NY VÅR FOR BEHANDLING AV DYPE FROSTSKADER

BAKGRUNN
Epidemiologiske studier i Norden og USA har funnet relativt hyppig forekomst av frostskader under arbeid og fritidsaktiviteter, spesielt i arktiske strøk og i høyfjell (1). Ansikt eller ekstremiteter er hyppigst rammet. Skadeomfanget avhenger av eksponeringstid og eksterne faktorer, slik som temperatur, vind og luftfuktighet, men også pasientrelaterte faktorer, der bekledning, mental status, påvirkning av rusmidler, mobilitet og perifer blodsirkulasjon har størst innvirkning.

Frostskade oppstår gjennom to hovedmekanismer. Nedfrysing fører til dannelse av iskrystaller med påfølgende celleskade. Når vevet tines opp re-etableres blodsirkulasjonen, og det oppstår en progredierende inflammasjonsreaksjon samt ødem på grunn av lekkasje fra skadede blodkar. Endotelskader kan føre til trombosedannelse i distale kar, som kan resultere i kritisk iskemi og perifer nekrose (2). Gjentatte episoder med nedfrysing og opptining må forhindres, ettersom dette gir en forsterket inflammasjonsreaksjon og forverrede skader (1, 2). Historisk har frostskader, slik som brannskader, blitt klassifisert i fire grader basert hudskadens karakter, med blemmedannelse og nekrose ved dypere skader. Det er i praksis viktigst å skille mellom overfladiske skader, som heler spontant ved konservativ behandling, og dype skader, som oftest trenger kirurgisk revisjon (1). En nyttig klassifisering som baseres på utbredelsen av skadene, og derved i større grad kan si noe om risikoen for amputasjon og endelig morbiditet, er introdusert av Cauchy et al. (3) (Figur 1). Skadens utbredelse vurderes like etter opptining, og grad 2-4 bør henvises sykehus med spesialkompetanse.

Tradisjonelt har håndteringen av dype frostskader basert seg på alminnelige sårbehandlingsprinsipper med hyppige sårstell, smertelindring og antimikrobiell terapi etter behov. Skadens karakter og omfang har blitt definert ved å vente på en tydelig demarkasjon mellom vitalt og avitalt vev, hvorpå nødvendig kirurgisk revisjon kan foretas. Dette har ofte resultert i lange forløp og behov for hyppig kontakt med helsevesenet. Et økende antall rapporter viser nå at en mer aktiv tilnærming med trombolytisk, vasodilaterende og antiinflammatorisk medisinsk behandling kan medvirke til å begrense følgevirkningene av dype frostskader og i tillegg forkorte behandlingstiden. Sannsynligvis vil pasientgruppen profitere på sentralisert behandling av de mest alvorlige frostskadene.

KUNNSKAPSGRUNNLA
Artikkelen er basert på et utvalg av studier funnet ved søk i PubMED og EmBase ved bruk av søkeordene «cold injury» og «frostbite», samt egen erfaring fra behandling av frostskader ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) Tromsø. Avdeling for plastikk- og rekonstruktiv kirurgi på UNN Tromsø har i nesten 15 år samarbeidet tett med Forsvaret i anledning forebygging og behandling av frostskader.

BEHANDLING
En kortfattet behandlingsalgoritme er presentert i figur 2.

 

PREHOSPITAL BEHANDLING
Praktisk erfaring fra militær- og fritidsaktivitet i kulde utgjør grunnlaget for nåværende anbefalinger vedrørende prehospital tilnærming (4). Initial behandling fokuserer på å forhindre ytterligere nedkjøling ved å skifte til tørt tøy, fjerne smykker, unngå kald vind etc. Oppvarming skjer helst i sirkulerende vannbad (37°- 39°C) i 15-30 minutter, alternativt ved direkte hudkontakt (armhule / lyske / mage) (1, 2). Massasje eller annen mekanisk belastning kan forverre tilstanden og bør unngås. Skaden bandasjeres luftig og tørt. Oppvarming bør kun startes dersom en ny nedfrysing kan unngås, da gjentatte nedfrysings / opptiningsepisoder gir økt risiko for dype skader. NSAIDs, vanligvis ibuprofen, er anbefalt brukt for å motvirke den inflammatoriske responsen som følger av opptining. Ingen studier har hittil vist hvilket behandlingsregime (type NSAID, dose) som er mest effektiv, men en hyppig anbefalt oppstarts dose er 800 mg ibuprofen per oralt. Nytten av å komplettere med acetylsalisylsyre (ASA) er omdiskutert. Enkelte dyreforsøk har dog vist at ASA kan bidra til å redusere vevstapet ytterligere (5). I tråd med de fleste retningslinjer synes bruk av NSAID primært, eventuelt i kombinasjon med ASA, å være en rimelig strategi.

