KIRURGISK BEHANDLING AV CMC 1 ARTROSE VED SYKEHUSET TELEMARK

Artrose er den medisinske betegnelsen på slitasjegikt eller forkalkningsgikt i ledd. Tommelfingerens rotledd eller grunnledd er spesielt utsatt for artrose, i fagspråket også kalt karpometakarpalledd eller CMC 1 artrose. Begrep som er vanlig i engelsk litteratur og som også brukes på norsk er osteoartritt, osteoartrose eller degenerativ artritt. Engelsk litteratur og daglig språk er samtidig noe mer utydelig. Her kan man ofte treffe en sammenblanding av utrykket «arthritis» med «osteoarthritis» og «degenerative arthritis», uten å alltid skille klart mellom slitasjegikt og reumatoid artritt eller en annen autoimmun betinget betennelsestilstand i ledd. Rhizarthrosis er et synonymbegrep for artrose i 1.CMC-ledd som brukes i fagspråket i sentraleuropa.

 

DIAGNOSE OG KLASSIFISERING

Den vanligste årsaken til CMC I artrose er yrkes- eller idrettsrelatert langvarig belasting av grunnleddet (primær artrose). Denne kan også oppstå som følge av infeksjon, reumatisk leddsykdom eller skade (sekundær artrose). I følge litteraturen var prevalensen 33% hos postmenopausale kvinner og 11% hos menn over 55 år, hvorav en tredjedel ikke hadde kliniske plager (1). Tilstanden er preget av smerte, stivhet, redusert gripestyrke og håndfunksjon, med nedsatt arbeidsevne og redusert livskvalitet. De vanligste kliniske funn er hevelse, inflammasjon med subluksasjon og feilstilling i langkommet stadium. Palpasjonsømhet svarende til leddspalten er vanlig. Kompresjonstest («grindingtest»), som innebærer stabilisering av hånden mens man trykker tommelen i proksimal retning og samtidig beveger, kan utløse smerter i leddet og noen ganger knirke-fenomen som er typisk for tilstanden. Pinsettgrepet er svekket og abduksjon i tommelen redusert. Radiologisk undersøkelse er nødvendig og ofte tilstrekkelig for å fastsette graden av artrose. Benpåleiringer og bencyster er et hyppig funn ved langkommet artrose. Inndeling i stadium er viktig for valg av behandlingen og er beskrevet i Tabell 1 (2).

KIRURGISK BEHANDLING:

Kirurgisk behandling har som hovedmål å fjerne smerten ved bevegelser i leddet og er indisert for pasienter med CMC I artrose stadium I-IV. Diskusjon omkring hva som er den beste metoden har pågått i 30 til 40 år, uten at man har kommet til en endelig konklusjon. Det finnes mange ulike metoder, men disse kan inndeles i to grupper: Artrodese av CMC, eller eksisjon av trapezium med eller uten supplerende artroplastikk.

De vanligste metodene er:

• Trapeziektomi (total eller partiell)
• Trapeziektomi med distraksjon
• Trapeziektomi med interposisjon av sene
• Trapeziektomi med rekonstruksjon av ligament og interposisjon av sene
• Artroplastikk – utskifting av CMC I ledd med partiell eller total leddprotese
• Artrodese (avstiving av leddet)

Trapeziektomi, med eller uten rekonstruksjon av ligament og interposisjon av sene, har blitt sammenlignet i flere oversiktsartikler og spesifikke studier uten at man kom til enighet om foretrukket metode. Studiene preges av manglende standardisering, og inntil man foretar større studier med standardiserte subjektive og objektive kriteria for vurdering av resultater, vil nok valg av metode være avhengig av egen erfaring (3-7).

TRAPEZIEKTOMI:

Operasjon utføres dagkirurgisk, i pleksusanestesi eller narkose, og med blodtomhet. Prosedyren tar ca. 45 minutter.

Huden åpnes med et modifisert «S» snitt med tverrliggende eller skrå komponent dorsoradialt over CMC-leddet for bedre oversikt over sensoriske radialis nervegrener. Disseksjon ned til senelaget utføres med tenolyse saks. Nerver og tommelens lange ekstensorsene trekkes til side. Deretter åpner man med kniv leddkapsel,løfter denne ved hjelp av beinavløser og passer på å bevare den i så stor grad som mulig. På denne måten får man tilgang til den dorsale siden av trapezium. Trapezium fjernes deretter gradvis og fullstendig ved hjelp av hullmeiseltang. Man sjekker godt for eventuell benrester og osteofytter og skyller med saltvann. Blodtomhet slippes og hemostase gjøres med bipolar diatermi. Leddkapsel sutureres tett med Vicryl 4/0. Huden lukkes med enkeltstående suturer, og man infiltrerer med 0,5 % Marcain for smertelindring. Bandasje med Jelonet, tørre kompresser, vatt og kraftig støttebandasje.

