Innledning:
Robotene ble trillet inn på norske operasjonsstuer i 2004, primært for urologisk og gynekologisk bruk ved mini-invasive prosedyrer i bekkenet. I løpet av de siste årene har også generell- og gastrokirurger tatt i bruk robot ved ulike prosedyrer.
Roboten har gitt oss åpenbare fordeler sammenlignet med konvensjonell laparoskopi: 30 grader eller 0 grader 3D-optikk er standard, noe som fremdeles er forholdsvis sjeldent forekommende ved konvensjonell laparoskopi både på norske og utenlandske operasjonsstuer. Bevegelsesutslagene er betydelig større med leddede instrumenter som roterer og vinkler nesten like godt som kirurgens egne håndledd. Håndkontrollene i instrumentet overfører kirurgens bevegelser presist og utligner ustøhet. Ved standard docking med tre eller fire porter styrer kirurgen selv alle instrumenter samt kamera. Standardportene er 8 mm i diameter, ved behov for større porter for innføring av store nett, kan man bruke en 12 mm robotport eller en 11 mm laparoskopisk hjelpeport. Ergonomien er bedre: Kirurgen sitter med god arbeidsstilling i konsollen og håndterer alle instrumenter og kamera derfra, mens assistenten står hos pasienten og bytter instrumenter samt introduserer nett og tråder intraabdominalt. Roboten har med dette gitt kirurgen mulighet til å utføre prosedyrer som tidligere var forbeholdt åpen kirurgi med mini-invasive teknikker. Det man mister er vevsfølelse og taktilitet. Kirurgen må ”se” hvor hardt man klyper og hvor hardt man drar – noe som er tema for trening på forskjellige modeller før man opererer på mennesker.
Figur 2. a) Fridisseksjon av brokksekk. b) Lengde og bredde på fasciedefekt måles. c)Fasciedefekt lukkes fullstendig med forløpende sutur.
d)Nett festes mot bukveggen med fortløpende sutur.
Historikk og litteratur
De første årene kom det få publikasjoner om ventralherniekirurgi med robotplattform. Fram til 2012 finnes noen få pilotstudier, dels på dyremodeller og dels på mennesker. Konklusjonen var at robot kunne være godt egnet for brokkirurgi (1,2).
I 2015 kom noe flere publikasjoner: Gonzales et al (3) sammenlignet robotprosedyrer med laparoskopiske prosedyrer, der man med robot lukket fascien mens man ved laparoskopi ikke gjorde det. Nettet ble lagt intraperitonealt i begge grupper. De viser tendens til lavere komplikasjons- og recidivrate i robotgruppen der fascien ble lukket, men med kort oppfølgingstid. Kudsi (4) publiserte samme år resultater etter å ha operert 106 pasienter med robot. Han lukket fascien i brokket med fortløpende intracorporal sutur, plasserte nettet intraperitonealt, og festet det med fortløpende sutur mot bukveggen. Han rapporterte kort innleggelsestid med lav forekomst av komplikasjoner, lav konverteringsrate til åpen kirurgi og lav recidivrate- men også her er det kort oppfølgingstid (6 måneder). Han fikk i denne perioden to recidiv. Hos disse to pasientene var ikke fascien lukket. En av de første multisenterstudiene kom i 2016, der begge forfatterne nevnt over var involvert. Goncales et al (5) gjennomgikk data for 368 pasienter operert med robotassistert intraperitoneal onlay mesh-teknikk (IPOM) fra fem kirurger ved fire ulike institusjoner. Pasienter operert i kirurgenes opplæringsfase var også inkludert. Bakgrunnen for studien var at intraperitoneal nettplassering ved konvensjonell laparoskopi ofte ikke innebærer lukking av fascien, og derav kan medføre større risiko for pseudorecidiv eller følelse av ”bulging” for pasienten samt økt forekomst av recidiv. Ved bruk av robot kunne fascien enklere adapteres fullstendig enn ved konvensjonell laparoskopi. Kirurgiske variabler var lukking av fascie eller ikke, og bruk av tackere eller sutur for feste av intraperitonealt nett. Resultatmål var operasjonstid, konverteringsrate, innleggelsestid, samt 30-dagers morbiditet. Resultatene ble deretter sammenlignet med resultater fra andre studier fra åpen og laparoskopisk kirurgi, og de konkluderte med at robotassistert prosedyre var reproduserbar både mht. teknisk gjennomførbarhet og sikkerhet for pasienten. Korttidsresultatene var sammenlignbare med tilsvarende publiserte data for åpne og laparoskopiske prosedyrer. Walker et al (6) sammenlignet pasienter operert med laparoskopi (n=73) med pasienter operert med robotassistert prosedyre (n=142) i perioden 2009 til 2015. Alle nett ble lagt intraperitonealt. Recidivraten i robotgruppen var halvert sammenlignet med laparoskopigruppen. Forfatterne vektlegger større andel med fullstendig fascielukking i robotgruppen (71 % vs. 55 %) som mulig forklaring- med kortere oppfølgingstid i robotgruppen.
