Plastikkirurgi etter store vekttap

Kroppsformende kirurgi, eller bariatrisk plastikkirurgi er en ny og hurtig voksende bransje innenfor plastikkirurgien. Fra og med år 2000 har stadig flere pasienter i USA og den vestlige verden gjennomgått operasjon for sykelig overvekt og oppnådd massive vekttap (MVT) med løs overflødig hud som følge. Behandlingen er krevende og best beskrevet av Dr. Grotting på plastikkirurgisk vårmøte i Kragerø forleden vår hvor han sier: “It‘s almost an entire plastic surgical residency in one patient”. Opprinnelig var det ikke snakk om kroppsformende kirurgi etter større vekttap. Overflødig magehud ble amputert med pannikulektomi eller mageplastikk etter omfang. Litteraturen er ennå beskjeden selv om erfaringene stadig vokser og vitenskapelige publikasjoner deretter. Første lærebok om emnet ble utgitt i 2005 av Aly¹ i USA etterfulgt av Rubin og Matarasso i 2006² og flere har fulgt siden. Nå er volumet av pasienter så stort at utviklingen skjer enda fortere enn før og behovet for behandling øker fra dag til dag. Metodene er opprinnelig basert på vanlige kroppsformende inngrep som mageplastikker og brystløft. Som kirurg trenger man ikke å behandle mange MVT pasienter for å forstå at metodene ikke er tilstrekkelige, og må utvikles betraktelig for å løse plagene som følger med hudoverskuddet og samtidig oppnå tilfredsstillende resultater. Nå kombinerer vi flere inngrep i ett for å løse de forskjellige problemene som vi står foran, og det er ikke enkelt. 

Det er ikke lenge siden de første pasientene ble behandlet i stor stil her i Norge. Dr. Jan Frøyen på privatklinikken Aleris er sannsynligvis den i landet som hittil har hatt mest erfaring med denne behandlingen. Han har sjenerøst presentert sine erfaringer på kirurgisk høstmøte til stor interesse for det plastikkirurgiske miljø og således bidratt til å etablere en god behandlingsstandard her til lands. Stadig flere blir operert med mageminskende operasjoner og bare gjennom siste år alene har det blitt gjennomført over 2000 slike inngrep her i Norge. En betydelig og stadig økende andel av disse ønsker korreksjon av hudoverskudd, og ventelister for kroppsformende kirurgi øker betraktelig. Så lenge det offentlige helsevesenet finansierer denne behandlingen, vil etterspørselen fortsette å øke kraftig slik at det gjelder å være forberedt på det som vil komme. Behandlinger er tid- og ressurskrevende, og risikoen for komplikasjoner er høy. Med økt erfaring blir komplikasjonene sjeldnere, men de er stadig hyppigere enn blant ikke-MVT pasienter. 

Ved Sykehuset Telemark har vi siden 2009 behandlet i underkant av 300 pasienter for løs hud etter store vekttap. Vi har gjennomgått opplæringskurven med flere revisjoner for utilstrekkelige resultater og til og med utviklet forskjellige metoder for behandling av områder som ikke omfattes av hittil beskrevne operasjoner. Stadig flere plastikkirurger her til lands har nå begynt å behandle pasienter med fine resultater og alle skjønner etterhvert denne forskjellen av egen erfaring. 

De fleste er enige om at behandling av underkroppen er viktigst, og som regel starter man med underkropp etterfulgt av overkropp og lår dersom dette er indisert.

  

Kroppsformende kirurgi må lages i 3D plan

Det er viktig å skjønne at tyngdekraften får hudoverskuddet til å se ut som at alt henger ned, derfor ville det være logisk å korrigere hengende hud med et løft oppover; brystløft, mageløft, ansiktsløft. Dette er bare halve sannheten da huden har vært utstrukket og om man bare løfter uten å stramme inn har man ikke korrigert problemene som plager pasientene. Derfor må det i de fleste tilfeller kombineres snittføringer i x og y vektor, ofte sammen med en form for debulking, dvs fettsuging (vektor z). Å utelate en av vektorene vil gi dårligere resultater og sannsynligvis kreve senere korreksjoner.