Ergoterapi etter trapeziektomi:
• Etter 2 uker: Seponere suturene. Tilpasser ny plastskinne som støtter håndleddet og går opp til IP leddet (som er fritt) og hindrer adduksjonskontraktur. Skinnen kan tas av daglig for vask av hånden og skal også da bevege forsiktig på håndleddet. IP leddet som er fritt skal beveges.
• Etter 6 uker: Ortosen fjernes. Begynner med bevegelsestrening av tommelen. Gradvis øke bruk og belastning av hånden til det er gått 12 uker p.o.

Behov for oppfølging etter seks uker er individuell

Artroplastikk med bruk av kunstig leddprotese eller kunstig interposisjonsmateriale har begrenset levetid på grunn av løsning eller nedbryting av protese og fragmentering av protesematerialet (8). I en artikkel fra 2014 basert på et stort norsk protesemateriale ble det ikke anbefalt bruk av spesifikke leddproteser (9).

Artrodese medfører nedsatt bevegelighet i tommelen, og er forbeholdt yngre og aktive pasienter med stadium II eller III som har behov for kraftig og stabilt grep. Før man velger denne metoden, er det meget viktig å være sikker på at pasienten ikke har forandringer i scapho-trapezium-trapezoid (STT)- leddet (Bilde 1). Artrodese er dessuten forbundet med relativ høy komplikasjonsrate i tidlig postoperativ periode (8-21%) (10).

ARTRODESE:

Operasjon utføres dagkirurgisk, i pleksusanestesi eller narkose, og med blodtomhet. Prosedyren tar omlag én time.

Huden åpnes med et modifisert «S» snitt med tverrliggende eller skrå komponent dorsoradialt over CMC-leddet for bedre oversikt over sensoriske radialis nervegrener. Disseksjon ned til senelaget utføres med tenolyse saks. Nerver og tommelens lange ekstensorsene trekkes til side. Deretter åpner man med kniv leddkapsel og drar denne til siden for å få tilgang til leddspalte. Dette er lettere å gjennomføre om assistent trekker tommelen i distal retning. Frigjøring av ledd utføres med skarp disseksjon med kniv. Man skjærer av leddflater fra trapezium og første metakarp med oscillerende sag og fjerner beinrester med hullmeiseltang. Skarpe beinprominenser avrundes med rasp og skyller beinrester med saltvann. Så plasseres to kryssede Kirschnerpinner, 1,1 eller 1,4 mm, fra spalte og gjennom første metakarp. På slutten plasseres fragmenter (trapezium og første metakarp) i en funksjonell stilling (ca. 10 graders fleksjon) og man reverserer pinner i proksimal retning og inn i trapezium. Ved instabilitet mellom fragmentene, kan man sette ytterligere en Kirschnerpinne gjennom første og andre metakarp. Stilling bekreftes med gjennomlysning. Blodtomhet slippes og hemostase gjøres med bipolar diatermi. Leddkapsel sutureres med Vicryl 4/0. Huden lukkes med enkeltstående suturer. Infiltrasjon med 0,5 % Marcain for smertelindring. Bandasje med Jelonet, tørre kompresser, vatt og elastisk bandasje. Immobilisering med Scotchcast, volar under tommel, håndledd og underarm.

Postoperativ røntgendokumentasjon. Postoperativt anbefales håndelevasjon, sårskift etter fire til fem dager og fjerning av sting etter to uker. Ergoterapi etter CMC 1 artrodese:

• Etter to uker: Seponere suturene. Tilpasse ny gipslaske hvis behov.
• Etter seks uker (+/-): Røntgen med time hos lege og ergo: Seponering av pinner. Ergo tilpasser plastskinne som stabiliserer artrodesen. Man begynner bevegelsesstrening av IP-leddet, forsiktig av MCP-leddet og håndleddet. Hvis dårlig tilheling på røntgen ventes det til uke åtte med seponering av pinner.
• Etter åtte uker: Avvikling av skinnen. Økende belastning ved trening. Gradvis øke bruk og belastning av hånden til det er gått 12 uker postoperativt.