Figur 3. Operatør i konsollen.
Artikler fra tidlig i perioden fokuserer mye på gjennomførbarhet, dvs. data som er vanskelig å tallfeste. Kirurgene opplever at robot gjør de mini-invasive prosedyrene enklere å gjennomføre: Disseksjonen er enklere, fascielukking med intracorporal sutur er enklere, håndtering av nettet intracorporalt er enklere, det er enklere å feste nettet mot bukveggen med sutur i stedet for transfascielle suturer eller tackere, og det er enklere å komme til med instrumentene ved krevende lokalisasjoner og anguleringer.
Hvor i bukveggen nettet bør plasseres har vært et tilbakevendende tema. I 2015 kom de første kasusrapportene der nettet ble skjult i bukveggen ved å dissekere ut lommer for nettet preperitonealt. Dette kan pga. ergonomi og bevegelsesutslag ved konvensjonell laparoskopi være en teknisk krevende prosedyre. Prosedyren ble vist på film som en av de aller siste presentasjonene på 1st World Conference on Abdominal Wall Hernia Surgery i Milano i 2015, og var imponerende å se på (7). Dette spesielt etter at brokk med tilsvarende størrelse hadde blitt operert i livesesjoner med åpen kirurgi tidligere i kongressen. Senere har andre forfattere rapportert gode resultater med samme metode (8,9).
I 2016, og spesielt i 2017 samt til nå i 2018 er det publisert flere artikler der man jobber videre med teknikker som tidligere har vært forbeholdt åpen kirurgi. En av teknikken er nettplassering dorsalt for rectusfascien, evt. kombinert med såkalt myofascial release for tensjonsfri fascielukking ved store brokk. Et nytt begrep blir introdusert, robot TAR: robotic transversus abdominis release. Metoden beskrives av Ballecer et al i 2016 (10). Man åpner bakre blad av rectusfascien i midtlinjen og langs kanten av brokket, og dissekerer ut en lomme mellom m. rectus abdominis og bakre fascieblad. Den retromuskulære disseksjonen dorsalt for rectus fortsetter til linea semilunaris, deretter deles m. transversus abdominis aponevrosen, og disseksjonen fortsetter preperitonealt videre ut i flanken til lommen er stor nok til nettplassering. Man starter da med tre porter i den ene flanken, før man speilvendt plasserer tre porter i den andre flanken, docker om roboten til den motsatte siden og utfører samme disseksjon der. Fremre og bakre rectusfascie lukkes i midtlinjen med fortløpende sutur, mens nettet plasseres i lommen (figur 4).