Forebyggende tiltak som å smøre huden med fet salve eller krem har vært vanlig i de nordiske landene. Eksperimentelle og humane studier har imidlertid ikke funnet noen effekt, eller sågar vist at slikt kan forårsake dypere skader når huden utsettes for sterk kulde (6).

Akutt behandling ved helseinstitusjon
Primært stabiliseres pasientens generelle helsetilstand, spesielt med hensyn til hypotermi og andre samtidige skader. Frostskadet vev varmes i vannbad, slik som tidligere beskrevet, med mindre dette er gjennomført prehospitalt. Flere publiserte retningslinjer for frostskadebehandling anbefaler tillegg av klorhexidin eller jod i vannet for å redusere risikoen for infeksjon, selv om entydig vitenskapelig grunnlag for dette ikke finnes (1). Aktive bevegelser av fingre / tær er gunstig (1). Smertelindring tilstrebes primært med paracetamol og NSAID, vanligvis ibuprofen, som etter behov doseres inntil 600 mg fire ganger daglig for å oppnå optimal analgetisk og inflammasjonsdempende effekt. Oftest blir dog opiater nødvendig i begynnelsen av behandlingen. Tetanusprofylakse anbefales om det foreligger uklar vaksinasjonsstatus. Nytten av antibiotika profylakse er ikke avklart. Forebyggende behandling er likevel blitt anbefalt ved dypere skader (1).

Sekundær behandling etter oppvarming
Anbefalingene rundt lokal sårbehandling varierer stort, spesielt med hensyn til håndtering av blemmer. I enkelte retningslinjer anbefales å fjerne blemmer med blodig innhold, mens klare blemmer kan punkteres og ellers beholdes intakte for å unngå uttørking av ellers vital sårbunn (2, 4). Andre anbefaler fjerning av alle blemmer for å forenkle vurderingen av sårdybden uansett (1, 7). Heggers et al. fant høye nivåer av inflammatoriske mediatorer i sårvæsken og anbefalte derfor fjerning av blemmer samt behandling med Aloe vera for å motvirke inflammasjonen lokalt (5). Lokal behandling med Aloe vera har i flere nyere eksperimentale og kliniske studier resultert i raskere sårheling, men flere studier er nødvendige for å underbygge klinisk nytteverdi (8). Aloe vera bør helst påføres sårene hver 6. time for å oppnå best effekt (2). For å redusere belastningen på pasient og personal har vi på UNN dog skiftet på sårene én til to ganger per døgn og dekket sårene med ikke heftende sårkontaktlag under tørre forband. Alternativt kan en bruke polyuretanskum eller hydrofiber innerst (7). Aktuell kroppsdel heves ved bruk av puter eller lignende for å redusere ødemet. Daglige bad i varmt vann i kombinasjon med klorhexidin kan lette tidlig mobilisering (1). NSAID, vanligvis ibuprofen, er anbefalt gitt over fire til seks uker som inflammasjons- hemmende behandling. En dosering 12 mg/kg fordelt på to doser (for eksempel 400 mg x 2) vil være nok til å begrense inflammasjonsreaksjonen. En mer effektiv antiinflammatorisk behandling krever en døgndosering på minst 1200 mg, for eksempel 400 mg x 3 (1, 2, 9). Helt entydig anbefaling som gjelder langtidsbehandling finnes ikke. Platehemmende terapi er ofte brukt for å motvirke ny trombosedannelse etter gjennomført trombolyse. Det finnes imidlertid ingen vedtatt konsensus for langtidsbehandling med platehemmer, og praksis varierer i litteraturen (4, 7). Da pasienter med frostskader sjelden har annen samtidig akutt kardiovaskulær lidelse, må ikke platehemmingen være like intensiv som etter trombolyse på annet grunnlag. En rimelig behandling kan derfor være ASA 75 mg daglig i opptil seks uker etter skaden.

