LUKKING AV FISTLER VED Å TENKE UTENFOR BOKSEN

LUKNING AV EN ENTEROKUTAN FISTEL MED MUSKELLAPP
En fistel kan defineres som en unormal forbindelse mellom to hulrom som er dekket av epitel, i motsetning til en sinus som er en unormal gang som ender blindt. En enterokutan fistel er en unormal forbindelse mellom intraabdominale gastrointestinal-tractus (GI-tractus) og hud. Enterokutane fistler er assosiert med høy morbiditet og mortalitet, samt betydelig redusert livskvalitet for pasientene. Feilernæring, elektrolyttforstyrrelser og septikemi er viktige bidragsytere til den høye mortaliteten. Prognosen er blitt betydelig bedre etter innføringen av total parenteral ernæring (TPN), som øker forekomsten av spontan fistellukning og forbedrer ernæringsstatus til pasienter som trenger gjentatte operasjoner.

Enterokutane fistler oppstår hyppigst som komplikasjon til intraabdominal kirurgi, men kan også skyldes malignitet, inflammatorisk tarmsykdom, sekvele etter stråleterapi eller distal tarmobstruksjon. Ervervet enterokutan fistel oppstår vanligvis postoperativt etter utilsiktet enterotomi eller ved anastomoselekkasje. Sitges-Serra et al. klassifiserte postoperative enterokutane fistler i tre hovedgrupper (1): • Gruppe 1: fistler fra øsofagus, ventrikkel og tynntarm. • Gruppe 2: fistler som drenerer via store defekter i bukveggen. • Gruppe 3: fistler fra appendix og colon. Disse gruppene hadde en mortalitetsrate på henholdsvis 8, 60 og 0%. Fistler i gruppe 2 har som regel en todelt problemstilling. På grunn av sårinfeksjon, sårruptur, intraabdominale infeksjoner og gjentatte operasjoner foreligger det ofte en stor bukveggsdefekt eller bukvegg uten muskulatur i kombinasjon med en fistel. Disse vil oftest kreve kirurgisk behandling og har høy dødelighet. Schein og Decker publiserte sine erfaringer i en tredjelinje behandlingsinstitusjon med 43 pasienter som hadde gruppe 2 postoperative bukveggsfistler (2). De oppga en total mortalitetsrate på 60% etter kirurgisk intervensjon. Volumet væske som fistelen produserer er vist å være en uavhengig prediktor for mortalitet; høyt volum defineres som 500 ml per døgn. Vårt tverrfaglige samarbeid for behandling av enterokutane fistler begynte med en pasient i gruppe 2, og resulterte i en artikkel der vi beskriver en teknikk vi har valgt å kalle The Sandwich Design (3,4).

THE SANDWICH DESIGN
En 73 år gammel mann ble innlagt med alvorlige buksmerter og blødning i øvre GI-tractus. Pasienten var tidligere operert flere ganger i ventrikkelen, og hadde blant annet gjennomgått vagotomi og gastrojejunostomi. Etter endoskopi ble det gjort laparotomi som viste kolecystitt med blødning fra arteria cystica og fistel til duodenum. Gastrojejunostomien ble åpnet for inspeksjon og deretter lukket. Postoperativt utviklet pasienten en fistel fra gastrojenunostomien til laparotomisåret. Etter flere operasjoner, inkludert en ventrikkelreseksjon, hadde pasienten etter syv måneder en høyvolum-fistel fra sin gastrojejunostomi som tømte seg gjennom en 11 x 4 cm stor bukveggsdefekt (figur 1a). Det var ingen tegn til distal tarmobstruksjon på radiologiske undersøkelser eller ved endoskopi. Fistelen var beliggende høyt mot costalbuen. Øvre bukvegg opp til costalbuen var et panser av fibrose på grunn av lekkasjer til hud og gjentatte inngrep. Pasienten var ikke tilgjengelig for en laparotomi og ble satt på total parenteral ernæring.

En fri lapp bestående av både latissimus dorsi og serratusmuskulatur ble høstet på en karstilk fra arteria og vena thoracodorsalis. Bare de tre nederste «fingrene» av serratus ble inkludert i lappen (figur 1b). Det ble gjort anastomose mellom karstilken og mammariakarene på høyre side. Fistelåpningen på 3 x 5 cm ble lukket med avbrutte suturer. Serratus muskellappen ble forsiktig festet med suturer over denne suturlinjen, karstilken ble så lagt oppover for å beskytte den fra eventuell lekkasje av aggressiv tarmvæske. Den muskulokutane latissimus dorsi lappen, med en hudøy på 10 x 5 cm, ble lagt over serratusmuskelen og tarmene for å rekonstruere bukveggen. De første tre postoperative dagene gikk uten komplikasjoner, men på den fjerde dagen begynte fistelen å lekke igjen. Det ble observert massiv lekkasje hver gang pasienten hostet.

