Utviklinger i onkologisk hode-hals rekonstruktiv kirurgi

Innledning

Rekonstruksjon av vevsdefekter etter medfødt misdannelse, ervervet sykdom og skade i hode- og halsregionen utføres med anatomisk rekonstruksjon og best mulig funksjonelt og estetisk resultat. Når det gjelder bløtvevsdefekter, følger man prinsipielt den klassiske rekonstruksjonsstigen, med sekundær tilheling og primær lukning av defekten på nederste trinn, deretter hudtransplantasjon, lokale lapper, regionale lapper, distanselapper og på øverste trinn fritt vaskulariserte lapper. I denne artikkelen vil vi fokusere på utvikling av rekonstruksjoner innen onkologisk hode- og halskirurgi. Rekonstruksjoner ved traumer, kongenitale tilstander og vaskulære anomalier blir ikke omtalt.

Kreft i hode- og halsregionen er relativt uvanlig og innebefatter forskjellige typer cancer i forskjellige anatomiske områder. Plateepitelcarcinomer utgått fra slimhinne i leppe, munn, svelg, strupe og hud dominerer tallmessig. Adenocarcinomer fra store spyttkjertler eller spyttkjerter i slimhinner (munnhulen), samt i gl.thyreoidea er nest største undergruppe. I tillegg kommer sarkomer, melanomer og mer sjeldne tumorformer. Kirurgisk rekonstruksjon kan være aktuelt både ved primær cancer, residiv cancer og second primary cancer. Sistnevnte er ikke sjelden i munnhulen. Følgetilstander som osteoradionekrose, stenoser, fistler, persisterende sår etter kjemo-radioterapi og behandling av facialisparese, vil også ofte kreve rekonstruksjon. Kirurgisk behandling av ovennevnte tilstander skjer i Norge vanligvis på regionsykehus, i et samarbeid mellom ØNH-kirurg, maxillofacial kirurg, rekonstruktører fra plastikkirugisk avdeling og evt andre spesialiteter med mikrokirurgisk kompetanse. Slike multidisiplinære team muliggjør samtidig reseksjon og uttak av transplantat. Vi har tro på at slike team vil bedre både pasientbehandlingen og fagutviklingen.

Oralcancer, hvor de aller fleste er plateepitelcarcinomer, er den største gruppen av hode- og halscancer der rekonstruktiv kirurgi benyttes. På verdensbasis er oral cancer verdens sjette vanligste cancer diagnose, med stor variasjon mellom forskjellige geografiske områder. I Norge er det en relativt lav insidens med omtrent 150 nye tilfeller i året. Leppecancer og oropharyngealcancer er da ikke medregnet. I India er munnhulekreft den hyppigste kreftdiagnosen hos menn. Utbredt bruk av tobakk i forskjellige former (invers røyking, tygging av betel/skrå osv) regnes som viktig årsak til den høye forekomsten der. I tillegg til tobakk er alkohol kjent risikofaktor. Cancer relatert til Humant Papillomavirus (HPV, spesielt type 16) utgjør en økende del av cancer i orofarynx (tonsiller, tungebasis). Dette er en egen undergruppe av plateepitelcarcinomer hvor prognosen er bedre. HPV-positiv orofarynxcancer er nå hyppigere enn HPV-negativ i Skandinavia.. For plateepitelcancer i munnhulen ser vi ikke den samme hyppigheten av HPV-positivitet. Sannsynligvis er ca 10-15% relatert til viruset.

Det oppdages et stadig økende antall biokjemiske/genetiske markører for kreft generelt. For munnhulecancer er en lang rekke markører undersøkt, men foreløpig har man ikke funnet gode nok markører som kan gi oss nok informasjon om den aktuelle tumors mottagelighet for behandling. Kirurgisk fjernelse av tumor med god margin, samt av metastatiske lymfeknuter, og samtidig rekonstruksjon er fortsatt grunnpillaren i behandlingen av munnhulecancer.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling av hode- og halscancer er teamarbeid, både i den preoperative vurdering og planlegging, og i gjennomføringen av operasjonen. Utover de nevnte kirurger vil også andre kirurgiske spesialiteter som nevrokirurger (skallebasis) thoraxkirurger/endokrinkirurger (f. eks thyreoidea) og karkiruger (carotisnære reseksjoner) være viktige aktuelle samarbeidspartnere. 