Figur 4. Tverrsnitt av bukvegg etter TAR-prosedyre med nett i blått. (Illustrasjon: Uzma Ilyas)
Warren el al (11) sammenlignet pasienter operert med standard laparoskopisk tilgang og intraperitoneal nettplassering (n=103) med pasienter operert med robotassistert prosedyre og nettet plassert i det retromuskulære rommet (n=53). Brokkstørrelsen i de to gruppene var sammenlignbare med median brokkvidde på snaut 7 cm. I laparoskopigruppen ble fascien lukket hos kun 50 % av pasientene, mens den i robotgruppen ble lukket hos 96 %. Av disse hadde 43 % behov for TAR før tensjonsfri fascielukking. De konkluderer med at robotassistanse gir økt mulighet for fullstendig rekonstruksjon av bukveggen. Operasjonstiden i robotgruppen var doblet sammenlignet med laparoskopigruppen, mens seromdannelse og hospitaliseringstid var kortere i robotgruppen. Perioperativ komplikasjonsrate var lik. Bittner et al (12) sammenlignet grupper operert med åpen TAR (n=102) og robot TAR (n=26) i perioden 2015-2016. De konkluderte med tendens til lavere morbiditet, mindre alvorlige komplikasjoner, samt signifikant kortere innleggelsestid i robotgruppen. Martin-del-Campo (13) gjennomførte en lignende studie med samme konklusjoner. Carbonell et al (14) gjennomførte en multisenterstudie med samme seleksjon og konklusjonen var kortere innleggelsestid for robotgruppen. Her var imidlertid andel reinnleggelser og 30-dagers infeksjonstall like i de to gruppene.
I registerstudier fra USA er store antall pasienter inkludert, ofte flere tusen. Det viser seg imidlertid at robotgruppen er svært liten. Coakely et al (15) gikk gjennom data fra nærmere 150 000 pasienter med ventralhernier som ble operert i perioden 2008 til 2013. Av disse var ca. 32 000 operert med laparoskopisk prosedyre, mens 351 ble operert med robotassistert prosedyre. Pasienter operert med åpen prosedyre ble ekskludert. Man fant ingen signifikante forskjeller mellom laparoskopigruppen og robotgruppen med henhold til perioperative resultater. Konklusjonen fra Armijo et al´s (16) registerstudie var den samme, her var det også en liten andel pasienter i robotgruppen (n=465) sammenlignet med laparoskopigruppen (n= ca. 6800). Altieri et al (17) fant signifikant kortere innleggelsestid og komplikasjonsrate hos robotgruppen (n=679) sammenlignet med laparoskopigruppen (n= ca. 21 000).
Det er enighet om at konvensjonell laparoskopi gir kortere sykehusopphold og lavere forekomst av infeksjoner sammenlignet med åpen kirurgi (18). Tallene på recidivrater og senkomplikasjoner som fisteldannelse, infeksjoner og ileus er imidlertid sprikende. Så langt ser det ut til at resultatene som rapportenes etter robotassistert ventralhernieplastikk er sammenlignbare med konvensjonell laparoskopi.
Det er mange uavklarte temaer i brokkirurgien: Hvilken rolle spiller fullstendig fascielukking? Hvordan får man til fascielukking ved store brokk og tensjon i bukveggen? Hvilke type sutur bør fascien evt. lukkes med og hvordan? Bør brokksekken ekstirperes? Hvilke type nett er best, og hvor i bukveggen bør det plasseres? Introduksjon av robot ved brokkirurgi har så langt ikke avklart noen av disse spørsmålene.
Nye fora for læring og diskusjon
Vi kirurger har tradisjonelt hentet ny og oppdatert kunnskap fra lærebøker, faglige artikler, kongresser og i meningsutveksling med kolleger enten på eget sykehus eller på andre sykehus. I takt med teknologisk utvikling på operasjonsstuene har det vokst fram en ny arena for meningsutveksling og læring: lukkede grupper på Facebook. Så langt vi kjenner til er det to store internasjonale Facebook-grupper: ”Robotic Surgery Collaboration” (ca. 6300 medlemmer) og ”International Hernia Collaboration” (ca. 6400 medlemmer). Her postes – med full anonymitet for pasientene, konvensjonelle bilder, CT-bilder, bilder og film fra operasjoner – problemstillinger man ønsker diskusjon rundt, eller problemstillinger man ønsker råd på. Det er stor aktivitet i begge gruppene, og stadig nyttige innlegg å følge med på, lærerike kasuistikker og demonstrasjon av både vellykkede og mindre vellykkede prosedyrer. Vi har også to norske Facebook-grupper: ”Norwegian Hernia Society” og ”Norsk interessegruppe for robotassistert gastrointestinal kirurgi- NRGK”, foreløpig med et langt færre antall medlemmer enn de to førstnevnte gruppene.
