Forfatterne har i den senere tid rekonstruert flere defekter med propellerlapper (1, 2). Vi opplever denne teknikken som svært nyttig og oppdager stadig nye bruksområder. Teknikken er etterhvert velkjent i det plastikkirurgiske miljøet og kan i mange tilfeller erstatte tradisjonelle, mer omfattende muskellapper og frie lapper. Vi vil i det følgende gi en kort innføring i dette rekonstruksjonsalternativet, samt dele noen erfaringer.
En perforatorlapp er en lapp som består av hud, underhudsfett, med eller uten muskelfascie, som dissekeres på en perforantarterie og –vene. Lappen kan enten transplanteres til annet område som fri lapp (f.eks. en DIEP lapp eller en ALT lapp), eller den kan roteres, som en propell, til et nærliggende område basert på disse karene. Plastikkirurgen Ian Taylor fra Australia og hans medarbeidere gjenopprettet på 80-tallet forståelsen av hudens blodforsyning basert på kunnskap som hadde vært glemt i over 80 år (3). Ved bruk av kadaverstudier beskrev de i detalj hvordan perforanter forsyner bestemte hudområder, som de kalte angiosomer, og som kommunisererer med andre områder forsynt av andre perforantkar via såkalte «choke-vessels» (et forsøk på oversettelse ville være kvelerkar, dvs. kar som er lukket men under visse omstendigheter har potensiale til å utvide seg for å gi økt blodgjennomstrømning f.eks. ved ischemi).
I 1985 viste japanerne Koshima og Soeda hvordan man kunne flytte en fasciocutan lapp fra scapularegionen til leggen bare basert på et enkelt perforantsystem (4). I 1991 viste Hyakusoku og Yamamoto hvordan man kunne rotere hudlapper lokalt, uten bevart hudforbindelse, basert på perforanter fra dypet (5). De kalte teknikken propellerlapp fordi designet liknet på en flypropell. Perforator- og propellerteknikken har radikalt endret hudlappkirurgien fra å være et rigid geometrisk system av lengde-mot-bredde-ratio basert på tilfeldig subdermal blodsirkulasjon, til å bli en dynamisk teknikk basert på perforantkar og forutsigbar perfusjondynamikk helt uavhengig av en hudbro (6).
Lokale, perforatorbaserte lapper har etterhvert blitt et populært rekonstruksjonsalternativ på defekter som krever lappedekning, da de har mindre donorsted-morbiditet, er relativt enkle å designe og dissekere og ikke krever mikrokirurgisk anastomose. Lappen kan enten være basert på kjente kar fra en tradisjonell aksial lapp, eller være en «freestyle lapp» ved at man finner et tilfeldig perforantkar som man løfter lappen på. Designet krever at det foreligger en tilstrekkelig god perforant i nærheten av defekten som skal rekonstrueres. Ved å skjære ut en lapp basert på et perforantkar, deler man dermis og subdermal pleksus samt eventuelt fasciepleksus. Hudlappen vil da være avhengig av blodforsyningen fra dette karet alene. En perforatorlapp er avhengig av perforanten som forsyner den og som begrenser størrelsen av lappen i henhold til angiosomet som er involvert. Dette er oftere tilstrekkelig for lapper av moderat størrelse (2). Men dersom hudlappen inneholder et område fra et annet angiosom vil dette området være dårligere sirkulert. For å kompensere for ischemien åpner kvelerkarene seg opp og sirkulasjonen i hele lappen optimaliseres over tid, en prosess som skjer over 48-72 timer (7). Ved å rotere lappen på det isolerte perforantkaret, kan man dermed med en avlang lapp flytte en større mengde vev fra et område som kan lukkes direkte eller hudtransplanteres, til et område som trenger lappedekning, f.eks. eksponerte ben eller sener. Forfatterne har erfart at det krever relativt lite disseksjon og skeletonisering av karene for å rotere 90 grader, men dersom man ønsker å rotere lappen 180 grader, kreves som regel at man åpner fascien, frigjør karene i ca. 2 cm lengde for å unngå vridning av av karene og kompromittert sirkulasjon av lappen. En kortere disseksjon vil øke risiko for strangulering av perforanten. For å avhjelpe den ekstra belastningen som rotasjonen av karene gir på sirkulasjonen, vil man kunne kondisjonere lappen ved å primært skjære den ut og avvente direkte rotasjon, men i stedet gjøre en forsinket prosedyre (såkalt «delay procedure»). Man avventer da åpning av kvelerkarene og forbedret lappesirkulasjon før lappen roteres i posisjon. En slik forsinkelse kan også utføres som en redningsprosedyre dersom lappen blir stuvet etter at den primært er rotert og suturert på plass. Man legger da lappen tilbake til utgangspunktet for å avlaste vridningen på perforantkarene. I denne kondisjoneringsfasen, hvor kvelerkarene åpnes og sirkulasjonen stabilseres, normaliseres fargen, og studier viser at det bør avventes minst 3 dager før lappen sutureres inn påny (7).
