alltid (Fig. 8b). Det siste året har vi lagt en liten vakuumpumpe akkurat over arrkrysningen, og har inntrykk av at dette gir mindre nekrose.

Postoperativt

Pasientene er alltid inneliggende minst tre dager. Vi opererer i narkose og rikelig lokalanestesi, i tillegg ønsker vi at pasienten har epiduralkateter, helst i tre dager postoperativt for smertebehandling. Ved samtidig bukplastikk anlegger vi kompresjonstøy eller kompresjonsbind på operasjonsbordet, og pasientene har dette på dag og natt i tre uker, deretter bare om dagen i ytterligere tre uker. Dersom pasientene har fått botulinumtoksin, blir de på postoperativ overvåkningspost natten over med blæretrykksmåling hver time, og ofte intermitterende CPAP. Vi aksepterer blæretrykk opp til 20 mmHg, men har ennå ikke sett abdominalt kompartementsyndrom.

Vi gir antibiotikaprofylakse med cefazolin 2 g x 4, første dose preoperativt, og vi gir tromoseprofylakse i 25 dager mer lavmolekylært heparin som pasienten lærer å sette selv. Standard sykemeldingstid er 5-6 uker.

Komplikasjoner

Den vanligste komplikasjonen ved denne kirurgien er blødning og hematomer, selv om pasientene har dren til det er mindre enn 50 ml sekresjon per dren. Vi opplever dette sjeldnere etter innføring av tranexamsyre lokalt på sårflatene. Overflatisk nekrose og en liten infeksjon i arrkrysningen ved stjerneeksisjoner er ikke sjelden. Disse lar vi gro sekundært. Vi har hatt tre dype infeksjoner de siste to årene, alle tre hos pasienter som viste seg å røyke selv om de sa ved operasjonen at de var røykfrie. Det har ikke vært nødvendig å fjerne nettet hos noen av disse tre, men behandlingen er krevende, med åpen tilheling og vakuumassistert sårbehandling ofte i flere uker (9).

Operasjonene er fysisk store og smertefulle, dette er grunnen til at vi vil ha pasientene inneliggende for smertebehandling i minst tre dager. Aggressiv smertebehandling med mye lokalanestesi perioperativt, epiduralkateter og regelmessig peroral medikasjon synes å forebygge postoperative smerter, også på lang sikt. (10). De kontrolleres etter 1-2 uker for å undersøke hematom eller serom, og etter tre måneder for en vurdering av resultatet.

Diskusjon

Det største problemet med evaluering og evidensvurdering ved arrbrokk, er at pasientgruppen er så heterogen. European Hernia Society har laget en klassifikasjon (11) som er så god som den kan bli, likevel er det vanskelig å finne et godt nok grunnlag for sammenlignende studier. Etter vår vurdering er mange av de enkelte elementene i vårt opplegg godt evidensbaserte, andre basert mer på erfaring på godt og vondt. Vi har de siste årene operert mellom 40 og 50 store arrbrokk hvert år, og pasientene er jevnt over svært fornøyde. Mange har gått med det store brokket i årevis, og de opplever en betydelig bedring i livskvalitet.

Våre viktigste anbefalinger er at nettet skal ligge retromuskulært hele veien fra opp under xiphoideus og ned til bak symfysen, at midtlinjen skal lukkes, og at det gjøres en samtidig hudplastikk i en eller annen form. Ved reoperasjoner anbefaler vi at gamle intraabdominale nett fjernes.

---

Referanser

1: Le Huu Nho R, Mege D, Ouaïssi M et.al. Incidence and prevention of ventral incisional hernia. J Visc Surg. 2012 Oct; 149(5 Suppl): e3-14.

2: Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP et.al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000; 343: 392-398

3: Theadom A, Cropley M Effects of preoperative smoking cessation on the incidence and risk of intraoperative and postoperative complications in adult smokers: a systematic revue. Tob.Control 2006 Oct; 15(5): 352-358

4: Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL (1990) «Components separation» method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 1990; 86: 519-526.

5: Novitsky YW, Elliott HL, Orenstein SB, Rosen MJ. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction. Am J Surg. 2012; Nov; 204(5):709-16.

6: Laffin M, Karmali S.  Abdominal Wall Reconstruction: The Rise of Endoscopic Component Separation. Surgery 2012; 2:120.

7:  Soltanizadeh S, Helgstrand F, Jorgensen LN. Botulinum Toxin A as an Adjunct to Abdominal Wall Reconstruction for Incisional Hernia. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017 Jun; 5(6): e1358

8.  Zendejas B, Khasawneh MA, Srvantstyan B, et al. Outcomes of chemical component paralysis using botulinum toxin for incisional hernia repairs. World J Surg. 2013; 37: 2830–2837

9. Nobaek S, Rogmark P, Petersson U. Negative Pressure Wound Therapy for Treatment of Mesh Infection After Abdominal Surgery: Long-Term Results and Patient-Reported Outcome. Scand J Surg. 2017 Dec; 106(4): 285-293

10: Roberge CW, McEwen M. The effects of local anesthetics on postoperative pain. AORN J. 1998 Dec 68(6): 1003-12.

11: F. E. Muysoms M, Miserez F,  Berrevoet G et.al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia 2009 Aug; 13(4): 407–414.