Annen kompletterende behandling
Tromboser i perifere blodkar forsvinner ikke ved oppvarming alene. Mange protokoller anbefaler radiologisk evaluering ved klinisk mistanke på perifer iskemi, særlig dersom utbredelsen av frostskaden omfatter mer enn kun distale deler av fingre / tær (2). Ved helt distale skader (Cauchy grad 1) synes dette å være unødvendig. Iskemi kan mistenkes ved manglende kapillær respons, manglende Doppler signaler over perifere arterier, cyanose eller blemmer med blodig innhold (9). Nye retningslinjer for behandling av alvorlige dyp frostskade med bekreftet perifer iskemi inkluderer kompletterende terapi for å bedre distal sirkulasjon. Flere forskjellige modaliteter som hyperbar oksygenering, pentoxyfyllin og ledningsanestesi med lokalbedøvelse, er utprøvd og beskrevet i kasuistikker eller små pasientserier. På bakgrunn av utilstrekkelig klinisk erfaring og varierende resultat i aktuelle studier, er disse terapiene foreløpig ikke anbefalt for rutinemessig bruk i frostskadebehandling (4, 7). Trombolyse og prostacyklin-analogen iloprost har derimot betydelig bedre klinisk og vitenskapelig grunnlag og utgjør de mest lovende behandlingene per dags dato (Figur 3).

Bildediagnostikk
Vurdering av skadedybde og prognose ved alvorlige frostskader kan være vanskelig. Radiologisk diagnostikk i løpet av de første ukene har i flere kliniske studier vært brukt for å kartlegge skadeomfanget (10). Vanlige røntgenbilder kan sjelden bidra med informasjon om selve frostskaden, men kan brukes for å avdekke fremmedlegemer eller skjelettskader som pasienten selv ikke kjenner på grunn av svekket sensorikk.

Kartlegging av perfusjonen i ekstremiteter brukes hyppig ved alvorlige froskader for å avgjøre om det foreligger indikasjon for kompletterende medisinsk behandling, særlig ved mistanke om mere proksimal utbredelse og risiko for amputasjon (Cauchy grad 3-4). Digital subtraksjonsangiografi (DSA) via intra-arterielt kateter eller trippel- fase skjelettscintigrafi ved 99technetium er de vanligst metodene for kartlegging av perifer sirkulasjon (10) (Figur 4). Scintigrafi er «enklere» fordi man reduserer risikoen for arterieskader i forbindelse med kateteriseringen, men angiografi gir mer eksakt informasjon om anatomisk nivå for manglende sirkulasjon, spesielt i tidlig fase. I senere tid er MR angiografi hyppigere brukt, ettersom denne teknikken kan gi samme informasjon uten behov for arteriell kateterisering. MR angiografi kan vanligvis erstatte konvensjonell angiografi, spesielt i kombinasjon med systemisk venøs trombolyse (se under) da man uansett ikke trenger arteriell tilgang. Sammenlignet med scintigrafi kan MR angiografi gi et bedre bilde av skadeomfanget i bløtvev, ettersom scintigrafi ved technetium-99 i hovedsak kun formidler informasjon om perfusjonen i skjelettet (10).

Scintigrafi er ofte anbefalt brukt etter avsluttet trombolyse, innen to til fire dager etter skaden, og deretter igjen cirka ti dager etter oppstartet behandling. Resultatene av gjentatt scintigrafi kan bidra til å bestemme utbredelsen av permanent iskemi (10, 11). SPECT / CT, hvor scintigrafi kombineres med CT for å kunne gi mer detaljert anatomisk informasjon, er blitt brukt i noen få studier med tilsynelatende gode resultater. Metoden kan være særlig nyttig for planlegging av kirurgisk behandling, da man også kan vurdere blodforsyningen i knokler (10, 12).

 

 

 

 

Trombolyse
Trombolytisk behandling av dype frostskader ved bruk av fibrinolytiske medikamenter ble først rapportert ved Skolnick et al. i 1992 (13). Flere studier har tilkommet siden, og er oppsummert i nye oversiktsartikler av Hutchington et al. og Drinane et al. (14, 15). Trombolyse brukes fortrinnsvis ved dype skader med stor risiko for amputasjon (Cauchy grad 3-4) og innen 24 timer etter oppvarming. Regional behandling ved selektiv kateterisering av brachialis eller femoralis arteriene er hyppigst brukt, selv om intravenøs behandling tilsynelatende er like effektivt og sikkert (14). Foreløpig finnes ingen studier som direkte sammenligner disse to tilnærmingene. På grunn av økt risiko for ny trombosedannelse etter trombolyse må heparin (hel eller fraksjonert) gis parallelt med trombolyse. Størst nytte rapporteres dersom trombolyse kan startes så tidlig som mulig etter gjennomført angiografi eller annen diagnostisk undersøkelse (16). Behandlingstiden varierer i litteraturen, uten at det finnes sammenlignende studier som gir evidens for hvilken strategi som er best. Nygaard et al. har gitt trombolyse kun i seks timer, mens andre har fortsatt opptil 72 timer uten betydelige komplikasjoner (14). På UNN Tromsø har vi valgt å bruke trombolyse i maksimalt 24 timer. Radiologisk evaluering (ved angiografi eller scintigrafi) av nytten av trombolyse gjennomføres etter 24 timer og vurderes ut fra eventuell bedring i perifer sirkulasjon.