Behov for oppfølging etter åtte uker er individuell.

METODER BRUKT I NORGE

Man har ulike erfaringer og metoder i bruk i Norge. Ved forespørsel til kolleger ved landets universitetssykehus, har vi fått følgende tilbakemeldinger: •Ved Universitetsykehuset Nord-Norge (UNN) i Tromsø anbefales som standard metode trapeziektomi med interposisjon av abductor pollicis longus (APL) ad modum Weilby (11). Artrodese er sjeldent i bruk. •Ved St Olavs Hospital har man tidligere brukt interposisjonsartroplastikk med abductor pollicis longus (12), men fra 2010 gikk man over til enkel trapeziektomi (13). I senere tid har man også brukt proteser på yngre pasienter med forbehold om god høyde på trapezium og uten alt for høye krav til vektbelastning. Artrodese er sjeldent i bruk. • Seksjon for håndkirurgi, Rikshospitalet, har gjennomført flere prospektive studier med leddproteser som fortsatt brukes på noe yngre pasientgruppe (rundt 60 år) (14,15). Det gjøres deretter nesten like mange (dog trolig litt færre) operasjoner med trapeziektomier med interposisjonsplastikk ad modum Burton-Pellegrini (16). De gjør lite av de rene eller enkle trapeziektomiene. Som tredje alternativ gjøres artrodeser, men det er ganske sjelden.

• Ved Stavanger Universitetssykehus er enkel trapeziektomi foretrukket metode og artrodeser er svært sjeldent i bruk.
• Ved Haukeland Universitetssykehus er enkel trapeziektomi foretrukket metode. Det gjøres noen få trapeziektomier med APL-plastikk samt enkelte artrodeser. Sistnevnte kanskje spesielt hos yngre pasienter som har høyt krav til vektbelastning i yrket. Det gjøres ingen proteser. Når studier ikke viser signifikant forskjell i resultat ved bruk av ulike metoder, velger man å benytte enkleste metode. Valg av metode baseres på at studier ikke viser tilstrekkelig forskjell i resultat på de ulike metodene, og man benytter derfor den enkleste av disse metodene.

 

METODER BRUKT VED SYKEHUSET TELEMARK HF

Kompleks trapeziektomi med interposisjon av sene og eventuell stabilisering (rekonstruksjon av ligament) er forbundet med flere komplikasjoner enn enkel trapeziektomi (7,10). Det gir samtidig ingen tydelige bevis for fordeler av én metode fremfor andre. Et viktig prinsipp i plastikkirurgi er å bruke den enkleste metoden som kan gi et godt resultat. Ved Sykehuset Telemark utføreres i økende grad enkle trapeziektomier.

 

RESULTATER VED SYKEHUSET TELEMARK HF:

Operasjoner utført grunnet CMC I-leddsartrose ved Sykehuset Telemark HF fra 2015 og til i dag 2020 utgjør omtrent halvparten av tilfeller behandlet i Telemark og er nå gjennomgått. Betanien Sykehus i Skien står for den andre halvparten og bruker enkel trapeziektomi som standard metode (Tabell 2).

Antall pasienter er 51, hvorav én av disse pasientene ble operert for 10 år siden i et annet helseforetak og ble henvist for reoperasjon ved Sykehuset Telemark HF. Vi har derfor valgt å ta utgangspunkt i 50 pasienter med totalt 52 primæroperasjoner (to pasienter har operert både venstre og høyre hånd), og til slutt vil vi ta for oss reoperasjoner, totalt seks, inkludert den ene operasjonen som primært ikke var operert her.

Av 52 (100%) operasjoner var 41 kvinner (79%) og 11 menn (21%).

Det ble gjort to reoperasjoner etter interposisjonsartroplastikk:

• Én kvinne fikk implantert Swanson silikonprotese med senere arrkorreksjon.
• Én kvinne ble operert med reimplantasjon av dislosert sene med betydelig bedring.

Det ble gjennomført to reoperasjoner etter artrodese, begge grunnet pseudoartrose:

• Én mann fikk gjennomført trapeziektomi.
• Én pasient ble operert med reartrodese med plate og skruer.
• Én kvinne, som opprinnelig var operert i et annet foretak, ble operert med trapeziektomi.