Figur 1: Trans Oral Robotisk Kirurgi (TORS)

Lokalisasjonen av tumor kan ofte by på problemer. Ved tumores i oropharynx, særlig på tungebasis, kan det være vanskelig å få god nok tilgang uten å måtte splitte mandibelen/munngulvet. Grunnet tilgangsproblemet har man utviklet TORS (Trans Oral Robotic Surgery) (Fig.1) og TLM (Trans Oral Laser Assisted Microsurgical Resection) til reseksjon av mindre tumores eller ikke-strålefølsomme tumores i denne regionen. Fordelene er blant annet bedre visualisering av kreften, mindre reseksjon av friskt vev og mindre tap av funksjon. Rekonstruksjon ved denne teknikken er vanskelig, men i fremtiden vil TORS muligens ha potensiale til å bli brukt ved plassering og suturering av frie lapper i pharynx uten å måtte splitte mandibelen. Grunnet den vanskelige kirurgiske tilgangen og hyppigheten av HPV-positivitet for cancer i orofarynx, bruker imidlertid de fleste i Norge en behandlingsprotokoll med radioterapi evt supplert med kjemoterapi, etterfulgt av kirurgi som salvage.

Type rekonstruksjon av defekter etter kirurgisk fjerning av tumor avhenger av defektens størrelse og lokalisering, tap av funksjon og om det er flere typer vev som må fjernes, f.eks slimhinne, ben og hud . Små defekter kan som oftest lukkes direkte eller ligge åpne, hvis ikke ben eller kar er blottet. Større defekter må som regel rekonstrueres med hjelp av lappe-kirurgi, enten det er lokale lapper, regionale lapper, stilkete distanselapper eller frie lapper. 

Samtidig som det har vært en utvikling innenfor reseksjon av visse svulster, har det skjedd utviklinger innenfor den rekonstruktive delen av behandlingen. Bedre kjennskap til angiosomer og sirkulasjon i hud har medført at perforatorlapper i hode- og halsregionen har blitt mer aktuelle. Det dreier seg for eksempel om propellapper og lapper som temporoparietal artery perforator lapp (TAP), facial artery mucomuscular lapp (FAMM), supraclavicular artery island lapp og submental artery perforator lapp. I mange tilfeller vil de klassiske regionale lapper som temporalis muskellapper, mustarde rotasjonslapp, nasolabial lapp og paramedian pannelapp være nyttige metoder for å dekke middels store vevsdefekter i ansikt og munn.

Ved større, kompliserte defekter er en fri vaskularisert lapp å betrakte som gullstandard. Dette følger prinsippet om likt for likt, hvor hensikten er å rekonstruere defekten med likt vev og dermed prøve å bevare funksjonen, i tillegg til å ivareta estetikk. Imidlertid vil det som salvage-kirurgi fortsatt være aktuelt med stilkete distanselapper som pectoralis major lapp og deltopectorallapp. Sistnevnte lapp er videreutviklet til å bli brukt som perforatorlapp (internal mammary artery perforator -IMAP flap). Dette medfører at man kan lukke donorstedet primært og unngå en ekstra operasjon med kupering av lapp. Tilsvarende gjelder for stilket latissimus dorsi lapp som nå kan erstattes med perforatorlapp (thoracodorsal artery perforator -TDAP flap) slik at latissimus dorsi muskelfunksjonen kan bevares. 

Frie vaskulariserte lapper inngår stadig mer i cancerbehandlingen idet reseksjonen foretas av ett kirurgisk team og uthenting av fri lapp av et annet team samtidig. Det er ofte behov for rekonstruksjon av munnslimhinne, tunge og farynx, og da er tynne, frie fasciokutane lapper ideelle. I noen tilfeller må også hud reseseres og rekonstruksjon med fri lapp gir dessverre ikke så god farge-match som lokale lapper. De lappene som tradisjonelt har vært brukt er radialis lappen, ALT (Anterolateral Thigh) og scapula/parascapula lapp. Ved større defekter kan det være behov for flere vevselementer, en såkalt kimerisk lapp, med blant annet hud, muskel og eventuelt ben. Lapper som kan brukes er ALT med vastus laterale muskel, scapula/parascapula lapp med ben, latissimus dorsi lapp med muskel, crista iliaca og fibulalapp med hud. Sistnevnte er den mest anvendte lappen ved rekonstruksjon av defekter i mandibelen. Suksessrate ved mikrovaskulær rekonstruksjon av hode- og halsdefekter rapporteres mellom 90-99%. Fokuset har dermed snudd fra det tekniske aspektet ved rekonstruksjon av mottagersted til hvordan man kan minimere donormorbiditeten. 