Ved reoperasjon ble fistelen til gastrojejunostomien åpnet fullstendig (figur 1c). Serratus muskellappen ble lagt inn i fistelåpningen og festet med avbrutte suturer. En svamp for VAC (Vacuum Asssisted Closure, KCI Medical, San Antonio, Texas, USA) ble lagt over serratus og under den muskulokutane latissimus dorsi lappen (figur 1d, e). VAC-systemet ble innstilt på 100 mm Hg kontinuerlig vakuum for å immobilisere serratus til fistelveggen og motvirke økt intraabdominalt trykk. En liten del av latissimus dorsi lappen ble dekket med delhudstransplantat. Total parenteral ernæring og null per os ble kontinuert. Hver andre til tredje dag ble VAC-svampen byttet i generell anestesi.

Etter to uker ble svampen gradvis redusert i størrelse. Dette tillot at latissimus dorsi kunne gro fast til serratus og granulasjonsvevet som dekket tarmene. Endoskopi etter tre uker viste fullstendig dekning av muskelen som var sydd inn i fistelåpningen med mucosa fra ventrikkel/ jejunum. Det videre postoperative forløpet var komplikasjonsfritt (figur 1f). Oral ernæring ble innført etter fem uker og pasienten ble utskrevet etter åtte uker. Det var ikke tilbakefall ved kontroll etter fire år.

Tverrfaglig samarbeid rundt vår andre pasient med enterokutan fistel, som ikke kunne lukkes med standard prosedyrer, resulterte i en ny teknikk vi publiserte med navnet The Parachute Design (5).

 

THE PARACHUTE DESIGN MED BRUK AV STILKET RECTUS ABDOMINIS LAPP
En 67 år gammel mann hadde et komplisert postoperativt forløp etter lav fremre reseksjon for rektumcancer. Han fikk anastomoselekkasje og gjennomgikk seks reoperasjoner i løpet av ni måneder, inkludert reseksjon av tynntarm etter utilsiktede enterotomier. Han fikk til slutt en sigmoideostomi og en coecostomi (figur 2a). Ved undersøkelse fant man en høyvolum jejunal enterokutan fistel med synlig mucosa som drenerte gjennom arrvev i midtlinjen (figur 2b).

Bukveggen rundt fistelen var betydelig skadet og bestod bare av bindevev. Dette fibrotiske vevet var dannet ved sekundær sårtilheling i en sårruptur etter laparotomi i midtlinjen. Pasienten var infeksjonsfri og hadde tilfredsstillende ernæringsstatus på grunn av TPN. Distal tarmobstruksjon var utelukket som årsak til vedvarende fistel. Tidligere behandling med VAC hadde ikke ført fram.

KIRURGISK TEKNIKK
Høyre musculus rectus abdominis ble løsnet fra processus xiphoideus til 2 cm caudalt for umbilicus. Øvre muskelfeste ble løsnet, vena og arteria epigastrica superior ble ligert og muskelen beholdt sin karforsyning fra epigastrica inferior profunda. Muskellappen målte 20 x 7 cm. Huden rundt fistelen ble de-epitelialisert i 3 cm bredde. Videre ble rutinemessig alt arrvev og annet dårlig sirkulert vev i fistelåpningen eksidert. Dette gjorde fistelåpningen større, men var underordnet sirkulasjon i området. Muskellappen ble festet med suturer inn i fistelåpningen med fallskjerm-teknikk. Ni resorberbare Vicryl Plus 3-0 suturer (Johnson & Johnson, Piscatatway, NJ, USA) ble satt gjennom muskelen og fistelveggen inn i tarmlumen, gjennom fistelveggen og muskelen i U-form. Suturene ble knytt over rectus abdominis (figur 2c, d). Muskelen ble dekket med delhudstransplantat. VAC (100 mm Hg) ble brukt til å immobilisere delhudstransplantatet og muskellappen til fistelveggen og bukveggen. Pasienten fikk drikke fritt første postoperative dag og spise andre dag. VAC-svampen ble byttet hver femte dag de første to ukene. Pasienten ble utskrevet fem uker etter operasjonen (figur 2e). Etter to måneder ble coecostomien lukket. Det var ikke residiv ved kontroll etter tolv år.

