PLASTIKKIRURGI ETTER STORT VEKTTAP VED BÆRUM SYKEHUS

Årlig utføres det cirka 3000 operasjoner med vektreduserende siktemål ved norske sykehus (1). Disse operasjonene kalles bariatrisk kirurgi. I tillegg opereres mange pasienter for sykelig overvekt i utlandet. En stor gruppe mennesker oppnår også en betydelig vektreduksjon ved hjelp av livsstilsendring alene. En høy andel pasienter med stort vekttap utvikler hudoverskudd med tilhørende medisinske problemer. Korreksjon av hudoverskudd etter stort vekttap går innen plastikkirurgien under benevnelsen postbariatrisk kirurgi.

Korreksjon av hudoverskudd etter bariatrisk kirurgi eller vekttap ved livsstilsendring utføres av plastikkirurger, og innebærer fra én til fem operasjoner per pasient avhengig av mengde lokalisert overskuddshud og tilhørende plager. Pasientens alder, hudkvalitet og omfang av vekttapet har innvirkning på hvor mye huden trekker seg sammen.

Hos mange trekker huden seg bare delvis spontant sammen, og pasienten etterlates med et betydelig hudoverskudd og følgelig potensielt behov for postbariatrisk korreksjon. Ved Bærum Sykehus gis disse pasientene et behandlingstilbud i henhold til medisinsk faglige vurderinger og nasjonale retningslinjer for plastikkirurgi. Innenfor angitte retningslinjer tilbys pasientene de «riktige» operasjonene for plagene de presenterer.

HVA SIER DE NASJONALE RETNINGSLINJENE OM PLASTIKKIRURGI VED TIDLIGERE SYKELIG OVERVEKT?
Retningslinjene er vist i fi gur 1. Vurderingen for operasjon av hudoverskudd skal gjøres tidligst to år etter bariatrisk kirurgi. Vekten skal også ha vært stabil i minst seks måneder. Mange pasienter føler de har dårlig tid og synes dette tidsperspektivet kan være vanskelig å forstå.

Det dreier seg om omfattende kirurgiske inngrep der man fjerner store volum med store sårflater.

Som hovedregel skal plastikkirurgen konsentrere seg om truncus og fjerne overskuddshud som medfører plager. Eksem, irritasjon, infeksjoner og gnagsår er objektive funn som kan verifiseres og kan gi rett til operasjon i offentlig regi. Smerter og ubehag som er hemmende for daglige gjøremål, fysisk aktivitet eller trening kan også gi rett til operasjon. Sistnevnte kan være vanskelig å vurdere objektivt og er ofte grunnlag for diskusjon. Pasienten må også ha realistiske forventinger til resultatet av forestående kirurgi og være psykisk stabil. Indikasjonen bør vurderes grundig dersom annen komorbiditet tilsier forhøyet komplikasjonsrisiko. Et ufravikelig krav er at pasientene skal være røykfrie ukene før og etter operasjon.

Korreksjoner i andre områder enn truncus kan vurderes der det foreligger synlige fysiske besvær eller tydelige avvik fra et normalt aldersrelatert utseende. Man har i tillegg noe tvetydighet til hvilke vektkrav som gjelder; både når det gjelder hvor tung pasienten skal ha vært, hvor mye de skal ha gått ned og vekten der de har stabilisert seg.

 

HVEM SKAL FÅ TILBUD OM KORREKSJON AV HUDOVERSKUDD?
Alle pasienter skal ivaretas på en ordentlig måte: Henvisningen skal vurderes grundig, ved oppmøte skal de møtes med respekt, og vi skal lytte til deres ønsker og behov.

Prioriteringen av hvilke pasienter som skal tilbys operasjon av hudoverskudd er komplisert. Pasientene skal ha en rettferdig vurdering uavhengig av hvor de bor, hvilket sykehus de blir henvist til og hvilken kirurg de møter. Arbeidet med å lage felles retningslinjer i plastikkirurgi startet allerede i 2006 i regi av Norsk plastikkirurgisk forening. Første versjon av Retningslinjer for plastikkirurgi i offentlig regi ble utarbeidet av en gruppe bestående av ledere ved plastikkirurgiske seksjoner og avdelinger med utdanningsansvar i 2011. Retningslinjene er senere med jevne mellomrom blitt gjennomgått og revidert av den samme gruppen, senest i 2017. Grunnlaget for retningslinjene er tildels vitenskapelig basert (2,3), men bygger også på en skjønnsmessig vurdering av hvor det er rimelig å legge grensen for indikasjon ved offentlig sykehus. Man ønsket med disse retningslinjene å samstemme indikasjonsstillingen på tvers av sykehusene.