 

DISKUSJON OG KONKLUSJON:

På bakgrunn av gjennomgått litteratur og egne erfaringer, anbefaler vi enkel trapeziektomi inntil det foreligger evidens på at interposisjonsartroplastikk med eller uten rekonstruksjon av ligament gir bedre funksjonelle resultater. Enkel trapeziektomi er en mindre omfattende prosedyre med vesentlig kortere rekonvalesenstid, færrest bivirkninger og komplikasjoner. Artrodese bør i hovedsak benyttes på yngre pasienter med god bentetthet, etter posttraumatisk artrose, og når behovet for håndfunksjon i hverdagen er overveiende i retning styrke og kraftig håndgrep framfor bevegelighet.

Det er behov for å etablere objektive og subjektive kriterier for evaluering av resultater i multisenter -studier.

Leddprotese bør brukes bare institusjonelt, som en del av forskningsprotokoll, og ikke i individuell behandling med tanke på håndtering av langvarige resultater og komplikasjoner (utskifting av proteser, bentransplantasjon eller annet).

 

REFERANSER

1. Armstrong AL, Hunter JB, Davis TRC. The prevalence of reparative arthritis of the base of the thumb in post-menopausal women. J Hand Surg. 1994; 19B (3): 340–341.

2. Eaton RG, Glickel SZ. Trapeziometacarpal osteoarthritis: staging as a rational for treatment. Hand Clin. 1987; 3:455-71

3. Martou G, Veltri K, Thoma A. Surgical treatment of osteoarthritis of the carpometacarpal joint of the thumb: A systematic review. Plast Reconstr Surg. 2004; 114:421–432.

4. Davis TR, Brady O, Dias JJ. Excision of the trapezium for osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint: a study of the benefit of ligament reconstruction or tendon interposition. J Hand Surg Am. 2004; 29(6):1069-77.

5. Wajon A, Carr E, Edmunds I, Ada L. Surgery for thumb (trapeziometacarpal joint) osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4):CD004631.

6. Vermeulen GM, Slijper H, Feitz R, Hovius SER, Moojen TM, Selles RW. Surgical Management of Primary Thumb Carpometacarpal Osteoarthritis: A Systematic Review. Journal of Hand Surgery. 2011; 36(1): 157-169.

7. Li YK, White C, Ignacy TA, Thoma A. Comparison of Trapeziectomy and Trapeziectomy with Ligament Reconstruction and Tendon Interposition: A Systematic Literature Review. Plastic and Reconstructive Surgery. 2011; 128(1):199-207.

8. Cobb TK, Walden AL, Cao Y.Long-Term Outcome of Arthroscopic Resection Arthroplasty With or Without Interposition for Thumb Basal Joint Arthritis. Journal of Hand Surgery. 2015; 40(9)1844-1851

9. Krukhaug Y, Lie SA, Havelin LI, Furnes O, Hove LM, Hallan G. The results of 479 thumb carpometacarpal joint replacements reported in the Norwegian Arthroplasty Register. J Hand Surg Eur Vol. 2014; 39(8):819-25.

10. Vermeulen GM, Brink SM, Slijper H, Feitz R, Moojen TM, Hovius SE, Selles RW. Trapeziometacarpal arthrodesis or trapeziectomy with ligament reconstruction in primary trapeziometacarpal osteoarthritis: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2014; 96 (9):726-33.

11. Weilby A. Tendon interposition arthroplasty of the first carpo-metacarpal joint. J Hand Surg (Br). 1988; 13(4): 421-425.

12. Saehle T, Sande S, Finsen V. Abductor pollicis longus tendon interposition for arthrosis in the first carpometacarpal joint: 55 thumbs reviewed after 3 (1-5) years. Acta Orthop Scand. 2002; 73(6):674-7.

13. Elvebakk K, Johnsen IE, Wold CB, Finsen T, Russwurm H, Finsen V. Simple Trapeziectomy for Arthrosis of the Basal Joint of the Thumb: 49 Thumbs Reviewed After Two Years. Hand Surg. 2015; 20(3):435-9.

14. Thorkildsen R, Theodorsson J, Mellgren M, Rokkum M. Comparison of two uncemented 275 trapezio-metacarpal cups: a finite element study. Hand surgery. 2013; 18(2):221-228.

15. Thorkildsen RD, Røkkum M. Trapeziectomy with LRTI or joint replacement for CMC1 arthritis, a randomised controlled trial. J Plast Surg and Hand Surg. 2019; 53:6, 361-369

16. Burton RI, Pellegrini VD. Jr. Surgical management of basal joint arthritis of the thumb. Part II. Ligament reconstruction with tendon interposition arthroplasty. J Hand Surg (Am) 1986; 11:324–332.