 

THE PARACHUTE DESIGN MED FRI LATISSIMUS DORSI MYOKUTAN LAPP
En 46 år gammel mann utviklet enterokutan fistel etter behandling for stumpt abdominalt traume. I dette tilfelle var det ikke mulig å bruke rectus abdominis muskellapp. Vi brukte derfor en fri latissimus dorsi myokutan lapp til å lukke fistelen og rekonstruere bukveggen (figur 3a, b, c).

Høyrisikopasienter med postoperativ enterokutan fistel med liten sannsynlighet for spontan lukning, vil ha nytte av tett samarbeid mellom plastikkirurg, gastroenterologisk kirurg og radiolog. Endelig lukning av fistelen kan oppnås ved å bruke The Parachute Design eller The Sandwich Design, ettersom denne ekstraperitoneale tilgangen tillater tensjonsfri lukning av fistelen med en godt vaskularisert muskellapp, uten at tarmlumen kompromitteres. Tidlig mobilisering og oppstart av enteral ernæring er ytterligere fordeler med denne teknikken (6).

Vi har brukt denne ekstraperitoneale tilgangen på elleve pasienter. Før man bestemmer seg for å bruke en av disse metodene, er det viktig å utelukke distal tarmobstruksjon, siden dette kan hindre at man lykkes, noe vi har sett hos to av våre pasienter. Radiologiske undersøkelser er nyttig for nøyaktig kartlegging av fistelens forløp og utelukke distal tarmobstruksjon. Endoskopi kan også være nyttig for å utelukke obstruksjon. Vi bruker CT-angiografi for å kartlegge vaskulær anatomi og vurdere kvaliteten til musculus rectus abdominis, som kan være skadet etter tidligere kirurgi.

Siden teknikken er forbundet med liten komorbiditet, vil det være fordelaktig å bruke den tidlig i forløpet hos pasienter med enterokutane fistler som ikke er kandidater for standard prosedyrer. Ved enterocutane fistler er vanligvis målet å fjerne det fistelbærende segment av tarm via laparotomi. I tillegg må en sørge for at avløpet videre er åpent. Det kan bli et omfattende inngrep med tap av tarm og muligheter for postoperative komplikasjoner.

Pasienter med vanskelige fistler vil som regel ha behov for daglig tilsyn av hjemmesykepleie, inkludert enteral eller parenteral ernæring. Ved store lekkasjeproblemer vil dette også inkludere jevnlige innleggelser og tilkalling av hjemmesykepleie til alle døgnets tider. Kostnadene for hjemmepasienter med fistler kan derfor være betydelige. Samtidig vet en at pasienter med store lekkasjeproblemer fra stomier eller fistler ofte blir invalidisert med en svært dårlig livskvalitet. Hvis enterokutane fistler kan lukkes uten laparotomi bør dette vurderes selv om det krever et ganske omfattende samarbeid med forskjellige avdelinger.

 

LUKNING AV FISTEL MED AUTOLOG TRANSPLANTASJON AV FETT
Perineogenitale fistler er ikke uvanlige. I den vestlige verden skyldes de vanligvis postoperative komplikasjoner, men slike fistler kan også skyldes inflammatorisk tarmsykdom, infeksjon eller sekvele etter stråleterapi. I utviklingsland skyldes de vanligvis komplikasjoner etter fødsel. Behandlingen bestemmes ut fra årsak og anatomisk beliggenhet. Vi bruker MR-undersøkelse preoperativt for å kartlegge fistelens forløp og den lokale anatomien.

Fettransplantasjon er en etablert plastikkirurgisk metode for å tilføre bløtvev. Det er økende interesse for transplantasjon av fett innenfor regenerativ kirurgi, siden metoden også kan tilføre stamceller. Fistlene forekommer ofte i områder der det normalt er fett, men på grunn av vevsskade er fettet erstattet med arrvev. Vår hypotese var at autolog transplantasjon av fett kunne bli en ny metode for å behandle perineogenitale fistler (7,8,9). Virkningsmekanismen skulle være å erstatte «likt med likt» og samtidig introdusere stamceller til området. Ved transplantasjon av fett, blir arrvevet infiltrert med fettvev, samtidig som man løser opp kontrakturer som skyldes arrvev. En fistel er i realiteten en kontraktur på grunn av arrvev, derfor er det viktig å løse opp kontrakturene når man transplanterer fett.