Det kan være svært krevende å avslå operasjon for korreksjon av hudoverskudd i offentlig regi. De nasjonale retningslinjene er derfor til stor hjelp i vurderingen av indikasjon for operasjon ved offentlig sykehus, samtidig som det åpnes opp for individuell vurdering og skjønn. Det er lettere å avvise pasienter med bakgrunn i nasjonale retningslinjer, enn om slike retningslinjer ikke hadde vært der.

Hos oss på Bærum sykehus avvises henvisninger på pasienter som helt åpenbart ikke skal opereres. Avvisningsårsaker kan være manglende vektstabilitet, altfor høy BMI eller komorbiditet som gir uakseptabel høy risiko for komplikasjoner. Øvrige pasienter tilbys vurdering på poliklinikken av en av seksjonens overleger som foretar en grundig vurdering og fotodokumenterer pasientens problem. Den medisinske indikasjonen for inngrepet vurderes. Er overlegen i tvil om indikasjonen under konsultasjonen, forelegges sykehistorie og bilder for et samlet kollegium som avgjør om pasienten skal tilbys operasjon.

Regelmessig presenterer vi våre vurderinger i større fora, for eksempel på Kirurgisk høstmøte, for å diskutere og harmonisere vår indikasjonsstilling med øvrige avdelinger.

 

HVOR STÅR VI I DAG?
Vestre Viken Helseforetak manglet inntil 2013 et plastikkirurgisk tilbud i eget foretak. Dette, sammenholdt med økende ventelister innen elektiv generell plastikkirurgi og postbariatrisk kirurgi, bidro til etableringen av Plastikkirurgisk seksjon ved Bærum sykehus.

Fra 2013 har man gradvis økt kapasiteten innen postbariatrisk kirurgi ved Bærum sykehus. Initialt var det to overleger ved seksjonen; i 2020 er vi ti. Aktiviteten har økt og vi nærmer oss 400 årlige inngrep og 1000 årlige polikliniske konsultasjoner relatert til postbariatri (Figur 2).

Teknikkene som benyttes ved seksjonen er i stor grad standardisert, men tilpasses den enkelte pasient med dette som utgangspunkt. Vi tilstreber at den legen som gjør initial vurdering på poliklinikken, også er hovedoperatør når pasienten skal opereres. De fleste inngrepene utføres på hovedoperasjonsstuene med innleggelse til neste dag, mens andre inngrep som armplastikker gjøres dagkirurgisk. Pasientene får tilbud om kontroll hos sykepleier ved vår poliklinikk 10-14 dager postoperativt for sårinspeksjon og mulighet til å få svar på spørsmål og råd om videre forløp. Sykepleier tilknyttet vår seksjon på poliklinikken er tilgjengelig på telefon for pasientene på dagtid alle hverdager.

Pasientgruppen er krevende på mange måter: Det dreier seg om omfattende kirurgiske inngrep der man fjerner store volum, sårflatene er store og risikoen for komplikas joner er i aller høyeste grad til stede. I tillegg kan pasientene ha annen komorbiditet eller psykologiske utfordringer. De har dessuten ofte høye forventinger til resultatet som ikke alltid er mulig å innfri. Korrekt indikasjonsstilling står derfor svært sentralt.

 

HVA TILBYR VI PASIENTENE SOM SKAL OPERERES?
Et flertall av pasientene som har fått utført bariatrisk kirurgi rapporterer at de er plaget av overflødig hud (4). Vi foretar en initial totalvurdering av hele pasienten ved første polikliniske konsultasjon, identifiserer det området som skaper mest problemer for pasienten og begynner med behandlingen av det. Selv om pasientene ofte ønsker at det legges en totalplan for hele behandlingsforløpet, søker vi nå som hovedregel inn til ett inngrep av gangen. Ved postoperativ kontroll vurderer man om det er behov for ytterligere kirurgi. Pasienter som har påbegynt et behandlingsforløp hvor det åpenbart er behov for flere operasjoner, vil senere prioriteres slik at de kan ferdigbehandles innen rimelig tid.