Rapporterte resultater etter trombolyse varierer i litteraturen. De fleste studier beskriver et redusert behov for amputasjoner i størrelsesorden 30 – 60 % sammenlignet med pasienter som ikke fikk trombolyse (14). I en oversiktsartikkel ved Hutchison et al. fant man dog at de hittil gjennomførte studiene ikke i tilstrekkelig grad gir grunnlag for rutinemessig trombolysebehandling for frostskader, på grunnlag av manglende vitenskapelig kvalitet (15). Man anbefaler derfor restriktiv bruk av trombolyse utenfor vitenskapelige studier, noe som er blitt debattert (17, 18). Kontraindikasjoner til trombolyse er nylig traume aller andre tilstander som kan gi økt blødningsrisiko.

Iloprost
Prostacyklin-analogen iloprost har vasodilaterende, fibrinolytisk og anti-inflammatorisk effekt, som motvirker trombocytaggregasjon. Preparatet er etablert i behandling av systemisk sklerose med Raynauds syndrom. Iloprost ble prøvd i frostskadebehandling første gang i 1994 av Groechenig et al. (19). Iloprost gis vanligvis sakte intravenøst over seks timer en gang daglig i 3-5 dager. Til forskjell fra trombolysebehandling kan iloprost brukes selv om behandlingen starter mer enn 24 timer etter oppvarmning, dog helst innen 48 timer etter opptining. Behandlingen er også trygg hos pasienter med økt blødningsrisiko. På bakgrunn av relativt få bivirkninger og liten risiko med behandlingen kan iloprost også gis ved mer begrensede skader (fra Cauchy grad 2) og eventuelt uten foreliggende radiologisk undersøkelse, dersom klinisk bilde indikerer dyp skade. Kontraindikasjoner til iloprostbehandling er færre enn for trombolyse, og behandlingen krever heller ikke like intensiv overvåking av pasienten.

Selv om hittil publiserte studier er relativt små, beskriver samtlige reduksjon i antallet amputasjoner. Cauchy et al. beskrev monoterapi med iloprost vurdert mot behandling med en kombinasjon av iloprost og trombolyse i en klinisk studie på 47 pasienter (20). Man fant redusert behov for amputasjoner i begge disse behandlingsgruppene, men kunne ikke påvise en additiv effekt av kombinasjonsbehandlingen. Kaller et al. beskriver i en kort oversikt at iloprost virker lovende, men at det mangler gode sammenlignende studier med trombolyse for sikkert å si hvilken terapi som er mest effektiv (21). Man planlegger nå en nordisk multisenterstudie som skal sammenligne effekten av trombolyse med iloprost.

Kirurgi
Fasciotomi kan være nødvendig dersom pasienten utvikler tegn på kompartmentsyndrom etter oppvarming (2). Tidlig kirurgisk intervensjon er ellers kun indisert ved bløtvevsinfeksjoner eller fuktige nekroser som ikke kan behandles med annen lokal terapi (1). Tradisjonelt har man ventet med nekrosektomi og annen kirurgisk revisjon i flere uker, slik at avitalt vev tydelig har kunnet identifiseres på bakgrunn av klinisk bilde. «Frozen in January, amputate in July» er sitert som en hyppig brukt tilnærming i internasjonal litteratur. Scintigrafi og annen radiologisk diagnostikk i løpet de første to ukene etter dype frostskader kan være til hjelp for tidlig å definere omfanget av eventuell permanent iskemi, slik at nødvendig kirurgisk behandling ikke forsinkes unødvendig (2, 12).

KONKLUSJON
Prehospital oppstart med inflammasjonsdempende medikamenter kan medvirke til å begrense omfanget av frostskader. Ved mistanke om alvorlige frostskader med utbredelse proksimalt for distalfalanger anbefales tidlig radiologisk diagnostikk for å evaluere perifer sirkulasjon, fortrinnsvis ved MR angiografi. Oppstart av trombolyse eller iloprostinfusjon, i løpet av de første døgnene etter en frostskade kan potensielt redusere behovet for amputasjoner og slik begrense senfølgene. Eventuell kirurgisk revisjon av iskemisk vev kan gjennomføres tidligere dersom radiologisk diagnostikk, heller enn kun klinisk bilde, brukes for å planlegge behandlingen.