Sekveler etter tumorreseksjon der n. facialis er involvert, er alvorlige. Umiddelbar rekonstruksjon, dels av selve nerven, dels av muskulære funksjoner og av estetikk i munn og øyeregionen er vesentlig. Dette innebærer at man ved primæroperasjonen syr inn f.eks suralisnerve-interponat og i tillegg utfører periorbital kirurgi for å bevare øyelokksfunksjon og estetikk samt passive suspensjoner av munnvik. Hvis facialisfunksjonen ikke tar seg opp, kan det senere bli aktuelt med semidynamisk eller dynamisk rekonstruksjon med m. temporalis myoplastikk ad modum Labbe eller mikrovaskulær rekonstruksjon med for eksempel gracilismuskel etter transplantasjon av nerve fra frisk side til lammet side av ansiktet.

Fasciocutane frie lapper 

Bruken av en fri radialislapp ble popularisert av Soutar etter at den først ble beskrevet brukt i Kina. Denne lappen er en veldig anvendelig og populær lapp fordi den er tynn, er lett og rask å høste, kan høstes med ben og sener og har lang karstilk, noe som er en fordel i hode- og halsregionen (Fig.2). Den har relativt liten donormorbiditet, men kan ha sekveler som f.eks behov for hudtransplantasjon, nerveskader, eksponerte sener osv. (Fig.3). Det er beskrevet en rekke modifikasjoner for å prøve å lukke defekten på armen direkte, men dette er ikke alltid mulig. Dermed blir det brukt forskjellige løsninger som f.eks delhud uten meshing, fullhudstransplantat eller dermale substitutter med et tynt delhudstransplantat. Mulighet for sekvele som nedsatt håndfunksjon gjør denne lappen mindre egnet hos pasienter som er veldig avhengig av håndmotorikk (håndverkere, musikere).

Figur 2: Radialis lapp i munngulv

 

Figur 3: Radialis lapp løftet på underarmen.

 

ALT lappen har blitt populær i Asia, og etterhvert også i Europa, da den har mange mulige modaliteter og gir relativt lite sekvele med et arr på låret. Som rekonstruksjon av slimhinne i munnen må den ofte tynnes, men ved hudrekonstruksjon gir det subcutane fettet ofte ønsket volum.

SCIP (Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator) og MSAP (Medial Sural Artery Perforator) er to relativt nye perforatorlapper som er blitt tatt i bruk i økende grad i hode- og halsregionen. 

SCIP lappen ble beskrevet av Koshima i 2000, men har kun nylig blitt brukt til munnhule-rekonstruksjon. Fordelene ved lappen er de samme som lyskelappen, men den er enda tynnere og blir løftet fra et område i lysken hvor det nesten ikke er hår. Donordefekten lukkes direkte og gir dermed et veldig godt kosmetisk resultat i lysken. Ulempene ved denne lappen er variabel anatomi, en disseksjon som kan være litt vanskelig og en relativt kort stilk på 6-7 cm. I en del tilfeller kan det være ønskelig med en lengre stilk og et annet alternativ som er i økende bruk er MSAP lappen.

Figur 4: Oppmerking for MSAP, perforantene er som regel i det skyggede området. 

 