Vi transplanterer fett rundt fistelen etter currettage av fistelgangen. Fettvevet som transplanteres gir eksternt trykk på fistelgangen, som dermed avstenges (figur 4 a-d). Etter currettage av fistelgangen får denne rå sårflater, dermed blir det en permanent avstengning av fistelgangen når den tilheler. Ved å kutte fistelgangen på tvers blir kontrakturen løst opp, samtidig som man får nytt fettvev mellom de to endene av fi stelgangen. Fettet gir mekanisk støtte på grunn av volumøkning og kan motvirke høyt trykk fra tarmsiden.

Det er fl ere grunner til at injeksjon av fettvev kan bedre tilheling av fi stler. I tillegg til adipocytter, inneholder aspiratet preadipocytter, mesenkymale stamceller, endotelceller, fi broblaster og hematopoietiske celler som har regenerative egenskaper. Dette promoterer neoangiogenese, sårtilheling og vevsvekst (10,11). I tillegg vil mesenkymale stamceller produsere en rekke substanser med betydelig anti-infl ammatoriske og immunmodulerende egenskaper i området. Overlevelse av transplantert fett er avhengig av antallet celler som fester seg til det vaskulære nettverket på mottakerstedet. Preadipocyttene i aspiratet har evne til å dele seg og proliferere, de kan diff erensiere spontant til adipocytter, og på denne måten bidra til dannelse av nytt fettvev. Vi har brukt MR for å evaluere postoperativ overlevelse av fettvev og for å evaluere om fi stelen er lukket.

Mekanismene bak eff ektene av fettransplantasjon er fortsatt delvis uavklart. Rehman et al. viste i en in vitro studie at sekresjonen av vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF) fra humane adipøse stromaceller som ble dyrket under hypoksiske forhold økte med en faktor på fem (7). Man vet i dag ikke hva som stimulerer til denne økningen. Vi tenker at på grunn av deres toleranse for iskemi, så er det spesielt preadipocyttene som overlever etter transplantasjon av fett til områdene med arrvev rundt fi stelen (11). Etter revaskularisering kan preadipocyttene proliferere og stimulere adipogenese.

Ved å bruke autolog transplantasjon av fett ved behandling av fi stler, blir selve fi stelgangen aldri eksidert, siden dette ville skape en stor kavitet. Transplantasjonen gjøres gjennom to eller tre små incisjoner i huden som hver har en diameter på omkring 2 mm. Fettnekrose på mottakerstedet er en kjent komplikasjon. For å redusere risikoen for nekrose, er det viktig å fordele fettet jevnt med mange stikkanaler i ulike nivåer, slik at revaskularisering blir mulig. Man må også unngå å injisere for mye fett, da økt trykk kan gi lokal fettvevsnekrose.

Fordelen ved å bruke autolog transplantasjon av fett for fistelbehandling er at metoden er minimalt invasiv, og at man fortsatt kan bruke andre mer etablerte teknikker dersom det ikke blir vellykket. Kosmetisk er dette også en optimal teknikk som tilfører mykt, friskt vev i det opererte området.

 

AUTOLOG FETTRANSPLANTASJON VED RECTOVAGINALE OG ANOVAGINALE FISTLER
Vår første pasient var en ung kvinne som utviklet en rectovaginal fistel etter en komplisert fødsel. Det var gjort flere forsøk på kirurgisk lukning uten å lykkes. Tre år etter at fistelen debuterte, ble plastikkirurgisk avdeling kontaktet. En adipofascial glutealfoldlapp ble brukt som interponert graft. Selv om fistelen ble betydelig mindre i diameter, hadde pasienten fortsatt betydelig fekal utflod fra vagina. Etter currettage av fistelgangen, ble et kateter lagt inn i fistelen som guide for autolog transplantasjon av fett (Figur 5). Etter at fettet var jevnt fordelt rundt fistelen, ble filstelgangen kuttet over med en skarp Coleman-kanyle for fettransplantasjon før kateteret ble fjernet. Den vaginale siden ble lukket med avbrutte suturer. Det postoperative forløpet var ukomplisert. Ved kontroll etter seks uker, nøyaktig fire år etter fødselen som forårsaket fistelen, hadde pasienten ingen luftpassasje eller lekkasje av feces fra rektum til vagina. Undersøkelse i generell anestesi viste at fistelen var tilhelet. MR viste at det var vitalt fettvev i septum rectovaginale.