Erfaringer fra gastrokirurgisk seksjon ved Drammen sykehus
Gastrokirurgisk seksjon ved Dammen Sykehus har hatt tilgang til robot en dag per uke i normaldriftsuker fra november 2016. Seksjonen har drevet utstrakt mini invasiv aktivitet de siste 20 årene, og har fra 2005 hatt laparoskopisk tilnærming som standard på de fleste prosedyrer. Vi har hatt 3D-laparoskop med fleksibel kameratupp siden 2013.
Vi startet med laparoskopisk ventralhernieplastikk i 2008, og overtok som seksjon ansvaret for denne pasientgruppen i 2010. Vår standardprosedyre har vært laparoskopi evt. med adheranseløsning, ekstirpasjon av brokksekk hvis mulig, fullstendig lukking av fascie- stor sett ved bruk av transfascielle suturer hentet ut med endoclose, samt intraperiotinealt nett med minimum 5 cm overlapp i forhold til opprinnelig fasciedefekt festet med tackere. Vi har brukt resorberbare tackere siden det kom på markedet. Der fascien ikke lar seg lukke tensjonsfritt har vi gjort lateral release med endoskopisk komponentseparasjon. De aller minste primære brokkene opereres med direkte sutur uten nett. Et fåtalls kompliserte brokk opereres med åpen teknikk.
”Enkle” brokk opereres av LIS i opplæringsfasen, mens mer kompliserte brokk opereres av overleger. Spesielle problemstillinger diskuteres i en gruppe i overlegekollegiet med spesialinteresse for brokk. Komorbiditet og kompleksitet av brokk avgjør om pasienten blir operert som dagkirurgisk pasient eller innlagt pasient. Fra 2010 har vi gjennomført ca. 350 laparoskopiske ventralhernieplastikker, og vår erfaring med beskrevne metode er god. Vi har nå etablert et kvalitetsregister for all ventralherniekirurgi i vår institiusjon, og går gjennom alle gjennomførte prosedyrer retrospektivt.
Etter diskusjon i kollegiet ble ventralhernier valgt som en av prosedyrene i opplæringsfasen på robot. Fire overleger har deltatt. Vi har gått gjennom obligatorisk kursopplegg med både teoretiske og praktiske øvelser samt eksamener for robotkirurgi generelt. I tillegg har vi deltatt i internasjonale brokkmøter og vært på studiereiser for å lære spesifikke teknikker for brokkplastikk med robot. I denne perioden har fokus vært å bli fortrolig med utstyr og å finne ut hvilke tekniske muligheter som finnes. Vi har derfor fortsatt med familiære prosedyrer der nettet plasseres intraperitonealt. Fascien er lukket med intracorporal fortløpende sutur og nettet festet mot bukveggen med fortløpende sutur.
Vi har til nå (per 1. september 2018) operert nærmere 50 pasienter med robotassistert ventralhernieplastikk, og oppsummerer så langt våre erfaringer slik: Type brokkplastikk tilpasses fortsatt den enkelte pasient. Vi tilstreber fullstendig rekonstruksjon av bukveggen med fascielukking før nett plasseres. Egnet prosedyre vil være avhengig av pasientens habitus og areal på bukveggen, hvor på bukveggen brokket /-ene er, størrelse på defekt /-ene, compliance i bukveggen, tidligere kirurgi, komorbiditet osv. Våre erfaringer og preliminære resultater blir presentert på et internasjonalt møte denne høsten.
Konklusjon
Robotkirugi er moderne og fortsatt i utvikling både teknisk og erfaringsmessig, og antall gjennomførte prosedyrer internasjonalt har hatt en nærmest eksplosiv utvikling de senere årene (figur 5). Som ved all teknologi i rask endring oppleves den vitenskapelige dokumentasjonen forsinket. Det finnes ingen langtidsresultater enda, mens korttidsresultatene er sammenlignbare med konvensjonell laparoskopi.
Figur 5: Robotassisterte brokkoperasjoner (alle typer) med globalt antall prosedyrer per år. (Kilde: Intuitive Surgical)
I oppstartsfasen med robot er det flere utfordringer, og investeringskostnadene er store. Fasen er krevende for hele operasjonsteamet, der både rigging, docking og selve operasjonen tar lengre tid enn ved prosedyrer som er godt innarbeidet. På sikt forventer vi imidlertid at tidsbruken blir omtrent som ved konvensjonell laparoskopi.