MSAP lappen ble først beskrevet av Cavadas i 2001 og brukt på pasienter med underekstremitetstraume. Potensialet til denne lappen i rekonstruksjon av defekter i hode- og halsregionen ble raskt benyttet, og det er allerede publisert artikler som sammenligner denne lappen med radialislappen. Lappen hentes fra den mediale delen av leggen, basert på en eller flere perforanter fra arteria suralis medialis, som traverserer den mediale delen av gastrocnemius-muskelen (Fig.4). Stilken har opphav fra den mediale delen av arteria poplitea og er i gjennomsnitt 11-12 cm lang, men det har blitt observert en lengde på opp til 17 cm. Orientering av lappen planlegges utifra defektstørrelse og stilklengde, og perforanten kan da legges enten sentralt eller perifert i lappen. Fordelene ved denne lappen er at den blir høstet fra et relativt hårløst område, donordefekten kan som oftest lukkes direkte, disseksjon er relativt lett selv om stilken ligger intramuskulært, og man kan bruke blodtomhet for å gjøre disseksjonen lettere. Lappen kan være opp til 15 cm lang og opp til 6 cm bred. Diameteren på arterien varierer mellom 1-2,5 mm med gjennomsnitt på 2 mm, og på venene mellom 2-5 mm med gjennomsnitt på 3,5 mm (Fig.5-7). Denne lappen er nesten å betrakte som en liten ALT lapp på grunn av den intramuskulære disseksjonen og de små forgreningene, men har den fordel at det er en tynn fasciokutan lapp, mens ALT lappen evt må tynnes. 

Figur 5: MSAP merket opp på operasjon.

Figur 6: En tynn MSAP lapp med to perforanter.

 

Figur 7: MSAP lappen sydd inn i defekten

 

Fortsatt brukes de klassiske frie vaskulariserte lapper som scapula/parascapula lapp og muskellapper som rectus abdominis og latissimus dorsi, med de respektive perforatorlapp-varianter som deep inferior epigastric artery perforator lapp (DIEAP) og thoracodorsal artery perforator lapp (TDAP) i rekonstruksjon av for eksempel mellomansikt og overkjeve.

Til rekonstruksjon av sirkulære defekter i hypofarynx etter laryngectomi/farynxreseksjon, er rørformet fritt jejunumgraft et godt alternativ til stilket lapp eller fasciocutan lapp. 

Rekonstruksjon av bendefekter

Defekter i mandibel eller maxille må som regel rekonstrueres. I overkjeven kan ofte bløtvevsrekonstruksjon være tilstrekkelig, men gir da ikke mulighet for tannrehabilitering. I ganen er bløtvevslapp en god løsning, men obturatorprotese kan være ønskelig. I underkjeven er benet rekonstruksjon å foretrekke, men enkelte ganger kan skinnerekonstruksjon og fri vaskularisert lapp være en løsning. Frie lapper som kan egne seg til rekonstruksj
n av ben, er fibula, scapula og crista iliaca. En fri fibula er som regel førstevalget for rekonstruksjon av mandibeldefekter på grunn av lengden, og det er mulig å rekonstruere hele mandibelen hvis man utfører flere osteotomier av fibula. I tillegg er det mulig å få en god lenge på stilken ved fri fibulalapp, slik at risikoen ved et vene-interponat er redusert. I tillegg er det ofte mulig å hente ut en hudperforatorlapp som er nyttig å bruke for eksempel intraoralt i munngulvet. En scapulalapp har mange kimeriske opsjoner og kan egne seg til underkjeve og også overkjeve-rekonstruksjon på grunn av at ben, hud, muskel og fascie kan være komponenter på samme stilk. Ulempene med scapulalappen er at pasienten ofte må snus intraoperativt, stilken som regel er begrenset til 10-12 cm og hvis pasienten har høy BMI blir ofte hudlappen tykk.  

Crista iliaca-lappen er en benlapp som brukes mindre, særlig på grunn av donormorbiditeten. Ofte tas en betydelig del av hoftekammen, og pasienten plages med postoperative smerter. I sjeldne tilfeller kan pasienten utvikle brokk. Dette er en lapp særlig egnet til rekonstruksjon etter hemimandibulectomi hos yngre pasienter og større maxilledefekter der m. obliquus internus brukes som ganerekonstruksjon. Lappen gir rikelig med ben, fin ansiktskontur og bedre mulighet for tannrehabilitering med osseointegrerte tannimplantater enn fibula og scapulalapp. Stilken er relativt kort, og ved maxillerekonstruksjon må evt veneinterponat brukes. 