Vi behandler følgende områder hos postbariatriske pasienter: Abdomen, hofte / sete, bryst / aksiller, lår og armer.

Ved Bærum sykehus har vi god erfaring i å dele intervensjonen opp i flere inngrep. Flere «mindre» operasjoner av kortere varighet med kort hospitalisering og lavere komplikasjonsrate prioriteres. Langvarige, kompliserte kombinerte prosedyrer med lang operasjonstid gir høyere komplikasjonsrate (5).

OPERASJONER PÅ NEDRE DEL AV TRUNCUS – ABDOMEN, HOFTE OG SETE:
De fleste pasientene angir hudoverskudd på abdomen som et problem. Utgangpunktet eller «råvaren» pasienten presenterer, begrenser ofte hvilket resultat som kan oppnås. Vi behandler først forsiden og deretter eventuelt baksiden i en separat operasjon. Sirkumferent bukplastikk hvor mage og hofte/sete korrigeres i samme seanse utfører vi ikke.

Operasjonsteknikker nedre del truncus:
a) Full bukplastikk: Fjerner nedre del av hudoverskuddet på abdomen som henger i en fold over pubes. Navlen skjæres ut på en stilk med bevart blodforsyning og huden i øvre del av abdomen trekkes nedover og over navlen. Navlen tas deretter ut gjennom en separat incisjon i huden som er trukket nedover. Arret går i disse tilfellene fra flanke til flanke lavt nede og kan skjules under trusekanten.
b) «Fleur-de-lis» – bukplastikk med vertikal komponent: I noen tilfelle er det så mye løs hud i midtlinjen og i epigastriet at en full bukplastikk ikke løser problemet. Da fjerner man også hud og fett i midtlinjen fra rundt processus xiphoideus og nedover. Navlen tas da ut i det vertikale snittet i sin opprinnelige plassering. Pasienten får her et arr fra flanke til flanke i «trusenivå» som ved full bukplastikk. I tillegg får man et vertikalt arr i midtlinjen, fra like under brystene og ned til det horisontale arret.
c) Rectusdiastase: Rectusmuskulaturen er en parret muskel som løper vertikalt fra symfysen til processus xiphoideus. De to muskelbukene er forbundet med en fascie. Ved graviditeter eller overvekt kan det økte intraabdominale trykket føre til at denne fascien overstrekkes. Ved endt graviditet eller etter vektreduksjon kan man i enkelte tilfelle se at fascien er overstrukket og at pasientens mage fortsetter å bule. Da kan pasienten ha fått en rectusdiastase. Ved samtidig bukplastikk kan man i slike tilfelle sy kantene av muskulaturen til hverandre.
d) Pubesplastikk: For å unngå at pasientene skal få et prominerende pubesområde etter bukplastikkene, adresseres dette området under våre bukoperasjoner. Pubes fettsuges avhengig av behov og området sys evt opp mot fremre bukvegg med passende stramning.
e) Hofte- seteplastikk: Hos pasienter med betydelig overskuddshud i flanker og seteparti som skaper hygieniske problemer, supplerer vi bukplastikkene med en separat hofte- seteplastikk i en egen operasjon. Med pasienten i mageleie fjerner vi hud i flankene og over crista iliaca. Vi er forsiktige med å fjerne for mye i midtlinjen for å unngå uheldig løft av rima internates.

 

OPERASJONER PÅ ØVRE DEL AV TRUNCUS – BRYST OG AKSILLER:
Begge kjønn opplever utfordringer med dette området etter stort vekttap. Mens kvinner ofte er opptatt av replassering av det resterende brystvolum til normalposisjon, vil menn helst bli så flate som mulig. Kvinner vil ofte kunne skjule arr i en BH, mens menn ofte vil oppleve store arr over brystkassen som stigmatiserende.