Nedre kroppsbehandling

Nedre kropp og mageområdet er i de fleste tilfeller mest plagsomt og derfor førstevalget for de fleste av pasientene. Første behandling er som regel en form for mageplastikk. For pasienter som har gått ned 70 kg eller mer er den i de fleste tilfeller ikke tilstrekkelig behandlingsmetode. Disse pasienter krever løft av hengende mons pubis og oppstramning av flanker, side- og baklår samt setet i de mest ekstreme tilfellene. Å utelate et av ovennevnte gir et dårlig funksjonelt og kosmetisk resultat med utilfredse pasienter og behov for senere korreksjoner. Derfor anbefales full sirkumferensiell belteplastikk i kombinasjon med nedre kroppsløft og korreksjon av lavtsittende mons pubis. Operatøren må forstå hvilke vektorer som påvirker huden og hvor mye strekk nyoperert hud tåler. Det finnes adheransesoner som alternerer med områder med løs hud. Disse sonene skaper hudfoldene og utstrekningen av dem må respekteres. Snittplassering skal helst ligge mellom aesthetic units eller der hvor naturlige adheransesoner finnes på kroppen. Like viktig er det å ta høyde for kjønnsforskjell: Menn og kvinner har forskjellige behov, og behandling av menn med standardmetoder gir kvinnelig contour dersom man ikke tar i betraktning forskjellig anatomi og forventninger. Kroppsformende kirurgi for svært overvektige pasienter, BMI over 30, gir i de fleste tilfeller dårligere resultater og krever mer arbeid. Disse pasienter kan tilbys eksision av hudoverskudd uten noen særlig konturering. Å forsøke seg med kroppsforming av disse pasientene gir oftere enn ikke et dårligere resultat enn forventet og kan ikke rettferdiggjøres i et allerede tungt belastet sykehussystem. 

 

 

Øvre kroppsbehandling

Behandling av øvre kropp er en artikkel i seg selv. Igjen er det viktig å vite at man ikke kan behandle ett område uten å tenke på nærliggende anatomiske enheter. F.eks skal bryst markeres lateralt svarende til fremre thoracallinje, deretter må aksillen betraktes med effekt på ryggfoldene lateralt. Hvis foldene er uttalte må de eksideres direkte, med arrplasering i retning av hudens tensjonslinjer eller hos kvinner i bh-linjen. Arr på ryggen er ellers vanskelig å skjule. Arr i aksillen kan medføre smerteplager og sensibilitetsforstyrrelser og pasientene må informeres omhyggelig om dette og være innneforstått med dette preoperativt. 

Brystene hos menn og kvinner har lik karakter etter massive vekttap men behandlingen er forståelig nok helt forskjellig. Hos menn varierer inngrepene fra enkel fettsuging til omfattende hudeksisjon med enten stilkede lapper eller fri transplantasjon av brystvorten. 

Hos kvinner er det største problemet volummangel i øvre aspekter av bryst sammen med løs hud som ofte henger langt ned til hoftekam med medialiserte brystvorter og lateral hudfold. 

Alle plastikkirurger har erfaring med brystreduksjonsplastikk og mastopexy, men disse pasientene trenger oftere enn ikke brystvolum som krever en variant av mastoplastikk eller brystforstørrelse med eget vev. Dvs. remodelling av brystvevet med forming av fett/kjertelpartiet under huden. Deler av brystet kan deepitelialiseres for å holde formen bedre sammen under huden. I uttalte tilfeller må man anvende silikonproteser, men vi har besluttet på avdelingen ikke å tilby brystforstørrende operasjoner med silikonproteser til disse pasientene.

Aksillen er en spesiell anatomisk enhet og må behandles deretter. Å behandle arm og bryst uten aksille hos disse pasientene er ufullstendig behandling. Undertegnede har behandlet aksillen med forskjellige metoder som er tidskrevende, men som hverken har diagnose eller operasjonskoder. Det er på høy tid at fagmiljøet adresserer dette slik at diagnose- og prosedyreregisteret kompletteres.

Armer og lår

Armer kan enten behandles samtidig med overkropp eller adskilt i dagkirurgisk enhet. Overarmsplastikker kan gjøres ved betydelig hudoverskudd for yngre pasienter, og dersom hud/fettoverskuddet krever at pasientene på bakgrunn av dette alene må kjøpe romsligere størrelser med klær. 

Lår gjøres på medisinsk indikasjon for hidrosadenitter, intertriginøse forandringer eller gnagsår på lår og knær. De som oppfyller indikasjon for lårplastikk i det offfentlige har oftere enn ikke hatt et massivt vekttap mer enn 15 BMI enheter og krever i regelen vertikal lårplastikk. 

Behandlingsgaranti

Vi står foran store spørsmål når det gjelder pasientbehandling. Hvem skal behandles, hvor og hvordan? Vi kommer aldri til å kunne tilby alle pasienter som har slanket seg helkroppsreformering innenfor det offentlige. Heller ikke skal vi tilby utilstrekkelige behandlinger i massevis som deretter krever revisjon og korreksjon på det offentliges regning.  