Vi opplever at roboten er et nyttig alternativ i brokkirurgien, der 3D-optikk samt fleksibilitet og bevegelighet i instrumentene gir store fortrinn sammenlignet med konvensjonell 2D-laparoskopi. Plattformen kan med fordel brukes både ved standard mini invasive prosedyrer samt ved avanserte prosedyrer, og vi tror dette blir et verdifullt verktøy på fremtidens operasjonsstuer.
Referanser
1. Allison N, Tieu K, Snyder B et al. Technical feasibility of robot-assisted ventral hernia repair. World J Surg. 2012; 36 (2): 447-52.
2. Tayar C, Karoui M, Cherqui D et al. Robot-assisted laparoscopic mesh repair of incisional hernias with exclusive intracorporeal suturing: a pilot study. Surg Endosc. 2007; 21 (10): 1786-9.
3. Gonzalez AM, Romero RJ, Seetharamaiah R et al. Laparoscopic ventral hernia repair with primary closure versus no primary closure of the defect: potential benefits of the robotic technology. Int J Med Robot. 2015; 11 (2): 120-5.
4. Kudsi OY, Paluvoi N, Bhurtel P et al Robotic Repair of Ventral Hernias: Preliminary Findings of a Case Series of 106 Consecutive Cases. Am J Robot Surg. 2015; 2 (1): 22-26.
5. Gonzalez A, Escobar E, Romero R et al. Robotic-assisted ventral hernia repair: a multicenter evaluation of clinical outcomes. Surg Endosc. 2017; 31 (3): 1342-1349.
6. Walker PA, May AC, Mo J et al. Multicenter review of robotic versus laparoscopic ventral hernia repair: is there a role for robotics? Surg Endosc. 2018; 32 (4): 1901-1905.
7. Sugiyama G, Chivukula S, Chung PJ et al. Robot-Assisted Transabdominal Preperitoneal Ventral Hernia Repair. JSLS. 2015; 19 (4) pii: e2015.00092.
8. Orthopoulos G, Kudsi OY. Feasibility of Robotic-Assisted Transabdominal Preperitoneal Ventral Hernia Repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018; 28 (4): 434-438.
9. Kennedy M, Barrera K, Akelik A et al. Robotic TAPP Ventral Hernia Repair: Early Lessons Learned at an Inner City Safety Net Hospital. JSLS. 2018; 22 (1) pii: e2017.00070.
10. Ballacer C, Parra-Davila TC. Robotic ventral hernia rapair. In Novidsky YW (ed) Hernia surgery-current principles. Springer, Switzerland, 2016; 273-286.
11. Warren JA, Cobb WS, Ewing JA et al. Standard laparoscopic versus robotic retromuscular ventral hernia repair. Surg Endosc. 2017; 31 (1): 324-332.
12. Bittner JG, Alrefai S, Vy M et al. Comparative analysis of open and robotic transversus abdominis release for ventral hernia repair. Surg Endosc. 2018; 32 (2): 727-734.
13. Martin-Del-Campo LA, Weltz AS, Belyansky I et al. Comparative analysis of perioperative outcomes of robotic versus open transversus abdominis release. SurgEndosc. 2018; 32 (2): 840-845.
14. Carbonell AM, Warren AW, Parbhu AS et al. Reducing length of stay using a robotic-assisted approach for retromuscular ventral hernia repair. Ann Surg 2018; 267: 210-217.
15. Coakley KM, Sims SM, Prasad T et al. A nationwide evaluation of robotic ventral hernia surgery. Am J Surg. 2017; 214 (6): 1158-1163.
16. Armijo P, Pratap A, Wang Y et al. Robotic ventral hernia repair is not superior to laparoscopic: a national database review Surg Endosc. 2018; 32 (4): 1834-1839.
17. Altieri MS, Yang J, Xu J et al. Outcomes after Robotic Ventral Hernia Repair: A Study of 21,565 Patients in the State of New York. Am Surg. 2018; 1; 84 (6): 902-908.
18. Sauerland S, Walgenbach M, Habermalz B et al. Laparoscopic versus open surgical techniques for ventral or incisional hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 16 (3): CD00778.