a) Brystløft hos kvinner: Et rent brystløft er vanligvis ikke noe pasienter tilbys i offentlig helsevesen. Den store mengde overskuddshud hos noen av disse pasientene med ledsagende hudproblemer, har gjort at vi i slike tilfeller er blitt tvunget til å revurdere vår noe strenge holdning. Istedenfor å sette vekt- / volumkrav til hvor mye som skal fjernes som ved brystreduksjon, fokuserer vi på muligheten vi har til å benytte pasientens eget restvolum til å bygge opp og rekonstruere brystet. Av og til føler pasienten at volumet er utilstrekkelig, men vi tilbyr ikke disse pasientene augmentasjon med proteser eller fettransplantasjon.
b) Brystreduksjon ved større restvolum hos kvinner: Her bruker vi konvensjonelle brystreduksjonsteknikker med omvendt T-teknikk. Det er nødvendig for å få fjernet hudoverskuddet, da rene vertikale brystreduksjoner ikke gir tilfredsstillende resultat hos denne pasientgruppen.
c) Operasjoner for gynekomasti hos menn: Hos menn individualiseres behandling alt etter hvor mye kjertelvev, fett og hud som er igjen etter vektreduksjonen. Vi ønsker å lage minst mulig arr, men i mer ekstreme tilfeller er eneste alternativ en amputasjon av brystet med replassering av brystvorten som et fritt transplantat (Figur 3)
d) Aksille- plastikk (kvinner og menn): Vi kombinerer ofte inngrep på brystene med en samtidig aksilleplastikk. Vi forlenger brystsnittet buet i lateral retning mot bakre aksillærlinje og eksiderer en større hudkile bakover mot ryggen. Ved suturering strammes huden opp i aksillen og bakover mot ryggen. Vi oppfatter aksillen og flanken som en separat anatomisk enhet adskilt fra brystet og er svært varsomme med å utføre supplerende plastikker som fører brystene lateralt. Vi ønsker en definisjon av brystet lateralt for å få en rund og tilfredsstillende avslutning.

FIGUR 3: 34 år gammel mann som etter livsstilsendring hadde redusert vekten fra over 220 kilo til 80 kilo.
a) Bilde av bryst før operasjoner ved intial vurdering.
b) Åtte måneder etter fjerning av bryst og fri transplantasjon av brystvorter. Samtidig aksilleplastikk.
Pasienten har gitt samtykke til at bildene publiseres.

 

OPERASJONER PÅ LÅR OG ARMER:
I sin Pittsburgh Weight Loss Deformity Scale inkluderte Bossert og Rubin (6) både armer og lår. Dette er områder hvor de objektive funn ofte er svært vanskelig å verifisere. De subjektive plagene er dog ofte betydelige. Mange sier de har problemer med fysisk trening og aktivitet. Det kan dessuten være vanskelig å avgjøre om det foreligger tydelige avvik fra et normalt aldersrelatert utseende. Selv om indikasjonen i noen tilfelle er svært klar (Figur 4), er dette en gruppe der man i stor grad vurderer bilder og sykehistorie sammen med kollegaer i plenum.

a) Armplastikk: Erfaringen har lært oss at vi bør tenke på armene som en separat funksjonell og estetisk enhet. Å kombinere armplastikk med en omfattende aksilleplastikk kan føre til uheldige strengdannelser som innskrenker bevegeligheten i skulderen. Vi fjerner derfor en ellipse fra behåret område i aksillen til albuenivå med fremre linje bak m. biceps og beregner nøye hvor mye som skal fjernes. Den ideelle pasienten har mye løs hud med lite restfett. Det er vanskeligere når pasienten har mye restfett. Alle behandlinger kombineres med fettsuging for å gjøre overgangene jevne.
b) Lårplastikk – vertikal: Pasienter har etter vektreduksjon ofte overskuddshud som strekker seg helt fra lysken til nedenfor kneet. I disse tilfelle må hud eksideres i hele lårets lengderetning. Snittene legges fra cirka to fi ngerbredder bak adductor-festet proksimalt og langs m. rectus femoris ned til medialt for kneet. Lengden på snittet og bredden på eksisjonen avhenger av hudoverskuddet. Som ved armplastikk kombinerer man inngrepet med en relativt omfattende fettsuging.
c) Lårplastikk – medial: Noen pasienter har lokaliserte hudoverskudd helt proksimalt på låret. Da er et alternativ å fjerne hud via snitt som ligger parallelt til lyskefuren. Her ligger begrensningen i at man må passe på ikke å stramme så mye at man får drag på ytre kjønnslepper. Inngrepet utføres sjelden hos oss.