I alle år har uthentet ben i den frie lappen blitt modifisert på operasjonsbordet, med osteotomier og andre tilpasninger. Dette er utført på bakgrunn av klinisk erfaring og skjønn. De siste årene har planlegging av reseksjon og rekonstruksjon av disse defektene blitt gjort ved hjelp av avansert dataprogramvare som kan bruke CT-bilder av kjeve inklusive tumor, og CT-bilder av det vevet som vil bli brukt i rekonstruksjonen. Synthes ProPlan CMF er ett av flere slike systemer som kan brukes til rekonstruksjon av mandibel, maxille, craniofaciale defekter og ved ortognatisk kirurgi. Utifra planleggingen på 3D databilder kan kirurgiske maler bli fremstilt og bli brukt både under reseksjon og rekonstruksjon. Fordelen med dette er at iskemi-tiden kan forkortes betraktelig fordi rekonstruksjonen kan skje mens stilken fremdeles er intakt. (Fig.8-11) og i tillegg at operasjonstiden antagelig reduseres. Erfaringene med dette systemet for rekonstruksjon av mandibelen er positive. Man kan også tenke seg enklere primær innsetting av tannimplantater. 

Figur 8: Synthes ProPlan CMF blir brukt til mandibel reseksjon. 

 

Figur 9: Synthes ProPlan CMF brukt til å lage neo-mandibelen av fibula.

 

Figur 10: Neo-mandibelen ferdig laget med stilken intakt på benet.

 

Figur 11: Fibulalappen festet før anastamosen av karene.

 

Konklusjon

Kirurgisk behandling er, sammen med bestråling/kjemoterapi, fortsatt det viktigste element i behandling av hode- og halscancer. Mulighetene for god rekonstruksjon har fått et stort løft med utviklingen av de frie lappene vi bruker idag. Fortsatt er imidlertid tap av funksjon og utseende et stort problem for mange i denne pasientgruppen, og økt individualisering av behandling vil spille større rolle i tiden fremover, blant annet avhengig av prognostiske faktorer som HPV-status og forhåpentlig etter hvert andre gode markører. Nye framskritt innen avansert reseksjonskirurgi (f eks TORS) og rekonstruktiv kirurgi i form av stilkete perforatorlapper, nye frie vaskulariserte lapper samt avansert pre-operativ planlegging, vil kunne føre til ytterligere bedring som redusert donormorbiditet og bedre rehabilitering.

Takk til:

Mr. Omar Ahmed og Mr Maniram Ragbi (overleger i Plastikk og Rekonstruktiv kirurgi, Royal Victoria Infirmary, Newcastle, Storbritannia) som har latt oss bruke noe av deres pasientmateriale og bilder i denne artikkelen. 

Referanser: 

1. Jatin P. Shah, Ziv Gil. “Current concepts in management of oral cancer – Surgery” Oral Oncology 45 (2009) 394-401
2. http://oncolex.no/Hodehals/Diagnoser/Munnhule
3. K. Kian Ang, Jonathan Harris, Richard Wheeler et al. “Human Papillomavirus and Survival of Patients with Oropharyngeal Cancer” N Engl J Med 2010;363:24-35.
4. Fakhry C, Westra WH, Li S et al. “Improved Survival of Patients with Human Papillomavirus-Positive Head and Neck Squamous Cell Carcinoma in a Prospective Clinical Trial” J Natl Cancer Inst 2008; 100:261 – 269.
5. Marietta Tan, Jeffrey N. Myers, Nishant Agrawal. “Oral Cavity and Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma Genomics” Otolaryngol Clin North Am. 2013 Aug; 46(4): 545–566.
6. O’Malley BW Jr, Weinstein GS, Snyder W, Hockstein NG. “Transoral Robotic Surgery (TORS) for base of tongue neoplasms “ Laryngoscope. 2006 Aug;116(8):1465-72.
7. Kruse AL, Luebbers HT, Grätz KW, Obwegeser JA. “Factors influencing survival of free-flap in reconstruction for cancer of the head and neck: a literature review.” Microsurgery. 2010;30(3):242-8
8. Soutar DS, Scheker LR, Tanner NS, McGregor IA. “The radial forearm flap: a versatile method for intra-oral reconstruction”. Br J Plast Surg. 1983 Jan;36(1): 1-8
9. I. Koshima, Y. Nanba, T. Tsutsui, et al.”Superficial circumflex iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defects” Plast Reconstr Surg, 113 (1) (2004 Jan), pp. 233–240
10. Cavadas PC, Sanz-Giménez-Rico JR, Gutierrez-de la Cámara A et al. “The medial sural artery perforator free flap” Plast Reconstr Surg. 2001 Nov;108(6):1609-15; discussion 1616-7.
11. https://www.depuysynthes.com/hcp/cmf/products/qs/proplan-cmf