Figur 1: Lappedesign for propeller lapp A>B+C. Lengden på lappen avgjøres av avstanden mellom perforatorkar, som er pivotpunkt (omdreiningsakse), og det mest distale punktet på nærliggende defekt.
Et godt råd til kolleger i andre kirurgiske fagfelt er å involvere plastikkirurger tidlig for å tenke på rekonstruksjonalternativer allerede ved de primære sårrevisjonene. Det kan være intakte perforantkar og blodkar i nærheten som kan benyttes til å forsyne en lokal perforatorlapp som i samme seanse kan løftes og evt. bli liggende («delay») for optimalisering av blodgjennomstømning før neste revisjon hvor lappen er klar til å dekke såret. Dette avhenger selvsagt av godt, vitalt og bevart vev i nærliggende hudområder.
Propellerlapper løftes ved enkle teknikker og ved hjelp av meget enkelt utstyr. En håndholdt Doppler vil raskt gi inntrykk av om det foreligger gode perforanter i området. Enkel disseksjon langs fascie fra kanten av en defekt vil også avdekke om kalibret på karene er godt nok til å løfte en lapp på. Enhver karstilk med visuell pulsasjon vil erfaringsmessig ha nok sirkulasjon for hudområder av betydelig størrelse, langt utover de størrelsesforhold man gjerne anbefaler for tilfeldige hudlapper. For å få et bedre inntrykk av kvaliteten på perforantkarene preoperativt kan man utføre en fargedoppler undersøkelse, noe som er enkelt å lære og som de fleste anestesiavdelinger med moderne ultralydapparat har tilgjengelig. Kurs med spesifikk fokus på praktisk perforantlokalisering med fargedoppler har blitt avholdt ved Plastikkirurgisk avdeling ved Sykehuset Telemark de siste to årene. Kursene har vært svært populære og vil sannsynlig også utvikles flere steder i tiden framover.
Vi vil i det følgende presentere et par utvalgte kasuistikker:
Eksempel 1:
Mann 70 år. Defekt i nakken etter sårruptur og infeksjon etter laminektomi (Haukeland).
6 uker langt komplikasjonforløp med revisjoner og VAC-behandling. Rekonstruksjon med 90° propeller medial dorsal intercostal artery perforator (MDICAP). Utskrevet 1 uke etter rekonstruksjon.
Perforatorkar er peroperativt lokalisert med Doppler og markert med tusj som svart prikk i bildet til venstre. Man ser hvorledes prikken gjenfinnes som en reell perforant peroperativt i bilde nr 3 fra venstre.
Eksempel 2:
Kvinne 58 år. Komplikasjonspasient med fistelproblematikk. Eksponert spinalkanal og vevsdefekt lumbalt etter ortopedisk revisjonskirurgi (Haukeland). Ifølge pasient 49 tidligere ryggopererasjoner. I forbindelse med revisjon og nevrokirurgisk duraplastikk, utført dorsal intercostal artery perforator (DICAP) propeller lapp fra flanken.
Pga mye arrvev ble ikke karene skeletonisert. Lapp ble pga stuvning og misfarge lagt tilbake 1. døgn som «delay procedure» i en uke, og suturert inn på ny hvor distale ende ble de-epitelialisert og lagt ned for å fylle ned i volumdefekt. Pasienten er nå endelig kvitt sin fistel og smertesituasjonen etter ortopedisk revisjon er dramatisk bedret.
Referanser:
- Gunnarsson GL, Jackson IT, Thomsen JB. Freestyle facial perforator flaps-a safe reconstructive option for moderate-sized facial defects. European journal of plastic surgery 2014; 37: 315-8.
- Gunnarsson GL, Jackson IT, Westvik TS et al. The freestyle pedicle perforator flap: a new favorite for the reconstruction of moderate-sized defects of the torso and extremities. European journal of plastic surgery 2015; 38: 31-6.
- Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. British journal of plastic surgery 1987; 40: 113-41.
- Koshima I, Soeda S. Repair of a wide defect of the lower leg with the combined scapular and parascapular flap. British journal of plastic surgery 1985; 38: 518-21.
- Hyakusoku H, Yamamoto T, Fumiiri M. The propeller flap method. British journal of plastic surgery 1991; 44: 53-4.
- Hallock GG. Direct and indirect perforator flaps: the history and the controversy. Plastic and reconstructive surgery 2003; 111: 855-65; quiz 66.
- Morris SF, Taylor GI. The time sequence of the delay phenomenon: when is a surgical delay effective? An experimental study. Plastic and reconstructive surgery 1995; 95: 526-33.