Oppvarming bør kun startes dersom en ny nedfrysing kan unngås, da gjentatte nedfrysings/ opptiningsepisoder gir økt risiko for dype skader.

 

REFERANSER

1. Handford C, Thomas O, Imray CHE. Frostbite. Emerg Med Clin North Am. 2017;35(2):281-99.

2. McIntosh SE, Freer L, Grissom CK, Auerbach PS, Rodway GW, Cochran A, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 2019;30(4S):S19-S32.

3. Cauchy E, Davis CB, Pasquier M, Meyer EF, Hackett PH. A New Proposal for Management of Severe Frostbite in the Austere Environment. Wilderness Environ Med. 2016;27(1):92-9.

4. Heil K, Thomas R, Robertson G, Porter A, Milner R, Wood A. Freezing and non-freezing cold weather injuries: a systematic review. Br Med Bull. 2016;117(1):79-93.

5. Heggers JP, Robson MC, Manavalen K, Weingarten MD, Carethers JM, Boertman JA, et al. Experimental and clinical observations on frostbite. Ann Emerg Med. 1987;16(9):1056-62.

6. De Buck E. BET 1: Does the use of emollients prevent frostbite to the face? Emerg Med J. 2017;34(11):763-4.

7. Lindford A, Valtonen J, Hult M, Kavola H, Lappalainen K, Lassila R, et al. The evolution of the Helsinki frostbite management protocol. Burns. 2017;43(7):1455-63.

8. Hashemi SA, Madani SA, Abediankenari S. The Review on Properties of Aloe Vera in Healing of Cutaneous Wounds. Biomed Res Int. 2015;2015:714216.

9. Rainsford KD. Ibuprofen: from invention to an OTC therapeutic mainstay. Int J Clin Pract Suppl. 2013(178):9-20.

10. Millet JD, Brown RK, Levi B, Kraft CT, Jacobson JA, Gross MD, et al. Frostbite: Spectrum of Imaging Findings and Guidelines for Management. Radiographics. 2016;36(7):2154-69.

11. Ibrahim AE, Goverman J, Sarhane KA, Donofrio J, Walker TG, Fagan SP. The emerging role of tissue plasminogen activator in the management of severe frostbite. J Burn Care Res. 2015;36(2):e62-6.

12. Manganaro MS, Millet JD, Brown RK, Viglianti BL, Wale DJ, Wong KK. The utility of bone scintigraphy with SPECT/CT in the evaluation and management of frostbite injuries. Br J Radiol. 2019;92(1094):20180545.

13. Skolnick AA. Early data suggest clot-dissolving drug may help save frostbitten limbs from amputation. JAMA. 1992;267(15):2008-10.

14. Drinane J, Kotamarti VS, O’Connor C, Nair L, Divanyan A, Roth MZ, et al. Thrombolytic Salvage of Threatened Frostbitten Extremities and Digits: A Systematic Review. J Burn Care Res. 2019;40(5):541-9.

15. Hutchison RL, Miller HM, Michalke SK. The Use of tPA in the Treatment of Frostbite: A Systematic Review. Hand (N Y). 2019;14(1):13-8.

16. Nygaard RM, Lacey AM, Lemere A, Dole M, Gayken JR, Lambert Wagner AL, et al. Time Matters in Severe Frostbite: Assessment of Limb/Digit Salvage on the Individual Patient Level. J Burn Care Res. 2017;38(1):53-9.

17. Drinane J, Kotamarti VS, Ricci JA. Comments on “The Use of tPA in the Treatment of Frostbite: A Systematic Review”. Hand (N Y). 2019;14(4):575-7.

18. Hutchison RL, Miller HM, Michalke SK. Response to Comments on “The Use of tPA in the Treatment of Frostbite: A Systematic Review”. Hand (N Y). 2019;14(4):578.

19. Groechenig E. Treatment of frostbite with iloprost. Lancet. 1994;344(8930):1152-3.

20. Cauchy E, Cheguillaume B, Chetaille E. A controlled trial of a prostacyclin and rt-PA in the treatment of severe frostbite. N Engl J Med. 2011;364(2):189-90.

21. Kaller M. BET 2: Treatment of frostbite with iloprost. Emerg Med J. 2017;34(10):689-90