Vi publiserte de vellykkede resultatene for våre seks første pasienter, og senere resultatene av en tosenter-studie med Aarhus Universitetssykehus i Danmark (7,8). Teknikken hadde en suksessrate på 80% i en pasientserie der også pasienter med Crohns sykdom var inkludert.

 

AUTOLOG FETTRANSPLANTASJON VED RECTOURETHROPERINEAL FISTEL
En 68 år gammel mann utviklet en rectourethroperineal fistel etter perineal prostatektomi der det utilsiktet ble skade på rektum som ble lukket primært med suturer. Konservativ behandling førte ikke til lukning av fistelen. Verken eksisjon av fistelgangen med lagvis lukking, eller ytterligere kirurgi med fullveggs glidelapp av rektumveggen ga tilheling. Pasienten ble henvist til plastikkirurgisk avdeling for å få et interponat av musculus gracilis. Med samme teknikk som beskrevet ovenfor, oppnådde man tilheling av fistelen etter to autologe transplantasjoner av fett med seks ukers mellomrom. Teknikken er beskrevet detaljert i egen artikkel (9).

AUTOLOG FETTRANSPLANTASJON VED ANALE FISTLER
En pilotstudie på autolog transplantasjon av fett med samme teknikk som beskrevet ovenfor viste lovende resultater. Vi har nå avsluttet en prospektiv tosenter-studie i samarbeid med Aarhus Universitetssykehus. Resultatene fra studien er under bearbeidelse for publisering.

“Fordelen ved å bruke autolog transplantasjon av fett i fistelbehandling er at metoden er minimalt invasiv, og at man fortsatt kan bruke andre mer etablerte teknikker dersom det ikke blir vellykket.”

 

REFERANSER

1. Sitges-Serra J, Jaurrieta E, Sitges-Creus A. Management of postoperative enterocutaneous fistulas: the roles of parenteral nutrition and surgery. Br J Surg. 1982;69:147–150.

2. Schein M, Decker GAG. Gastrointestinal fistulas associated with large abdominal defects: experience with 43 patients. Br J Surg. 1990;77:97–100.

3. de Weerd L, Kjaeve J, Aghajani E, Elvenes OP. The sandwich design: a new method to close a high-output enterocuteneous fistula and associated abdominal wall defect. Ann Plast Surg. 2007 May;58(5):580-3.

4. Gosciewska M, Kjæve J, de Weerd L. Behandling av enterokutane fistler med fri latissimus dorsi lapp. Høstmøtet i Norsk Kirurgisk Forening, Sesjon for frie foredrag Plastikkirurgi: 21-25 oktober 2019, Oslo, Norge.

5. de Weerd L, Kjæve J, Nergård S, The parachute design as a new method of closing a recalcitrant high-output enterocutaneous fistula; report of a case. Surg Today. 2012 Jul;42(7):681-5.

6. Gosciewska M, Kjæve J, de Weerd L. Bruk av stilket rectus abdominis og fri latissimus dorsi lapp i behandling av enterokutane fistler. Høstmøtet i Norsk Kirurgisk Forening, Sesjon for frie foredrag Gastrokirurgi; 21-25 oktober 2019, Oslo, Norge.

7. de Weerd L, Weum S, Norderval S. Novel treatment of recalcitrant rectovaginal fistulas; fat injection. Int Urogynecol J. 2015 Jan;26(1):139-44.

8. Norderval S, Lundby L, Hougaard H, Buntzen S, Weum S, de Weerd L Efficacy of autologous fat graft injection in the treatment of anovaginal fistulas. Tech Coloproctol. 2018 Jan;22(1):45-51.

9. de Weerd L, Norderval S, Weum S. Autologous fat grafting in the treatment of a rectourethroperineal fistula. Tech Coloproctol. 2013 Dec;17(6):677-8.

10.Rehman J, Traktuev D, Li J, Merfeld-Clauss S, Temm-Grove CJ, Bovenkerk JE, Pell CL, Johnstone BH, Considine RV, March KL (2004) Secretion of angiogenic and antiapoptotic factors by human adipose stromal cells. Circulation 109:1292–1298.

11. Von Heimburg D, Zachariah S, Low A, Pallua N (2001) Influence of different biodegradable carriers on the in vivo behaviour of human adipose precursor cells. Plast Reconstr Surg.