Rekonstruksjon av bilateral facialisparese med temporaliselongasjonsplastikk ad modum Labbe

Introduksjon

I denne artikkelen presenteres en pasientkasuistikk av en 59 år gammel mann med bilateral komplett facialisparese (ansiktslammelse), som ble rekonstruert med en bilateral temporalis-elongasjonsplastikk ad modum Labbe. Pasienten samtykker til at sykehistorien og bilder blir publisert i kasuistikken.

Ansiktsmimikken er et fint samspill mellom mange ulike muskler som virker i forskjellige retninger. Facialisparese er en meget stigmatiserende tilstand som medfører både funksjonelle og kosmetiske plager. Pasientene har problemer med å lukke øyet (lagofthalmus) grunnet manglende m. orbicularis oculi-funksjon, irritasjon av øyet og i verste fall uttørking av hornhinnen. Videre får de hengende munnvik med oral inkontinens, utydelig tale og manglende smil.

Det er mange årsaker til facialisparese og de fleste paresene er ensidige. Bilateral facialisparese er heldigvis meget sjelden og skyldes vanligvis Moebius syndrom (sjelden medfødt tilstand med blant annet lammelse i en eller flere hjernenerver).  

Kirurgisk rekonstruksjon av facialisparese har som hovedmål å forbedre øyets lukkefunksjon, gi et løft av munnvik samt dynamisk rekonstruksjon av munnviken for å gjenskape et smil. På grunn av ansiktsmusklenes kompleksitet er dynamisk reanimasjon en stor utfordring. 

Gullstandarden for reanimasjon av et smil har i mange år vært en crossfaciell nervetransplantasjon etterfulgt av en fri muskeltransplantasjon. Ved den første operasjonen høster man suralisnerven fra leggen som sys mot en facialisgren som innerverer smilemusklene på den friske siden. Det vokser så ut nye aksoner i suralisnerven som fører nerveimpulser over til den lamme siden av ansiktet. Etter ca 6-8 måneder når aksonene fram til enden av nervegraftet og muskeltransplantasjonen kan utføres. Oftest brukes m. gracilis, som flyttes sammen med kar- og nervestilk til den paretiske siden av ansiktet. Muskelen festes i munnviken og opp mot tinningen. Muskelnerven sys mot det crossfacielle nervegraftet og det utføres arterie- og veneanastomose. Det tar ytterligere 8-12 måneder før reinnervasjon av muskelen er fullført. Når pasienten smiler aktiveres muskelen fra facialisnerven på den friske siden, via den crossfacielle nerven. Denne teknikken forutsetter en fungerende facialisnerve på frisk side og er derfor ikke mulig hos en pasient med bilateral facialisparese. I tillegg er metoden best egnet hos unge pasienter. 

Daniel Labbe introduserte i 1998 en teknikk for reanimasjon av et smil ved bruk av m. temporalis (1). Temporalismuskelen er en tyggemuskel som innerveres av en motorisk gren fra nervus trigeminus. Funksjonen av denne muskelen er derfor intakt hos pasienter med facialisparese. Muskelen springer ut i fossa temporalis i skallebenet og fester seg på et utspring på underkjeven (processus coronoideus). Temporalis-elongasjonsplastikk ad modum Labbe utføres via en koronal incisjon der hele muskelutspringet fra skallebenet løses ut og festet til temporalissenen på underkjeven deles. Blodforsyning og nerveinnervasjon beholdes intakt. Det utføres en forlengelsesplastikk ved at muskelutspringet forskyves anteriort og kaudalt i fossa temporalis og muskelsenen forflyttes og festes ned mot munnviken. Når pasienten aktiverer temporalismuskelen ved å tygge, vil muskelen løfte munnviken på den affiserte siden og gjenskape et smil. I tillegg gir operasjonen et statisk løft av en hengende munnvik. Fordelen med denne operasjonen er at muskelen er innervert og fungerer umiddelbart. Man er derfor ikke avhengig av tiden en nerve-reinnervasjon tar. I tillegg utføres operasjonen i kun én seanse. Ulempen er at muskelen ikke er emosjonelt styrt via facialisnerven, men aktiveres når pasienten tygger. Etter hvert vil de fleste likevel klare å smile uten å tygge. Operasjonsmetoden har vært brukt ved Rikshospitalet siden 2010, og 22 pasienter med ensidig, komplett facialisparese er operert med godt resultat.

Bilde 1. Koronal inscisjon med subperiostal disseksjon ned til os zygomaticus og frilegging av m. temporalis.

 

Bilde 2. Musculus temporalis er løst ut i hele fossa temporalis.

 

Kasuistikk

Vi presenterer en 59 år gammel mann med komplett, bilateral facialisparese. Da han var åtte år gammel fikk han en 300 kg tung linoleumsrull i hodet som medførte skallebasisfraktur. Han fikk sekvele i form av bilateral facialisparese, amblyopi og kjevefraktur med påfølgende underbitt. Facialisparesen medførte paralyse av samtlige mimiske muskler og et ansikt uten noen form for bevegelse eller mimikk. Dette ga ham store funksjonelle og kosmetiske plager. Han kunne verken lukke øynene eller smile, underleppen og munnvikene hang ned og tennene i underkjeven var eksponerte. Manglende m. orbicularis oris-funksjon gjorde at han ikke kunne lukke munnen, noe som medførte oral inkontinens når han spiste og drakk. I tillegg hadde han betydelige problemer med artikulasjon og en utydelig tale som kunne være vanskelig å forstå. 

Bilde 3. Preoperativt bilde av pasienten med bilateral komplett facialisparese. Foto av Kari Samuelsen.

 

Bilde 4. Postoperativt resultat 12 måneder etter bilateral temporalis elongasjonsplastikk ad modum Labbe.
Foto av Kari Samuelsen.

 

Vår pasient hadde intakt nervus trigeminus og temporalismuskel på begge sider. Han egnet seg derfor godt for en temporaliselongasjonsplastikk ad modum Labbe, og ble operert i 2014 som beskrevet over. På grunn av uttalt heng av underleppen ville det sannsynligvis ikke være tilstrekkelig med et rent løft av munnvikene. Vi valgte derfor å legge et fasciegraft (fascia lata) i underleppen for å gi den et ekstra løft og bedre støtte. Temporalissenene ble festet mot munnvikene samt til fasciegraftet som var tunnelert gjennom underleppen. 

Han reiste hjem femte postoperative dag i god allmenntilstand. Umiddelbart etter operasjonen kunne pasienten lukke munnen. Han har gradvis fått bedre smilefunksjon på begge sider og kan nå spise og drikke uten at det renner ut av munnviken. Preoperativt slet pasienten med utydelig tale, og det var blitt et økende problem for han å gjøre seg forstått. Nå som pasienten kan lukke munnen og løfte munnvikene, er det lettere for han med artikulasjon, og han prater mye tydeligere. Han føler han har fått en betydelig bedring av sin livskvalitet etter operasjonen på tross av at han fortsatt har amblyopi og bilateral lagoftalmus. Han er så fornøyd med dagens situasjon at han ikke er interessert i ytterligere kirurgi for å bedre lukkefunksjonen til øynene. Han fukter/beskytter cornea ved å rulle øynene bakover (Bells fenomen), og er ikke avhengig av kunstig tårevæske eller øyesalve.

Litteratur

1. Labbe D, Huault M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 1289-97; discussion 98.