FIGUR 4: 57 år gammel kvinne med vekt 176 kilo før gastric bypass tre år tidligere. Stabiliserte seg på 89 kilo.
a) Bilde av høyre overarm ved preoperativ vurdering.
b) Bilde tatt tre måneder postoperativt (dessverre litt overeksponert). Pasienten svært fornøyd.
Pasienten har gitt samtykke til at bildene publiseres.

 

GENERELLE BETRAKTNINGER
Gevinsten av operasjonen må vurderes opp mot risiko og arrene man påfører pasienten. Entusiasmen over en lårplastikk eller armplastikk snus fort til frustrasjon hvis arrene blir brede og røde etter en overfl adisk stingreaksjon eller infeksjon. Vi opplever ikke sjelden at pasientens krav endrer seg under behandlingen. Etter korreksjonen av et problemområde, ønsker pasienten gjerne korreksjon av områder de ikke hadde vurdert som problematisk tidligere. Typiske eksempler er pasienten som etter en vellykket brystreduksjon «ikke kan leve med» et hudoverskudd over og under bh-stroppen eller pasienten som etter å ha fått gjort bukplastikk, plutselig blir klar over at fl ankene buler.

 

VEIEN VIDERE
Kroppsformende kirurgi etter stort vekttap har gått fra å være ren eksisjonskirurgi til rekonstruksjonskirurgi, med fortsatt potensiale for utvikling av teknikker og pasientforløp (7,8).

Ved Bærum sykehus har vi satt den postbariatriske behandlingen i system. Indikasjoner for postbariatrisk kirurgi diskuteres hyppig i plenum. Seksjonen har et aktivt forhold til intern opplæring og standardisering av prosedyrene som tilbys slik at resultatet skal bli minst mulig operatøravhengig. Dette oppnår vi ved at preoperativ opptegning på pasientene gjøres i fellesskap mellom erfarne og mindre erfarne leger og at erfarne og mindre erfarne leger opererer sammen. Instrumenter og suturer ved de ulike inngrepene er også standardisert.

Vi formidler kunnskap til kollegaer både i egen seksjon og ellers i det plastikkirurgiske miljøet i Norge, men vi mener fortsatt at det er et behov for harmonisering av indikasjonsstilling.

Ventetidene til vurdering og operasjon innen postbariatrisk kirurgi er lang både hos oss og andre steder der dette utføres, og man er ikke i nærheten av målet om å skaff e tilstrekkelig kapasitet til å dekke behovet for denne pasientgruppen.

 

REFERANSER

1. Norsk Kvalitetsregister for fedmekirurgi (SOReg-N); 18. september 2019

2. Abdiu A, Elander A, Gerdin B, Hedenbro J, Ringberg A, Troëng, Wickman M. Nationella Medicinska Indikationer. Bröstreduktionsplastik – Bröstförminskande kirurgi vid stor byst. Rapport från expertgruppen för plastikkirurgi. Sveriges Kommuner och Landsting. Maj 2008

3. Abdiu A, Elander A, Gerdin B, Hedenbro J, Ringberg A, Troëng, Wickman M. Nationella Medicinska Indikationer. Bukplastik och liknande operationer. Rapport från expertgruppen för plastikkirurgi. Sveriges Kommuner och Landsting. Juni 2008

4. Kitzinger HB, Abayev S, Pittermann A, Karle B, Bohdjalian A, Langer FB, Prager G, Frey M. After massive weight loss: patients’ expectations of body contouring surgery. Obes Surg. 2012 Apr;22(4):544-8.

5. Poodt IGM, van Dijk MM, Klein S, Hoogbergen. Complications of Lower Body Lift Surgery in Postbariatric Patients Plast Reconstr Surg Glob Open 2016 Sep;4(9): e1030

6. Bossert RP, Rubin JP. Evaluation of the Weight Loss Patient Presenting for Plastic Surgery Consultation. Plast. Reconstr. Surg. 2012; 130: 1361-1368

7. Gunnarsson GL, Solli Nielsen M, Aas AT. Plastikkirurgi etter store vekttap. Hvor står vi i Norge og hvor skal vi videre? Kirurgen nr 1, 2012 s. 36 – 38

8. Gunnarsson GK, Frøyen JK, Sandbu R, Thomsen JB, Hjelmesæth. Plastikkirurgi etter fedmekirurgi. Tidsskr Nor Legeforening nr. 11, 2015; 135: 1044-9.