Alle vet at lange operasjoner øker faren for komplikasjoner, men det gjør også flere kortere operasjoner. Det gjelder å finne en god mellomvei. Erfaring viser at et synkronisert operasjonsteam, gjerne med 2 operatører som opererer speilvendt samtidig, halverer behandlingstiden og øker pasientsikkerheten og resultatene. Ferdighetssentre som fokuserer på slike behandlinger er uten tvil det beste for kortest mulig unødvendig administrasjon. Personalet på sengeavdelingen trenger faste rutiner og det samme gjelder for polikliniske kontroller samt mindre komplikasjoner som kan håndteres poliklinisk. 

Rutiner kommer ved gjentakelse, og for å oppnå ferdigheter kreves en viss mengde pasienter. For å avlaste ventelister eller hindre at de skapes, må det opprettes kompetansesentre. Disse må opprettes uavhengig av andre virksomheter som f.eks akuttjenester for å sikre at pasienter ikke blir strøket av operasjonslisten på bakgrunn av kapasitetsmangel. Personalet må jobbe synkronisert med pasientbehandlingen i fokus og erkjenne viktigheten av hver enkeltes innsats i behandlingen for pasientenes trivsel, velvære og funksjon i samfunnet. 

Her står vi foran et større helsepolitisk tiltak med mange store overveielser og beslutninger. Vi må ta hånd om problemene og stå sammen for å finne løsninger og gi disse videre til pasientenes beste. 

Det er viktig at de som utfører disse inngrepene behersker prinsippene uansett hvilken kirurgisk bakgrunn de har. Operasjonene er lange og fysisk krevende, men resultatene kan være tilsvarende dramatiske. Mange tror at denne raskt økende pasientgruppen kan bli en stor inntektskilde til virksomheter og behandlere. Sålenge helsevesenet betaler for behandling uten klar beskrivelse, er det mulighet for misbruk av den tilliten som vi derved er tildelt. Vi har et stort ansvar som vi må ta hånd om med omhu. Det er vår tro at den eneste som tjener på denne behandlingen er pasienten som har fått livet sitt tilbake,
g kirurgens deltakelse i den glede er uvurderlig.

Diskusjon

Alle pasienter som vi behandler for løs hud etter stor vekttap har desverre én og samme diagnose: E65 lokalisert fedme. Dette er ikke tilstrekkeligt når problemstillingene er så variable som intertriginøse forandringer og sårhet i hud, smerter i setet når man sitter, eller hygieniske utfordringer ved bl.a. toalettbesøk. Diagnosen lokalisert fedme begynner ikke engang å beskrive anatomiske deformiteter, hva de innebærer for forskjellige pasienter eller hvilke plager de har. Operasjonskoder og klassifikasjoner er likeledes fattige og trenger forbedring, og dette bør forholdsvist raskt prioriteres med initiativ sentralt fra Plastikkirurgisk forening.

Vi trenger blant annet et klassifiseringssystem av pasienter og forskjellige patomorfologier som er spesielle for denne pasientgruppen. Det er også ønskelig med et registreringssystem for hele landet for prospektive pasientkontroller samt et standardisert henvisningssystem og offentlige behandlingskriterier. Og som tidligere nevnt trenger vi operasjonskoder og ikke minst DRG takster som beskriver de forskjellige omfattende prosedyrene og deres omfang. 

Nyoverstått “round table” diskusjon i Oslo drøftet de forskellige problemstillingene blant deltakere fra Norge, Sverige og Danmark. Etablering av et felles nordisk selskap; Scandinavian Society of Bariatric Plastic Surgeons ble vedtatt med hensikt å ta hånd om de forskjellige problemstillingene som er presentert her. Vi ønsker å skape en sterk skandinavisk faggruppe med fellesinteresse i denne raskt økende pasientbehandlingen for å dele erfaringer og resultater samt fremheve spisskompetansen av denne pasientbehandlingen i henhold til høyeste faglige standarder. 

De som ønsker nærmere informasjon om Scandinavian Society of Bariatric Plastic Surgeons kan henvende seg med forespørsel via email: scanbps@gmail.com

Konklusjon

Kroppsformende kirurgi etter vekttap har gått fra ren eksisjonskirurgi til rekonturering. Huden er kroppens største organ og må betraktes på korrekt måte. Behandling av hudoverskudd er enklere desto mindre fett pasienten har idet kroppsformende kirurgi blir mindre vanskelig og resultatene mer forutsigbare og tilfredsstillende. Pasientene glemmer fort utgangspunktet, og resultatkorreksjoner er regelen snarere enn unntaket. Pasientinformasjon og opplæring av pasienter og kolleger er derfor ytterst viktig. Behandlingsmetodene utvikler seg fort og hvis vi kan lære fra hverandre i stedet for å oppfinne hjulet på nytt hver for oss, kan vi standardisere behandlingen. Utviklingen er allerede godt i gang, og vi trenger i fellesskap å fortsette den til vi har nok erfaring til å etablere kliniske retningslinjer